Tehotenská diagnóza Lekárske postupy
Prítomnosť tehotenstva v tele matky spôsobuje rad hlbokých zmien, ktoré budú klinicky vyšetrené všeobecnými a miestnymi znakmi. Prvky klinického vyšetrenia korelované s paraklinickými vyšetreniami umožňujú stanovenie diagnózy tehotenstva, veku tehotenstva a životaschopnosti koncepčného produktu.
A. Diagnóza tehotenstva v prvom trimestri (1. - 20. týždeň)
1. Klinická diagnóza
→ Močové funkčné zmeny:
Kompresia močového mechúra môže spôsobiť niektoré príznaky, ako je dyzúria, polakizúria.
Niektorí autori vysvetľujú, že polakizúria je spôsobená zvýšením diurézy v prvých 5 - 8 týždňoch tehotenstva, zmenami osmotického tlaku a zvýšeným príjmom stimulácie centra smädu.
→ Funkčné neuropsychické zmeny:
Ospalosť alebo nespavosť, podráždenosť, emócie, psycho afektívne zmeny, zmeny vône.
→ Zmeny na koži: zvýraznená pigmentácia kože, prítomnosť brucha a/alebo zadku, netypické.
→ Zmeny tepelnej rovnováhy: zvýšenie bazálnej teploty.
Prvý deň poslednej menštruácie je dôležitý pri určovaní pravdepodobného dátumu narodenia, ako aj gestačného veku.
Tieto uvedené zmeny sú dôsledkom všetkých hormonálnych zmien, ktorým je telo matky vystavené, a predstavujú neuro-vegetatívne poruchy prvého trimestra.
inšpekcia:- prsník. Na tejto úrovni dôjde k diskrétnemu zväčšeniu objemu, pigmentácii dvorca s prítomnosťou sekundárneho dvorca, prítomnosti hľúz Montgomery (hypertrofované mazové žľazy), zjavnejšej Hallerovej žilovej siete. Budú zaznamenané a ošetrené prvky súvisiace s konformáciou bradaviek.
- brucho: po 12 týždňoch tehotenstva v brušnej dutine dôjde k deformácii hypogastrickej oblasti, pigmentácii stredovej čiary, prítomnosti strií na bokoch a stehnách. Na linkách kože sa objavujú strie, v dôsledku pretrhnutia podkožného bunkového tkaniva v dôsledku roztiahnutia brušnej steny. Zvýraznené sú možné pooperačné jazvy alebo kolaterálna venózna sieť.
- pohlavné orgány dochádza k zvýrazneniu pigmentácie kože, diskrétnemu edematickému vstrebávaniu, purpurovému sfarbeniu vulvovaginálnej sliznice.
Palpácia hrá pri diagnostike tehotenstva veľmi dôležitú úlohu.→ Palpácia prsníkov prináša informácie o ich žľazovej konzistencii, turgore a vzhľade mledziva pri vyjadrovaní bradaviek. Monitoruje sa prítomnosť nádorových útvarov, expresia bradaviek s výskytom hnisu, krvi alebo mlieka.
→ Palpácia brucha, zdôrazňuje po 12 týždňoch globulárnu, pastovitú, bezbolestnú, mobilnú, kontraktilnú formáciu v hypogastriu, subumbilickom dne, rôznych rozmerov vo vzťahu ku gestačnému veku. Pomocou metrickej pásky sa zmeria veľkosť tehotnej maternice, ktorá je vyššia ako stydká stydká (zvyšuje sa o 4 cm za mesiac) a obvod brucha na úrovni pupka.
Pri palpácii brucha sa maternica objavuje od druhého mesiaca ako sférická, mäkká a sťahujúca sa formácia.
perkusie:
Zvýrazní matnosť na stredovej čiare na úrovni opísaného formovania a zvučnosť na bokoch, ale táto časť klinického vyšetrenia sa v súčasnej praxi používa zriedka.
Gynekologické klinické vyšetrenie zahŕňa:→ vaginálne vyšetrenie s chlopňami: hodnotenie purpurového sfarbenia pošvovej a exocervikálnej sliznice, hojnej leukorey, nedostatku patologických znakov a vzhľadu vonkajšieho otvoru krčka maternice, ktorý sa objavuje kruhovo v nuliparálnej a multiparóznej priečnej štrbine.
→ digitálne pošvové vyšetrenie kombinované s palpáciou brucha sa vykoná po predchádzajúcom vyprázdnení močového mechúra.
Zdôrazňuje zmeny, ktoré sa vyskytujú v troch segmentoch tehotnej maternice:
- krčok maternice: zväčšený objem, mäkká konzistencia.
- priehlavok: zmäkčený, dáva pocit rovnováhy maternice okolo priehlavku pri bimanuálnej palpácii (znak Hegar).
- telo maternice: mäkké, pastovité, guľovité konzistencie pri palpácii cez bočné dná pošvového vaku (znak Noble). Existuje tiež nerovnosť veľkosti medzi dvoma rohmi maternice (znak Piskaček).
Diagnóza tehotenstva v prvom trimestri je pravdepodobná, preto sú na stanovenie diagnózy potrebné diferenciálne diagnózy a paraklinické vyšetrenia.
2. Diferenciálna diagnostika
Je veľmi dôležité brať do úvahy diferenciálnu diagnostiku, najmä v prvých týždňoch tehotenstva, v období, keď je maternica stále panvovým orgánom.
→ Hyperhormonálna amenorea: je to patológia, s ktorou sa stretávame počas puberty a premenopauzy a je určená nadbytkom estrogénových hormónov, ktorých pôsobenie už nemožno vylúčiť zjavne nižším množstvom progesterónu. Maternica má normálny objem, pevnú konzistenciu a ďalšie pozitívne príznaky tehotenstva chýbajú.
→ Hematometria definuje sa ako zadržanie menštruačnej krvi v maternici obštrukciou krku. Táto prekážka v krku môže byť spôsobená stenotickou jazvou po príliš hlbokej diatermokoagulácii alebo po chirurgickom zákroku. Anamnéza ukazuje, že pacientka má amenoreu, bolesť, prehliadkou a palpáciou sa zvýrazní mierne zväčšená maternica, ktorá nemá ďalšie pozitívne príznaky tehotenstva.
Osobní predkovia budú sledovaní a vyhľadávaní a pri vaginálnom vyšetrení s chlopňami bude zvýraznený zjazvený krk, stenotický, čím sa diagnostika orientuje.
→ Parenchymálna metritída: je zápalový stav lokalizovaný v tele maternice. Diferenciálna diagnóza je založená na klinickom vyšetrení: metritída je sprevádzaná metrorágiou a paraklinické vyšetrenia, ktoré odhalia leukocytózu s polymorfonukleárnou a zvýšenou ESR.
→ Myómy maternice: je zamieňaný s úlohou v situácii, keď sa nachádza intramurálne vo fundickom regióne. Maternica je fibromatózna, ale aj keď má zväčšený objem, je tvrdá, nepravidelná, sprevádzaná metrorágiou a bez ďalších pozitívnych znakov tehotenstva. Diferenciálnu diagnostiku je ťažké dosiahnuť v situácii, keď sa myóm stáva edematóznym a nadobúda mäkkú konzistenciu.
→ Chorioepitelióm je zhubný nádor, ktorý sa vyvinul v tele maternice po molárnom alebo normálnom tehotenstve. Zväčšená maternica sa stáva globulárnou a mäkkou. Diferenciálna diagnostika je možná za prítomnosti poznatkov z osobnej histórie a za prítomnosti metrorágie. Dávkovanie ľudského chorionického gonadotropínu zvýrazní nadmerné hodnoty.
→ Ovariálna cysta: Je to benígny nádor, najčastejšie spôsobený hormonálnymi poruchami, zriedka sprevádzaný amenoreou. Pri klinickom vyšetrení sa zvýrazní zjavná tvorba parauterínu a absencia pozitívnych príznakov tehotenstva.
→ Myómy vaječníkov je vzácny benígny nádor, ktorý sa vyvinul v spojivovom tkanive vaječníka. Pri klinickom vyšetrení sa zistí parauterinná lokalizácia nádoru, tvrdá konzistencia a absencia známok tehotenstva.
→ Močový mechúr: môže spôsobiť zmätok s vyvíjajúcim sa tehotenstvom, preto je pred klinickým vyšetrením nevyhnutná evakuácia močového mechúra.
3. Paraklinická diagnostika
Použité vyšetrenia sú biologické, imunologické testy a ultrazvuk.
a) Biologické testy
Tieto môžu byť kvalitatívne alebo kvantitatívne a je založená na prítomnosti veľkého množstva choriových gonadotropínov v sére a moči tehotnej ženy.
Najbežnejšie používanou reakciou na stanovenie vlastností chorionického gonadotropínu je Galli-Maininiho reakcia vykonaná na žabách.
Technika: 3 ml moču odobraného ráno tehotnej žene sa vstreknú do dorzálneho lymfatického vaku žaby. 2-3 hodiny sa žaba nechá odpočívať v tme, potom sa pomocou pipety extrahuje niekoľko ml kloaky. Moč sa vyšetruje makroskopicky a mikroskopicky. Ak je vzhľad opaleskujúci a je spôsobený prítomnosťou spermií, moč pochádza od tehotnej ženy.
Mikroskopické vyšetrenie ukazuje prítomnosť spermií po 5 dňoch amenorey a ukazuje chybu 5%.
b) Imunologické reakcie
Táto metóda je založená na skutočnosti, že ľudský choriový gonadotropín injikovaný do zvieraťa spôsobí imunizačnú reakciu preloženú objavením sa antigonadotropínových protilátok v sére.
Imunologické reakcie sú jednoznačne lepšie ako biologické reakcie pomocou techniky citlivosti, presnosti, rýchlosti a svetla.
Popisuje:
- imbibičná reakcia aglutinácie červených krviniek naplnených hCG.
- imbibičná reakcia aglutinácie nabitých latexových častíc.
V prvej reakcii, ktorá sa tiež nazýva hemaglutinácia a bežne sa používa na potvrdenie tehotenstva, sa ako reagenty používajú sérový antigonadotropín a suspenzia červených krviniek. V druhej reakcii sa ako antigén použije vodná suspenzia latexových častíc naplnených chorionickým gonadotropínom.
technika:
- kvapka antigonadotropínového séra sa umiestni na čisté a odmastené podložné sklíčko, cez ktoré sa po prefiltrovaní umiestni kvapka moču, ktorá sa má vyšetriť. Zmiešajte po dobu 30 sekúnd, potom na túto suspenziu naneste kvapku erytrocytov naplnených chorionickým gonadotropínom alebo latexové častice naplnené gonadotropínom. Zamiešajte, potom čepeľ jemne pretrepávajte 2 minúty.
Interpretácia výsledkov:
- ak moč, ktorý sa má vyšetrovať, obsahoval hCG, antigén blokoval protilátky a suspenzia červených krviniek alebo latexové častice zostali nezmenené. Absencia aglutinácie bude znamenať pozitívnu reakciu.
- ak testovaný moč neobsahuje hCG, sérové protilátky zostávajú voľné, tvoria komplexy antigén-protilátka s hCG na latexe alebo červených krvinkách a na podložnom sklíčku dôjde k aglutinácii.
Rádioimunologická reakcia je založená na rádioizotopickom imunochemickom procese, pri ktorom sa zisťuje veľmi malé množstvo hCG a používajú sa označené antiséra. Nevýhodou tejto techniky je, že nie je možné odlíšiť LH hypofýzy od hCG.
Používa sa tiež rádioimunologický test na rozlíšenie hypofýzy LH od hCG, čo zdôrazňuje beta podjednotku hCG. Tento test má schopnosť detekovať sekréciu hCG aj po prvých dňoch po implantácii.
B. Diagnóza tehotenstva v druhom trimestri
1. Klinická diagnóza
Pozitívna diagnóza tehotenstva je v druhom trimestri založená skôr na zvýraznení zmien v tele matky a viac na prvkoch poskytovaných prítomnosťou plodu v dutine maternice.
história špecifikuje amenoreu hlásenú tehotnou ženou, prítomnosť viac ako 20 týždňov, progresívne zväčšovanie objemu brucha a vnímanie pohybov plodu tehotnou ženou.
inšpekcia:- prsník zdôrazňuje zvýraznenú pigmentáciu primárnej areoly, prítomnosť sekundárnej areoly, tuberkulózu Montgomery a žilovú sieť Haller.
- brucho: jeho zväčšenie objemu v subumbilikálnej oblasti, pigmentovanej stredovej čiare, predstavujúcej strie na bokoch a stehnách.
- genitálie: zvýrazní edematóznu absorpciu, purpurové sfarbenie sliznice v dôsledku dilatácie žíl a pigmentácie vulválnej oblasti.
pohmat:- prsník zdôrazňuje konzistenciu žľazy a keď je bradavica vyjadrená, mledzivo sa externalizuje.
- brucho zvýrazňuje guľovitý, vajcovitý, sťahujúci sa, neochotný, pastovitý útvar zodpovedajúci tehotnej maternici. Pomocou metrickej pásky sa určia rozmery maternice, ktoré sa budú líšiť v závislosti od veku tehotenstva. V 24. týždni veľkosť maternice dosahuje 20 cm, v 28. týždni - 24 cm. Niekedy, keď si nahmatáte brucho, budete cítiť pohyby tela plodu. Hlboká palpácia brucha zvýrazňuje znak lisovania do brucha. V tomto veku je plodová voda veľká v porovnaní s menšou veľkosťou plodu, čo je náhly pohyb vytlačený na bruchu. Plod sa presunie do dutiny maternice.
Počúvanie srdcových rytmov plodu je to možné od 21. týždňa tehotenstva. Na tento účel sa používa monoaurikulárny pôrodnícky fonendoskop, ktorý sa nachádza na bruchu v mieste, kde hlboká palpácia odhalila akromiálny reliéf („pahýľ ramena“), ktorý sa nachádza bezprostredne medzi hlavovým pólom a chrbtom plodu. Odporúča sa, aby vyšetrovateľ súčasne so snímaním pulzu matky počúval polohu k nohám rodičky, ktorá má vystreté kolená.
Fetálne srdcové rytmy majú normálnu frekvenciu 120 - 140, sú rytmické a zoskupené 2: 2, pričom prvý úder je silnejší, medzi nimi je kratšia pauza ako medzi každou skupinou úderov (podobá sa úderom hodín).
Gynekologické klinické vyšetrenie zahŕňa:→ vaginálne vyšetrenie s chlopňami: zvýrazňuje fialové sfarbenie pošvovej a exocervikálnej sliznice, krčka maternice s bodkovitým vonkajším otvorom v nulliparóznej alebo priečnej štrbine v multiparuse, obvykle uzavretej, na úrovni alebo v podobe želatínovej zátky.
→ digitálne pošvové vyšetrenie kombinované s palpáciou brucha poskytuje nasledujúce informácie: krk má mäkkú konzistenciu a je posunutý nahor a cez bočné dná pošvového vaku bude možné zvýrazniť znak pošvového lisovania. Telo maternice vďaka zväčšeniu objemu dosahuje úroveň supraumbilikálnej oblasti, je pastovité a sťahujúce sa.
2. Diferenciálna diagnostika
Aj keď v tomto veku klinické vyšetrenie predstavuje pozitívnu diagnózu, aj keď s istotou niekedy je v určitých situáciách potrebná diferenciálna diagnostika:
→ Peristaltické pohyby črevných slučiek možno interpretovať ako pohyby tela plodu.
→ Jedinečné maternicové fibroidy, objemné a umiestnené v funduse maternice, po edematóznej degenerácii, môžu byť zavádzajúce.
→ Cystický nádor vaječníkov s vývojom brucha môže dosiahnuť veľkosť aj tehotenstva v 2. trimestri.
Vo všetkých týchto situáciách však neexistuje amenorea, pohyby plodu a údery tela plodu nemožno vnímať.
3. Laboratórna diagnostika
Biologické a imunologické metódy predtým exponované.
ultrazvuk systematické počas tehotenstva, môže určite stanoviť diagnózu a poskytnúť údaje o vývoji tehotenstva a životaschopnosti produktu počatia.
Od 15. do 16. týždňa môže byť kmeň plodu plne vizualizovaný a ponúka možnosť merania rôznych priemerov.
Biparietálny priemer, dĺžka stehennej kosti, priečny priemer hrudníka sú rozmermi, v závislosti od ktorých bude možné na základe korelačných tabuliek určiť vek tehotenstva a pravdepodobný dátum narodenia. Vizualizácia pohybov plodu a/alebo ich záznam umožňujú zhodnotiť životaschopnosť koncepčného produktu.
C. Diagnóza tehotenstva v treťom trimestri
1. Klinická diagnóza
Bude sa zakladať na prvkoch poskytovaných prítomnosťou tehotnej maternice a plodu v dutine maternice a vo väčšine prípadov ide o jednoznačnú diagnózu.
od história prítomnosť amenorey počas 28 týždňov, progresívne zväčšenie brucha, prítomnosť pohybov plodu.
inšpekcia:- prsník zdôrazňuje rovnaké prvky ako v druhom trimestri tehotenstva.
- brucho zdôrazňuje jeho celkový nárast objemu, pigmentovanú strednú čiaru, prítomnosť strií na bokoch a stehnách, detekciu pupočnej jazvy a aktívne pohyby plodu.
- vonkajšie pohlavné orgány vykazuje zvýraznenie pigmentácie kože, purpurové sfarbenie vulvovaginálnej sliznice a edematóznu absorpciu.
- dolné končatiny: prítomnosť edému alebo kŕčových žíl.
pohmat:- prsník: zistí ich žľazovú konzistenciu a pri vyjadrení bradavky sa kolostrum externalizuje.
- brucho: poskytuje informácie o tehotnej maternici a prvkoch charakteristických pre plod.
Povrchová palpácia zvýrazňuje vajcovitý, sťahujúci sa, pastovitý útvar s veľkou pozdĺžnou osou. Rozmery maternice sa hodnotia pomocou metrickej pásky.
Hlboká palpácia začína v hypogastrickej oblasti a zameriava sa na zvýraznenie pólov plodu. Vo väčšine prípadov je to v hypogastriu vnímané ako tvrdá, okrúhla, pravidelná, pohyblivá formácia zodpovedajúca hlave plodu, zatiaľ čo na úrovni fundusu maternice sa vyskytuje nepravidelnejšia formácia nerovnakej konzistencie zodpovedajúca panvovému pólu. Chrbát plodu je palpovaný v jednom z bokov, ako tvrdá, konvexná rovina, ktorá spája dva póly. Na opačnej strane sú malé časti plodu.
počúvanie bude sa vykonávať pomocou monoaurikulárneho pôrodníckeho stetoskopu a zameranie maximálnej intenzity má pevné miesto, v polovici cesty medzi predozadnou iliačnou chrbticou a pupkom, na tej istej strane s chrbtom plodu.
Pôrodnícke klinické vyšetrenie zahŕňa:→ vaginálne vyšetrenie s chlopňami: rovnaké zmeny ako v druhom štvrťroku.
→ digitálne pošvové vyšetrenie kombinované s palpáciou brucha: zistí sa, že krčok maternice je úplne mäkký a na úrovni bočných pošvových vakov je možné zvýrazniť prezentáciu.