Teraz prichádza na rad hustý COVID-19 a koagulácia - FOAM Think Tank

Ahoj! V našom štúdiu je našim stálym hosťom opäť COVID-19, aktuálna aktuálna téma: koagulácia. Predpokladáme, že niektorí čitatelia majú málo času, sedia na toalete personálu ITS a sú nadšení ich obsahom. Preto okamžite nastúpime a aj keď dôjde na koaguláciu, nebojte sa, keď som to pochopil, úroveň pravdepodobne nie je koniec koncov príliš vysoká.

V súčasnosti sa veľa diskutuje o klasifikácii rôznych javov pri pneumónii COVID-19, o sľubnej - alebo nie - liečbe liekmi (vrátane chlorochínu), pre ktoré boli publikované kvalitatívne veľmi zmiešané štúdie, existujú náznaky, že SARS-CoV- 2 vedie nielen k vykoľajeniu u diabetikov, ale spôsobuje aj počiatočné prejavy cukrovky (Diabetes UK) a ak vám to nestačí: Nové vedecké štúdie naznačujú, že relevantná časť infikovaných SARS je „vrecúškom šťastia“ -CoV-2 Pacienti vykazujú patologickú aktiváciu zrážania krvi.

Žijeme intenzívnejšie ako kedykoľvek predtým vo svete neistoty, diskusie boli zriedka také divoké, odborníkov na COVID je viac ako infikovaných, zdá sa, že každý má svoj názor a vysvetľujúce modely (legitímne alebo nie) - pre nás veľmi vzrušujúce, pre nás nepríjemné Pacient.

Je však nespochybniteľné, že sa pozoruje čoraz viac javov zrážania. Toto sa zdá byť obzvlášť výrazné u ťažko chorých pacientov - u ktorých je už teraz zvýšené riziko tromboembólie. Pozorované zmeny v koagulačnom systéme v podstate zodpovedajú zmenám, ktoré je možné pozorovať aj u pacientov so sepsou (Gratz 2020). U pacientov s COVID-19 môžu tieto zmeny viesť k komplikáciám, ako sú: B. venózny tromboembolizmus (VTE) alebo embólia pľúcnej artérie (LAE), a tým umožňuje ďalšie zvýšenie úmrtnosti. To nemusí nevyhnutne viesť k fulminantnej embólii - mikrotrombózy pľúc sú popísané v pitevných správach (Dolhnikoff & Duarte-Neto 2020, Fox 2020).

Parametre koagulácie

Význam počtu krvných doštičiek u pacientov s COVID-19 nie je v tomto okamihu jasný. Ak internalizujete túto vetu, uložíte nasledujúci odsek. Je o čom diskutovať, ale vždy, keď je o čom diskutovať, znamená to „nič jasné“. Pre záujemcov o trhliny je tu podrobná úroveň dôkazu „veľmi tenký ľad“:
Pneumónia - zdá sa, že pacienti s SARS-CoV-2 (n = 449) majú vyššiu hladinu trombózy ako pacienti s inými patogénmi (n = 104) na jednotke intenzívnej starostlivosti (Yin 2020). Počet krvných doštičiek pri prijatí sa nezdá byť dobrým prognostickým markerom sám o sebe. Huang et al pozorovali počty krvných doštičiek (vážený priemerný rozdiel (WMD) -31 x 10 ^ 9/l; (95% CI od -35 do -29 x 10 ^ 9/l) u 2/40 (5%) pacientov (Lippi 2020) U tých, ktorí zomreli neskôr, sa zistilo, že trombopénia je ešte závažnejšia (ZHN -48-10 ^ 9/l; 95% CI -57 až -39-10 ^9/l) .
Zábavné fakty: Je dobre známe, že trombopénia je často spájaná so sepsou a považuje sa za indikátor závažnosti a úmrtnosti na sepsu (Levi 2005). Trombopénia je častejšia pri vírusových infekciách, väčšinou kvôli zvýšenému klírensu krvných doštičiek. To je možné kompenzovať vysokými hodnotami fibrinogénu v súvislosti s reakciou v akútnej fáze, takže to nemusí nevyhnutne viesť k tendencii krvácať.

Riziko podľa skóre prognózy

Ďalší tím autorov retrospektívne vyšetril 138 pacientov s COVID-19 na venózny tromboembolizmus (VTE) (Padua Prediction Score), ako aj na riziko krvácania pri profylaxii trombózy (IMPROVE Bleeding Risk Score) (Xu 2020). Asi 17% pacientov vykazovalo vysoké riziko VTE a 7% všetkých pacientov vysoké riziko krvácania. Všetci pacienti, ktorí boli kriticky chorí, mali dvojité riziko trombózy, zatiaľ čo riziko krvácania v tejto skupine bolo 60%. Hlboká žilová trombóza bola zistená celkovo u štyroch pacientov (3%), z ktorých traja boli kriticky chorí, čo formálne znamená, že výskyt VTE u kriticky chorých pacientov bol 20%. Počas liečby VTE (Xu 2020) sa u kriticky chorého pacienta vyskytlo závažné krvácanie. V inej štúdii bolo retrospektívne vyšetrených 1 026 pacientov s COVID-19, opäť s použitím Padua Predikčného skóre, 407 pacientov (40%) malo vysoké riziko VTE (Wang 2020).

Výskyt tromboembolických komplikácií

Autori inej štúdie pozorovali hlbokú žilovú trombózu (DVT) nôh u 20/81 (25%) pacientov s COVID-19, z ktorých 8 pacientov zomrelo. Avšak: žiadny z pacientov nedostal profylaxiu trombózy (Cui 2020).

V štúdii Klok et al. Ak pacienti dostávali profylaxiu trombózy (opatrnosť: liečebné režimy medzi nemocnicami boli veľmi odlišné, použité dávky sa časom zvyšovali). Autori zistili kumulatívny výskyt 31% pre tromboembolické komplikácie (95%; CI 20-41%), z toho VTE u 27% (95%; CI 17-37%) a arteriálna trombóza pomocou CT angiografie a/alebo ultrazvuku bolo možné potvrdiť v 3,7% (95%; CI 0-8,2%) prípadov (Klok 2020). LAE boli najbežnejšou trombotickou komplikáciou (81%, n = 25), z toho 18 segmentových a 7 subsegmentových LAE, po ktorých nasledovali 3 venózne tromboembolizmy a arteriálne oklúzie (3 mŕtvice) (Klok 2020).

Vo Francúzsku sú klinicky významné trombózy hlásené u 42% prípadov 150 pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, tu sa však tento termín používal veľmi široko a zahŕňal trombózy v mimotelových okruhoch. LAE sa našli v 16,7%. V priamom porovnaní s pacientmi, ktorí neboli liečení COVID-19 a ktorí boli na intenzívnej starostlivosti kvôli ARDS, mali pacienti s COVID-19 signifikantne viac trombotických príhod, najmä LAE (2,1% oproti 11,7%) (Helms 2020).

Momentálne sa chystá zverejnenie ďalšej štúdie z Milána; údajný LAE sa zistil u približne 8% z 388 pacientov s COVID-19, ale skutočná miera sa zdá byť ešte vyššia, pretože nie všetkým pacientom bola diagnostikovaná.

Diseminovaná intravaskulárna koagulopatia (DIC)

V skupine tých, ktorí zomreli neskôr, 71,4% pacientov splnilo kritériá DIC (0,6% preživších, n = 1) (Tang 2020). Priemerný čas manifestácie bol okolo 4 dní (rozsah 1-12 dní). Vyššie uvedená skupina autorov z Francúzska však nedokázala určiť zvýšený počet DIC medzi pacientmi s COVID-19 (Helms 2020), Klok et al. ani (Klok 2020), ale toto sa systematicky neskúmalo.

Pokus o vysvetlenie a hodnotenie

Pri pohľade na hodiny dúfame, že ste sa dostali k nahliadnutiu do témy a že nie ste len zmätenejší ako predtým.

Nie je možné s určitosťou povedať, či sú spomínané javy jedinečným predajným miestom SARS-CoV-2 alebo iba dôsledkom cytokínovej búrky alebo zápalovej reakcie, ako sa to môže vyskytnúť aj pri iných vírusových ochoreniach (Obi 2019, Fox 2005, Ramazziotti 2019). Antifosfolipidové protilátky (nič nové) a dysfunkcia pečene ako príčina sú tiež stále predmetom diskusií (Helms 2020, Zhang Y 2020, Zhang C 2020). Alebo závažná forma zápalu pľúc COVID-19 spôsobuje klasické ARDS s hypoxickou vazokonstrikciou, pľúcnou hypertenziou a následným namáhaním pravého srdca. Na tomto základe je (mikrovaskulárna) trombóza pľúc pravdepodobne zlá kombinácia (Bikdeli 2020).

Aj pri pravidelnej profylaxii trombózy sa javí výskyt tromboembolických komplikácií u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s infekciou SARS-Cov-2 pozoruhodne vysoký. Donedávna bol LAE súvisiaci s chorobami pri pneumónii COVID-19 popísaný iba v jednotlivých kazuistikách a malých sériách prípadov (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Klok a kol. zistili, že LAE je najčastejšou trombotickou komplikáciou (81%) v ich súbore. Nasledujúce príčiny môžu vysvetliť zvýšený výskyt tromboembolických príhod zistený u pacientov s COVID-19:

Profylaxia a terapia (zdroje v prílohe)

Pravidelný prieskum parametrov zrážania krvi sa javí ako užitočný. U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mal pravidelne (v súlade s kritériami ISTH) pravidelne zaznamenávať počet krvných doštičiek, D-diméry, protrombínový čas a fibrinogén, aby sa včas zistil výskyt DIC (pozri obrázok ISTH). Okrem toho sa zdá byť užitočné pravidelné meranie aktivity antitrombínu.

Profylaxia liekovej trombózy je indikovaná pri významne zvýšených D-diméroch (≥ 1 500 - 2 000 ng/ml) a je potrebné zvážiť hospitalizáciu. Indikácia profylaxie VTE by sa mala neustále kontrolovať a poskytovať veľkoryso bez ohľadu na potrebu hospitalizácie.

U všetkých hospitalizovaných pacientov s COVID-19 by sa mala vykonávať konzistentná profylaxia trombózy s normálne nízkomolekulárnymi heparínmi (LMWH) alebo, ak je to indikované, terapeutická antikoagulácia. Tu sa odporúča dlhšia diskusia o LMWH vs. nefrakcionovanom heparíne, ale bohužiaľ to presahuje rámec, LMWH je uvedený v pokynoch (pravdepodobne hlavne na zníženie kontaktu).

Či už pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti s COVID-19 profitujú z vyššej dávky profylaxie trombózy liekom alebo z terapeutickej antikoagulácie, je predmetom prebiehajúcich štúdií. Podľa znaleckého posudku možno v tejto skupine pacientov uvažovať predovšetkým o „semiterapeutickej“ antikoagulácii (napr. Enoxaparín 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti s.c. 1-0-1). Pri procedúrach nahradenia orgánov mimo tela (napr. Liečba ECMO, CRRT) by sa pri použití nefrakcionovaného heparínu (UFH) malo zamerať 1,5 až 1,8-násobné zvýšenie aPTT.

Na okraj treba spomenúť príspevok, ktorý podáva správy o troch kriticky chorých pacientoch s COVID-19. Pacientom bol podávaný tPA raz skúšobne, potom sa zlepšil index okysličenia, ale iba prechodne (Wang 2020).

Pre ľudí, ktorí sa práve posunuli nadol, aby si prečítali súhrn:
Ste tu správne.

Prekvapujúci počet pacientov s COVID-19 má tromboembolické komplikácie.
D-diméry sa javia ako dobrý marker chorobnosti a úmrtnosti.
Je potrebné použiť antikoaguláciu všetko je potrebné vziať do úvahy hospitalizovaných pacientov bez kontraindikácií.

Zrieknutie sa zodpovednosti: Rovnako ako väčšina vecí, o ktorých v súčasnosti diskutujeme v súvislosti so SARS-CoV-2, aj tento článok je založený na štúdiách s nízkou úrovňou dôkazov, správami o skúsenostiach a dobrou štipkou eminencie. Užívajte opatrne!

Lifehack: Prečítajte si mnoho štúdií COVID-19, ktoré sú metodicky otázne a beznádejne poddimenzované, a ušetrite si tak návštevu kaderníka, pretože si vlasy vytrhávate. Bohužiaľ sme nemali priestor na kritiku zo štúdia, pretože do tohto textu bolo zahrnutých> 20 prác. V každom prípade vám odporúčame prečítať si pôvodné dielo. Ale:

Len nemáme lepšie dôkazy ako tie, ktoré máme v súčasnosti.Ďakujem, že ste prišli na môj rozhovor TED.

A opäť je tu ešte veľa správ - je možné vysledovať rôzne priebehu ochorenia späť k polymorfizmom ACE receptorov? Ktoré z opísaných orgánových prejavov sú skutočne špecifické pre SARS-CoV-2 (Stará pieseň o vzájomnom vzťahu a príčinnosti)? Ale o tom viac v iný deň.

V zmysle #FOAMed je možné článok preštudovať a citovať, zdieľať a distribuovať, vytlačiť a rozložiť, pokrčiť a odoslať.
Ako vždy: Rozhoduje individuálny prípad. Tento článok netvrdí, že je úplný alebo správny, a uvedené odporúčania sú bez záruky. Zodpovednosť nesie odborník. Text predstavuje pozíciu autora a nie nevyhnutne stanovený názor a/alebo názor dasFOAMu.

Stav článku: 21.04.2020

Zdroje obrázkov:

Článok v spolupráci s Thorstenom Hessom, skúseným lekárom na jednotke intenzívnej starostlivosti, špecializovaným autorom kníh atď. Alebo inými slovami: prispel obsahom, ja som prispel gramatickou chybou, áno, tomu sa hovorí tímová práca.