Ťažká forma bronchopulmonálnej dysplázie - kazuistika
Závažná forma bronchopulmonálnej dysplázie - kazuistika
Prvýkrát zverejnené: 29. októbra 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/ObsGin.67.3.2019.2617
Abstrakt
Bronchopulmonálna dysplázia (BPD) je častým ochorením po syndróme respiračnej tiesne u predčasne narodených detí. Toto ochorenie je obzvlášť časté u predčasne narodených detí s malým gestačným vekom, do 28 týždňov. Patogenéza BPD je zložitá a jej hlavným mechanizmom je narušenie alveolizácie a vaskularizácie pľúc. Etiologické faktory podieľajúce sa na vzniku bronchopulmonálnej dysplázie sú: kyslíková terapia, mechanická ventilácia, novorodenecká asfyxia, neonatálna sepsa, nedostatočný výživový stav. Prenatálne faktory, ktoré hrajú úlohu v patogenéze ochorenia, sú chorioamnionitída, predčasné pretrhnutie membrán a vnútromaternicové obmedzenie rastu. Hlavným spúšťačom patogenézy ochorenia je zápal pôsobiaci na plodové pľúca počas vnútromaternicového obdobia. Tento príspevok predstavuje prípad pacienta, u ktorého sa vyvinula ťažká BPD, zatiaľ čo respiračná tieseň bola mierna a nevyžadoval liečbu povrchovo aktívnymi látkami ani podporu ventilátora. Matke došlo k predčasnému prasknutiu membrán viac ako 14 dní a chorioamnionitída potvrdená histopatologickým vyšetrením.
Zhrnutie
Bronchopulmonálna dysplázia (BPD) je stav, ktorý sa vyskytuje v dôsledku predčasnej respiračnej tiesne. Toto ochorenie postihuje hlavne predčasne narodené deti do 28 týždňov. Patogenéza ochorenia je zložitá, hlavným mechanizmom je prerušenie procesu alveolizácie a vaskularizácie na pľúcnej úrovni. Etiologické faktory podieľajúce sa na produkcii postnatálnej BPD sú: kyslíková terapia, mechanická ventilácia, novorodenecká asfyxia, neonatálna sepsa, nedostatočný výživový stav. Antenatálnymi faktormi v patogenéze ochorenia sú choriomniotitída, predčasné prasknutie membrán a vnútromaternicové obmedzenie rastu. Hlavným spúšťačom v patogenéze ochorenia je zápal, ktorý bude pôsobiť na plodové pľúca od vnútromaternicového obdobia. V tomto príspevku uvádzame prípad pacienta, u ktorého sa vyvinula ťažká forma DBP v podmienkach, keď bola respiračná tieseň strednej formy a nevyžadovala povrchovo aktívnu liečbu alebo ventilačnú podporu. Matka mala predčasne prasknuté membrány viac ako 14 dní a chorioamniotitída sa potvrdila histopatologickým vyšetrením placenty.
Bronchopulmonálna dysplázia (BPD) spolu s retinopatiou nedonosených detí a periventrikulárnou leukomaláciou sú najčastejšími chronickými komplikáciami pozorovanými u predčasne narodených novorodencov. Etiológia bronchopulmonálnej dysplázie je zložitá, multifaktoriálna a je založená na malom gestačnom veku, ako aj na nezrelosti orgánov spojenej s celým radom ďalších faktorov, ktoré k tomu prispievajú, napríklad: mechanická ventilácia, použitie kyslíka, nedostatočný výživový stav, asfyxia u novorodencov, sepsa novorodenca. Niektoré faktory sú predpôrodné: chorioamnionitída, predčasné pretrhnutie membrán, obmedzenie vnútromaternicového rastu (1-3) .
BPD je chronické ochorenie pľúc charakteristické pre predčasne narodené deti s anamnézou syndrómu respiračnej tiesne, ktoré sa liečilo dlhotrvajúcou mechanickou ventiláciou a kyslíkom. Toto ochorenie je definované ako potreba kyslíka v 36. týždni korigovaného gestačného veku (CGA). Výskyt foriem ochorenia opísaných spoločnosťou Northway v roku 1967 sa v posledných rokoch znížil v dôsledku použitia predpôrodných kortikosteroidov, liečby povrchovo aktívnymi látkami a použitia neinvazívnej podpory dýchania od narodenia namiesto invazívnej mechanickej ventilácie (1, 2,9). Nová forma ochorenia je charakterizovaná léziami v kanalikulárnej a vakcinačnej fáze s narušením normálnej alveolizácie a vaskularizácie u mimoriadne predčasne narodených detí (4). Toto ochorenie sa pozoruje u predčasne narodených detí, ktoré vyžadujú kyslíkovú terapiu a miernu podporu dýchania, ako aj u pacientov, ktorí boli vystavení dlhodobej kyslíkovej liečbe pri FiO2 22 - 30% (13,16). Výskyt ochorenia zostáva vysoký - tj. 40% u predčasne narodených detí (1,2) .
Prítomnosť BPD u predčasne narodeného pacienta povedie k zvýšenej hospitalizácii predčasne narodeného dieťaťa, k zvýšeniu perinatálnej úmrtnosti, zhoršeniu neurového vývoja a predĺženej, niekedy celoživotnej pretrvávajúcej pľúcnej dysfunkcii. Existuje tiež vysoké riziko úmrtia počas prvého roka života.
Dlhodobá hospitalizácia, problémy s výživou, pomalý a ťažký rast dieťaťa s BPD vedú k rodinnej sociálnej kríze a väčšiemu využívaniu pohotovostných služieb (5) .
Prezentujeme prípad predčasne narodeného muža s gestačným vekom 28 týždňov, s hmotnosťou: 1 100 g, s pôrodom v nemocnici, matkou GIPI, bez relevantnej rodinnej anamnézy. V osobnej patologickej anamnéze neboli zaznamenané žiadne relevantné aspekty. Pokiaľ ide o vývoj tehotenstva, je potrebné poznamenať predčasné pretrhnutie plodových membrán počas 14 dní pred pôrodom a prítomnosť materského zápalového syndrómu s CRP 5,14 mg/dl a leukocytov v normálnom rozmedzí. Pacientka nasledovala antibiotickú liečbu klindamycínom a kompletnú liečbu kortikosteroidmi.
Novorodenec sa narodil v 28. týždni tehotenstva cisárskym rezom v zobrazení záverom, s Apgarovým skóre 4/6. Po narodení bol vetraný T-kusom po dobu 4 minút, FiO2 = 21%, so spontánnym dýchaním po dvoch minútach ventilácie.
Po prijatí na NICU mal priemerný celkový stav, syndróm respiračnej tiesne (RDS) - Silvermanovo skóre 8, stabilnú hemodynamiku. Bola zahájená celková parenterálna výživa, nCPAP podpora dýchania s FiO2 23% a PEEP = 5 cmH2O, terapia kofeínom.
Laboratórne testy nepreukázali žiadny zápalový syndróm a pacient bol v normálnom rozmedzí metabolicky. Okamžitý vývoj bol spočiatku priaznivý po odstránení podpory dýchania vo štvrtom dni života. Na ôsmy deň života sa znovu objavil syndróm respiračnej tiesne, ktorý viedol k opätovnému spusteniu podpory dýchania.
Vývoj dýchania bol kolísavý s prerušovaným odstraňovaním podpory dýchania, ale počas novorodeneckého obdobia potreboval kyslík. Vo veku 36 týždňov, ktorý potreboval kyslíkovú terapiu a podporu dýchania, mu diagnostikovali bronchopulmonálnu dyspláziu.
Röntgen hrudníka preukázal bronchopulmonálnu dyspláziu vo veku 8 týždňov (36 týždňov CGA).
Echokardiogram urobený vo veku 2 mesiacov (36 týždňov CGA) ukázal pretrvávanie malého perzistentného arteriálneho potrubia s bočným posunom zľava doprava so známkami miernej pľúcnej hypertenzie. Na základe klinického kontextu a paraklinických údajov bol prípad považovaný za závažnú BPD.
Na zabezpečenie optimálneho rastu bola zahájená komplexná liečba parenterálnymi a inhalačnými kortikosteroidmi, diuretikami, liečbou pľúcnej hypertenzie (sildenafil) a večnou výživou (materské mlieko a posilňovač mlieka).
Výsledok dýchania nebol priaznivý. Pacient naďalej potreboval kyslík, FiO2 23 - 25% a podporu dýchania NIPPV. Mával opakované epizódy agitácie s desaturáciou, dýchavičnosťou a tachypnoe. Začala sa inhalačná liečba sympatomimetikom beta-2 adrenergným.
Nervový vývoj sa hodnotil vo veku 50 týždňov po počatí, pričom sa preukázal zmiešaný obraz pyramídy-extrapyramídového zúženia korelovaný s perinatálnou asfyxiou a nedonosením.
Ak vezmeme do úvahy túto koncovú hodnotu a nedostatočne reagujúcu na liečbu respiračnej symptomatológie, boli zohľadnené ďalšie potenciálne príčiny syndrómu respiračnej tiesne. Uskutočnilo sa genetické vyšetrenie akejkoľvek cystickej fibrózy - analýza mutácie CFTR c.1521_1523 delCTT - A F508 pomocou testu Taqman Real-Time PCR, ktorý preukázal normálny CFTR homozygotný genotyp.
Patologické vyšetrenie placenty odhalilo oblasti abscesu na placente (obrázok 4) a zápal pupočnej šnúry (obrázok 5).
Diskusia a závery
Bronchopulmonálna dysplázia je porucha dýchania pozorovaná u predčasne narodených detí s malým gestačným vekom. Z perinatálnych faktorov hrá dôležitú úlohu v patogenéze ochorenia chorioamnionitída, vnútromaternicové obmedzenie rastu a predčasné pretrhnutie membrány. Okrem prenatálnych faktorov majú veľký význam aj perinatálne faktory: malý gestačný vek, asfyxia pri narodení, kyslíková terapia, mechanická ventilácia a neonatálna sepsa (2,3,16) .
Prenatálny a postnatálny zápal je dôležitým spúšťačom v patogenéze BPD. Patogenéza je zložitá, lézie sa tvoria pred diagnostikovaním ochorenia (11,12) .
Faktory, ktoré zohrávajú úlohu pri znižovaní výskytu ochorenia, sú: prenatálne kortikosteroidy, liečba surfaktantmi, použitie neinvazívnej podpory dýchania, adekvátna výživa s dostatkom kalórií na podporu rastu, postnatálne kortikosteroidy (13 - 15) .
Osobitnosť prípadov, ktoré sú predmetom správy, spočíva vo vývoji závažnej formy BPD u predčasne narodeného novorodenca, ktorý dostal kompletnú prenatálnu liečbu kortikosteroidmi a ktorý nepotreboval postnatálnu invazívnu respiračnú podporu s malou potrebou kyslíka do 25 rokov % v prvých dňoch života. Syndróm respiračnej tiesne sa však znovu objavuje v dynamike, trasách a vyžaduje kyslíkovú terapiu pri premennej FiO2 medzi 25% a 35%.
Vrcholom v tomto prípade je materský zápalový syndróm podporovaný vysokým obsahom C-reaktívneho proteínu a predčasným prasknutím membrány počas 14 dní pred pôrodom. S najväčšou pravdepodobnosťou ide o faktor, ktorý spôsobil pľúcne ťažkosti už od vnútromaternicového obdobia. Intrauterinný zápal je podporený patologickým vyšetrením placenty, pri ktorom boli zistené viacnásobné abscesy na placente a zápal pupočnej šnúry (obrázok 4 a obrázok 5).
Terapia povrchovo aktívnymi látkami nemá vplyv na vývoj ochorenia, pretože BPD zahŕňa spomalenie vývoja pľúc (11). Hlavným faktorom vzniku ochorenia je nedokonalá angiogenéza. Terapia faktormi vaskulárneho vývoja by zabezpečila optimálny vaskulárny vývoj pľúc a zabránila by pľúcnemu poškodeniu vyvolanému hypoxiou. U zosnulých pacientov s BPD odhalila „stará“ forma patologického vyšetrenia úplnú absenciu normálneho vaskulárneho vývoja (12). Vykonané štúdie preukázali priaznivý účinok kofeínu a vitamínu A na zníženie rizika BPD (6,7). Predložený prípad dostal kofeínovú liečbu od prvého dňa života. V tomto prípade sa vitamín A nepodával.
Dlhodobé postnatálne kortikosteroidy v liečbe BPD môžu mať dlhodobé nepriaznivé účinky na gastrointestinálny systém (zažívacie krvácanie) a môžu mať vplyv na neurokognitívny vývoj. Existujú však nedávne kontrolované randomizované štúdie (Yeh a kol. (8)), ktoré preukázali priaznivý účinok spojenia budezonidu s liečbou povrchovo aktívnymi látkami, čo umožňuje rýchle zníženie FiO2 pod 40% a zníženie výskytu BPD v pacienti zahrnutí do štúdie (8,9) .
V súčasnosti neexistuje žiadna všeobecná akceptácia tejto terapeutickej metódy, na jej implementáciu boli potrebné štúdie vo veľkých klinických štúdiách.
Bronchopulmonálna dysplázia zostáva komplikáciou u predčasne narodených detí, čo zvyšuje terapeutické problémy a vyžaduje dlhodobú hospitalizáciu pacienta. Závažné formy ochorenia môžu mať vplyv na neurologický a kognitívny vývoj pacienta, a to jednak v dôsledku hypoxie, jednak v dôsledku dlhodobej liečby kortikosteroidmi. Závažné formy tohto ochorenia sa môžu vyskytnúť aj v prípadoch miernej respiračnej tiesne, najmä ak sa vyskytnú zápalové spúšťače, ako je chorioamnionitída alebo neonatálna sepsa.
Patogenéza ochorenia je zložitá a neúplne objasnená a terapia je dlhá a náročná. Výsledok tohto prípadu bude poznačený dĺžkou liečby kyslíkom a dĺžkou ďalších liečby, ako sú kortikosteroidy.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.