Thieme E-Journals - Visceral Surgery Abstract
História publikácií
Dátum publikácie:
20. decembra 2007 (online)
Otázka 1: 60-ročný pacient sa vám predstaví a chcel by vykonať skríning rakoviny hrubého čreva prostredníctvom animovanej televíznej kampane. Rodinná anamnéza je nevýrazná a pacient je asymptomatický. Ako môže toto opatrenie vyzerať?
S preventívnou starostlivosťou by sa malo začať od 50 rokov. V súčasnosti sa na skríning odporúča kolonoskopia, sigmoidná videoskopia a test stolice na skrytú krv, nazývaný tiež FOBT. Kolonoskopia je lepšia ako ostatné metódy. Ak sa rozhodne v prospech iba kópie videa Sigmo, malo by sa to kombinovať s ročným FOBT. Samotný FOBT je možnosťou, ak je zrkadlenie odmietnuté a potom by sa malo vykonávať každoročne. Ďalšie možnosti sú virtuálna kolonografia CT/MRI a imunologicky založené skríningové metódy. Posledné menované sú v súčasnosti stále v testovaní alebo bez výraznej prevahy neprekonali svoju prevahu, hlavne z finančných dôvodov.
Otázka 2: Pacient má vykonanú kolonoskopiu, ktorá odhalí polyp so širokým priemerom 2 cm v priemere vo vzostupnom hrubom čreve, ktorý sa nedá úplne odstrániť. Histológia odhaľuje časti tubulárneho adenómu.
Aké ďalšie kroky odporúčate pacientovi a ako to odôvodníte?
Asi 90% karcinómov vzniká z adenómov. Pretože pre každý adenóm existuje riziko degenerácie, musí sa vykonať excízia inkom s odkazom na histológiu. Pravdepodobnosť degenerácie je medzi inými. v závislosti od veľkosti a histologického typu. Najnižšia pravdepodobnosť degenerácie je napríklad u tubulárnych adenómov menších ako 1 cm, tu je to okolo 0,4%, najvyššia u vilóznych adenómov so sedavým rastom a nad 4 cm - v tomto prípade až nad 70%.
Normálne je na odstránenie dostatočná endoskopická slizničná resekcia, ak je možné úplné odstránenie, inak musí byť adenóm u zdravých jedincov vyrezaný lokálne makroskopicky kolotómiou alebo odstránený segmentovou resekciou.
a) ďalšie rizikové faktory rozvoja kolorektálneho karcinómu a
b) niektoré údaje o epidemiológii, lokalizácii a histológii!
Otázka 4: Aké sú a) príznaky ab) komplikácie kolorektálneho karcinómu
Príznaky sú nešpecifické a sú viditeľné až neskoro, často sú už v čase diagnózy prítomné lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy. Mali by ste spomenúť anémiu, krv v stolici alebo krvácanie z konečníka, nepravidelnosti stolice, tenesmy, stavy ilea (veľmi neskoro) a príznaky B, ako sú slučky alebo strata hmotnosti. Komplikácie môžu zahrnovať ileus, krvácanie a menej často perforáciu čriev alebo tvorbu fistuly.
Otázka 5: Stručne vysvetlite štádium UICC pre rakovinu hrubého čreva!
Fáza I zodpovedá obmedzeniu nádoru na submukózu (T1) alebo muscularis propria (T2) bez metastáz v lymfatických uzlinách. Fáza II zodpovedá rozšíreniu z T3 na T4, t.j. za črevnú stenu, tiež bez metastáz v lymfatických uzlinách. Okrem toho sa kategória pT3 delí na pT3a, b, c a d v závislosti od hĺbky nafúknutia, meranej v mm. Fáza III popisuje prítomnosť jednej alebo viacerých metastáz v lymfatických uzlinách, v štádiu IV prítomnosť vzdialených metastáz.
Otázka 6: Akú diagnostiku robíte pred resekciou rakoviny hrubého čreva?
Okrem anamnézy a klinického vyšetrenia by mala byť k dispozícii preterapeuticky aj kolonoskopia s biopsiou; Ďalej by sa mal vykonať ultrazvuk brucha, ako aj röntgenové vyšetrenie hrudníka v 2 rovinách a stanovenie CEA. Ak sú nálezy nejasné, je možné vykonať špirálové CT brucha alebo MRI.
Otázka 7: Ako by vyzeral váš plán primárnej liečby rakoviny hrubého čreva?
Pre karcinóm hrubého čreva, na rozdiel od z. Napríklad pre rakovinu konečníka ešte nie sú stanovené žiadne neoadjuvantné terapeutické prístupy, takže je potrebné najskôr zamerať sa na lokálny radikalizmus. To platí aj pre lokálne pokročilé nádory a vzdialené metastázy. Pri difúznej peritoneálnej karcinóze sa musí urobiť individuálne rozhodnutie. Ak má pečeň výrazné metastázy a primárny nádor je určite asymptomatický, je potrebné vyhnúť sa okamžitému chirurgickému zákroku na primárnom nádore kvôli zvýšenej pooperačnej úmrtnosti a strate času na urgentnú systematickú chemoterapiu v prospech primárnej chemoterapie. Najneskôr po troch cykloch chemoterapie by sa však mala znovu prediskutovať indikácia operácie primárneho nádoru.
Otázka 8: Popíšte miestne a lymfogénne šírenie rakoviny hrubého čreva a jeho následky na chirurgický zákrok. Ako to vyzerá v prípade rakoviny konečníka?
Karcinómy hrubého čreva prevažne rastú cirkulárne a metastázujú spočiatku do perikolických lymfatických uzlín. Ak bola dostatočná bezpečná vzdialenosť 2 cm od rastu intramurálneho nádoru, oblasť regionálnej lymfatickej drenáže presahuje túto oblasť. Metastázy lymfatických uzlín sa šíria pozdĺž zásobovacej tepny. Preto je rozsah resekcie čreva určený resekciou zásobujúcich ciev. Ak primárny nádor leží medzi dvoma centrálnymi cievami, musia byť obidva centrálne odstránené z dôvodu obojsmernej lymfodrenáže. Rozsah resekcie závisí od oblasti zásobovania prerušených ciev.
V konečníku prevažuje lymfodrenáž z hornej časti rektálnej artérie. a dolná mezenterická artéria. Odtok zo spodnej časti konečníka cez Aa. iliacae internae do para-aortálnych lymfatických uzlín je predmetom polemík. Ako bezpečnostná rezerva pre rakovinu konečníka je potrebná bezpečnostná rezerva 5 cm in situ s čiastočnou mezorektálnou excíziou pre nádory v hornej tretine konečníka a v závislosti od histologického odstupu najmenej 2 cm pre nádory v strednej a dolnej tretine, tu s celkovou mezorektálnou excíziou (TME).
Otázka 9: Ako vidíte použitie laparoskopie v chirurgickom zákroku na rakovinu hrubého čreva a konečníka?
Pre laparoskopickú resekciu tumoru sa musia použiť rovnaké kritériá ako pre otvorenú resekciu tumoru. Posledné metaanalýzy rozsiahlych štúdií neukazujú žiadne významné rozdiely medzi otvorenou a laparoskopickou technikou, pokiaľ ide o prognózu, za predpokladu, že je zodpovedajúcim spôsobom vybraná populácia pacientov.
Otázka 10: Čo môžete povedať o prognóze rakoviny hrubého čreva?
5-ročná miera prežitia rakoviny hrubého čreva veľmi závisí od štádia nádoru. Je to spolu 50-60%. Rozhodujúce je histopatologické štádium. V I. stupni je to v súčasnosti okolo 90 - 100%, v II. Stupni okolo 60 - 90%, v III. Stupni okolo 30 - 80% a v IV. Štádiu okolo 15 - 20%. Celkovo je päťročné prežitie po R0 resekcii karcinómu hrubého čreva bez pečeňových metastáz približne 85%. Tieto čísla sú silne závislé od stredu.
Otázka 11: Ako by mala vyzerať následná starostlivosť po kolorektálnom karcinóme a na základe akých skúseností?
85% recidív rakoviny hrubého čreva a konečníka sa vyskytuje počas prvých 5 rokov po operácii. Následná starostlivosť by sa preto mala v tomto období vykonávať dôsledne.
Aj keď sa následná starostlivosť v I. a R0 resekcii neodporúča vzhľadom na nízku mieru recidívy a priaznivú prognózu, je treba mať na pamäti, že metachrónne sekundárne rakoviny sa vyskytujú u 2–3% všetkých predtým chorých pacientov. Po lokálnej excízii sa v I. stupni odporúča aj následná starostlivosť, pretože sa zvyšuje riziko lokálnej recidívy. Pre štádium IV neexistujú žiadne následné odporúčania.
Následné sledovanie pozostáva z fyzického vyšetrenia a anamnézy so stanovením CEA a brušného ultrazvuku každých 6 mesiacov najmenej 2 roky, potom v ročných intervaloch. Kolonoskopia (možno sigmoidná videoskopia a rektoskopia) sa odporúča po 6 mesiacoch a 3 rokoch. Individuálne sa používa počítačová tomografia brucha, endosonografia (pri rakovine konečníka) a konvenčné röntgenové snímky hrudníka.
Otázka 11: Ako vnímate význam CEA ako nádorového markera pre kolorektálny karcinóm v kontexte následnej starostlivosti?
Karcinoembryonálny antigén CEA nemožno použiť na skríning a nie je špecifický pre nádor. V rámci následnej starostlivosti sa však odporúča, aby sa CEA stanovovala každých 6 mesiacov po dobu najmenej 2 rokov. Ak sa po operácii zvýši hodnota CEA, je potrebná ďalšia diagnostika. Celkovo je však zmysluplnosť CEA v následnej starostlivosti obmedzená. Takže nastav z. B. 30% všetkých kolorektálnych nádorov nie je CEA zadarmo a niektorí pacienti s normálnymi predoperačnými hodnotami dokonca vykazujú zvýšenie CEA po operácii. Hodnotu CEA možno zvýšiť aj fajčením, cirhózou pečene a zápalovými ochoreniami gastrointestinálneho traktu alebo pľúc.
Napriek tomu bol v niektorých štúdiách pozorovaný prínos prežitia, keď sa CEA používal v následnej starostlivosti.
Otázka 12: Stručne načrtnite postup po operácii rakoviny hrubého čreva v závislosti od štádia nádoru?
U pacientov s kuratívne resekovaným štádiom I a II rakoviny hrubého čreva nie je adjuvantná chemoterapia všeobecne indikovaná, s niekoľkými výnimkami, ako napr. B. tumory pT4, diferenciácia G3 a po urgentných operáciách. V štádiu III by sa mala vykonať chemoterapia. V štádiu IV, teda keď sú prítomné vzdialené metastázy, napr. B. Metastázy v pečeni sa musia skontrolovať po primárnej paliatívnej chemoterapii najneskôr po 3 cykloch, či už v prípade medzičasovej remisie nie je u zdravých osôb možná resekcia metastáz. Takýto vývoj možno očakávať v približne 15% prípadov.
Prof. Dr. med. DR. H. c. W. Hohenberger
Chirurgická klinika s poliklinikou · Univerzitná klinika Univerzity Friedricha-Alexandra v Erlangene-Norimbergu