Transplantácia kmeňových buniek pri rakovine
Väčšina druhov rakoviny sa lieči chirurgickým zákrokom, chemoterapiou a/alebo ožarovaním. Niekedy však nie je možné úspešne liečiť rakovinu konvenčnou liečbou. Potom môže byť na výber transplantácia kmeňových buniek. Tento typ transplantácie kmeňových buniek sa používa hlavne na liečbu rôznych foriem rakoviny krvi, napríklad leukémie.
Presne povedané, jedná sa o veľmi silnú (vysokodávkovú) chemoterapiu, pri ktorej sú kmeňové bunky v kostnej dreni, ktoré normálne produkujú rôzne krvinky, úplne alebo z veľkej časti zničené. Ihneď potom sú zdravé kmeňové bunky dodávané do tela krvou, ktorá sa potom usadzuje v kostnej dreni a vytvára „čerstvé“ krvinky.
Lekársky presný názov je „transplantácia krvotvorných kmeňových buniek“ (HSZT). „Hematopoetika“ znamená „krvotvorná“. Samotná transplantácia kmeňových buniek nie je v skutočnosti liečbou rakoviny. Slúži skôr na nahradenie vitálnych krvných kmeňových buniek, ktoré boli predtým zničené vysokodávkovou chemoterapiou.
Niektoré formy transplantácie kmeňových buniek však môžu pomôcť aj s priamym bojom proti rakovinovým bunkám. To sa deje aktiváciou darcovských buniek proti niekoľkým zostávajúcim rakovinovým bunkám.
Na rozdiel od transplantácie telesných orgánov si transplantácia kmeňových buniek nevyžaduje operáciu, ale - podobne ako pri transfúzii krvi - sa tekutina obsahujúca kmeňové bunky do tela privádza kvapkadlom. Transplantácia kmeňových buniek je napriek tomu fyzicky a emocionálne veľmi stresujúca a môže viesť k vážnym, niekedy život ohrozujúcim komplikáciám. Je to hlavne kvôli vysokej dávke chemoterapie a dočasnému nedostatku životne dôležitých krviniek.
Čo sú to vlastne kmeňové bunky?
Ľudská krv pozostáva zhruba z polovice z tekutej časti (krvná plazma) a z polovice krviniek. V zásade existujú tri rôzne typy krviniek:
- Červené krvinky(Erytrocyty) transport kyslíka a oxidu uhličitého.
- Biele krvinky(Leukocyty) chrániť telo pred patogénmi.
- Krvné doštičky (Krvné doštičky) pomoc pri zrážaní krvi a hojení rán.
Krvné bunky majú krátku životnosť. V závislosti od typu odumierajú po niekoľkých dňoch až mesiacoch. Preto dospelá ľudská kostná dreň nahradzuje každý deň miliardy krviniek - väčšinou červených krviniek. Túto úlohu vykonávajú krvné kmeňové bunky (skrátene kmeňové bunky). Ste takpovediac „matkou“ všetkých krviniek, z ktorých všetky ostatné krvinky dozrievajú.
Kmeňové bunky sa nachádzajú hlavne v kostnej dreni, niektoré v krvi samotnej. Kostná dreň je hubovité tkanivo, ktoré sa nachádza vo vnútri určitých kostí, napríklad v bedrových kostiach.
Aby malo telo dostatok krviniek, kmeňové bunky sa neustále delia a množia. Keď sa kmeňová bunka rozdelí, vzniknú dve nové bunky: nová kmeňová bunka a krvná bunka. Z toho sa rôznymi medzistupňami vyvinú biele alebo červené krvinky alebo krvné doštičky. Keď je krvná bunka zrelá, potom sa pohybuje z kostnej drene do krvi.
Kedy je možnosť transplantácie kmeňových buniek?
Transplantácia kmeňových buniek je veľmi stresujúca a riskantná liečba, ktorá môže niekedy viesť k život ohrozujúcim komplikáciám. Preto sa zvyčajne používa iba vtedy, keď iné spôsoby liečby nefungovali alebo je pravdepodobnosť relapsu vysoká.
To, či je možná transplantácia kmeňových buniek, závisí od rôznych faktorov, napríklad od veku a zdravotného stavu človeka a od toho, či je k dispozícii vhodný darca. V každom prípade má zmysel informovať sa o výhodách a nevýhodách takejto liečby a potom sa rozhodnúť.
Ako funguje transplantácia kmeňových buniek?
Pred transplantáciou kmeňových buniek lekári vykonajú sériu testov, aby získali presný obraz o chorobe a uistili sa, že zdravotný stav pacienta umožňuje transplantáciu. Okrem toho je centrálny katéter zavedený do jednej z veľkých žíl (CVC). Týmto katétrom sa odoberajú vzorky krvi, podáva sa chemoterapia a prenášajú sa kmeňové bunky.
Samotná liečba sa zvyčajne začína takzvanou kondičnou terapiou. To znamená, že by sa malo zničiť čo najviac rakovinových buniek v tele pomocou silnej chemoterapie (vysokodávková chemoterapia) a v prípade potreby dodatočnej radiačnej liečby.
Kondicionačná terapia má aj ďalšiu dôležitú funkciu: potláča imunitný systém príjemcu, a tým zaisťuje, že telo neodmieta darcovské bunky, ktoré boli transplantované od inej osoby. Kondicionačná terapia tiež nakoniec zničí všetky alebo takmer všetky kmeňové bunky v kostnej dreni.
Na nahradenie zničených kmeňových buniek sa do tela pridávajú nové kmeňové bunky po vysokodávkovej chemoterapii. Za týmto účelom sa prenášajú do žily tela kvapkadlom, podobne ako pri transfúzii krvi. Počas niekoľkých dní darované kmeňové bunky migrujú krvou do kostnej drene, kde začnú vytvárať nové krvinky. Týmto spôsobom môže telo do štyroch týždňov opäť produkovať dostatok krviniek. Ak je nedostatok príliš vysoký, telu môžu byť transfúziou podávané červené krvinky alebo krvné doštičky.
Aké typy transplantácií kmeňových buniek existujú?
Na transplantáciu kmeňových buniek môžete použiť svoje vlastné alebo kmeňové bunky inej osoby. Toto je dôležitý rozdiel, pretože transplantácia kmeňových buniek od inej osoby predstavuje osobitné riziko. Existujú aj niektoré novšie metódy.
Autológ: vlastné kmeňové bunky
Pri transplantácii vlastných kmeňových buniek sa kmeňové bunky najskôr vyberú z tela a zmrazia. Potom sa po chemoterapii transplantujú späť do tela. To predpokladá, že pred odstránením kmeňových buniek je v tele čo najmenej rakovinových buniek.
V prípade autológneho transplantátu je preto nevyhnutná chemoterapia pred odstránením kmeňových buniek. Veľká výhoda: vaše vlastné kmeňové bunky sú vždy kompatibilné s telom a nie sú rozpoznané ako cudzie a prípadne odmietnuté.
Aj keď nemožno úplne vylúčiť, že niektoré choré bunky sa kmeňovými bunkami dostanú späť do tela, u niektorých ľudí sa táto terapia stále úspešne používa.
Allogén: bunky od inej osoby
Transplantácia kmeňových buniek od darcu je podobná ako autológna. Alogénna transplantácia kmeňových buniek má dve výhody, ale aj jednu veľkú nevýhodu.
Jedna z výhod: S darovanými kmeňovými bunkami sa súčasne prenášajú aj určité imunitné bunky, ktoré pomáhajú bojovať proti rakovinovým bunkám, ktoré sa v tele príjemcu môžu stále nachádzať. Tento priaznivý účinok sa nazýva reakcia štepu proti chorobe (angl. Graft-versus-disease response). Ďalšia výhoda: neprenesú sa žiadne rakovinové bunky, pretože kmeňové bunky pochádzajú od zdravého človeka.
Nevýhodou tejto formy transplantácie je, že imunitné bunky darcu sa môžu obrátiť proti bunkám tkaniva v tele príjemcu. Takáto reakcia sa nazýva reakcia štep-verzus-hostiteľ (angl. Graft-versus-host effect alebo graft-versus-host disease).
Môže poškodiť najmä pokožku, črevá a pečeň. Táto akútna reakcia štepu proti hostiteľovi je rozdelená do štyroch stupňov závažnosti. Napríklad mierna odmietavá reakcia (stupeň 1) vedie k kožným vyrážkam, ale nemá žiadny vplyv na úspešnosť transplantácie. Závažnejšie odmietavé reakcie (stupeň 2 a vyšší) môžu na druhej strane vyvolať závažnejšie príznaky a niekedy byť životu nebezpečné. Vyžadujú intenzívne ošetrenie.
Niekedy reakcia na odmietnutie trvá alebo sa objaví po niekoľkých mesiacoch. Potom sa hovorí o chronickej reakcii transplantát-verzus-hostiteľ (anglicky graft-versus-host response, GvHD). Je to zápalová imunitná reakcia tkanív príjemcu.
Aj keď to nezhoršuje tvorbu nových krviniek, môže to spôsobiť rôzne vážne a veľmi stresujúce príznaky, ako sú problémy s dýchaním, bolesti kĺbov, hnačky a ťažkosti so sliznicami, pokožkou alebo očami. Postihnuté môžu byť aj ďalšie orgány, napríklad pečeň. Chronické odmietnutie si môže vyžadovať dlhodobú liečbu.
Aby sa zabránilo závažnej reakcii odmietnutia, je dôležité, aby sa darca a príjemca kmeňových buniek čo najviac zhodovali v určitých charakteristikách tkaniva. V ideálnom prípade sú k dispozícii kmeňové bunky z identického dvojčaťa s rovnakými charakteristikami tkaniva. Stáva sa to však zriedka.
Ako alternatívu možno použiť kmeňové bunky od blízkych príbuzných. Nepripojené krvné kmeňové bunky môžu tiež darovať, ak nie sú k dispozícii vhodní príbuzní darcovia. Aj tu platí, že charakteristiky tkaniva by sa mali čo najviac zhodovať s vlastnosťami príjemcu.
S cieľom nájsť darcu, ktorého kmeňové bunky sú vhodné na transplantáciu, bolo zriadených niekoľko národných a medzinárodných databáz. Môžu sa tam zaregistrovať ľudia, ktorí chcú darovať kmeňové bunky. V Nemecku je za túto registráciu v súčasnosti zodpovedných 29 databáz darcov. Kontaktné údaje nájdete na webovej stránke Centrálneho registra darcov kostnej drene Nemecko (ZKRD) v Ulme. Všetky údaje z databáz darcov sa zhromažďujú v tomto centrálnom registri, kde sa koordinuje spolupráca s rôznymi medzinárodnými databázami.
Nemyeloablatívna transplantácia kmeňových buniek: menej komplikácií
Variantom alogénnej transplantácie kmeňových buniek je takzvaná liečba so zníženou dávkou, tiež často označovaná ako nemyeloablatívna transplantácia kmeňových buniek. To znamená, že chemoterapia nebude predtým taká silná. To znamená, že sa dávkuje tak, aby kmeňové bunky v kostnej dreni príjemcu neboli úplne zničené. Problém je v tom, že niektoré z nádorových alebo leukemických buniek zostávajú v tele. Dúfame však, že imunitné bunky darcu, ktoré sa tiež prenášajú, zničia všetky zostávajúce choré bunky. Nemyeloablatívna liečba je pre organizmus menej stresujúca a má menšie riziko komplikácií. Používa sa hlavne u ľudí, u ktorých úplné zničenie buniek v kostnej dreni predstavuje veľmi vysoké riziko komplikácií.
Spracované kmeňové bunky
Pri autológnych aj alogénnych transplantáciách kmeňových buniek existuje riziko, že transplantát obsahuje bunky, ktoré môžu poškodiť telo príjemcu: v súčasnosti je možné kmeňové bunky pred transplantáciou pripraviť v laboratóriu a odobrať z nich obranné bunky darcu. Odstránenie štepu, ktoré by mohlo byť nebezpečné. V tomto prípade sa hovorí o kmeňových bunkách spracovaných in vitro („v skúmavke“).
Vedľajšie účinky a komplikácie
Každá forma transplantácie kmeňových buniek má určité výhody a nevýhody. Okrem toho môžu nastať komplikácie pri všetkých formách transplantácie kmeňových buniek, a tým aj riziko úmrtia v dôsledku liečby. Aké vysoké sú tieto riziká, závisí okrem iného od základnej choroby a terapie.
Hlavným dôvodom je to, že vysokodávková chemoterapia ničí prakticky všetky vaše vlastné krvné bunky a určitý čas nemôže vykonávať svoje úlohy v tele. Táto fáza sa skončila, až keď transplantované kmeňové bunky produkujú dostatok krviniek.
Vďaka zníženému počtu bielych krviniek je telo obzvlášť náchylné na infekcie. Baktérie, ktoré sú pre zdravých ľudí neškodné a prirodzene sa vyskytujú na pokožke a v tele, môžu spôsobiť infekcie. Aby sa tomu zabránilo, ľudia často užívajú antibiotiká na prevenciu alebo liečbu.
Pretože vysokodávková chemoterapia tiež znižuje počet krvných doštičiek, môže dôjsť k krvácaniu, ako sú ďasná alebo krvácanie z nosa. Niekedy sa objaví závažnejšie krvácanie. Aby sa tomu zabránilo, pravidelne sa kontroluje počet krvných doštičiek v krvi. Ak je ich nedostatok, môžu sa telu krvné doštičky podať transfúziou.
Liečba tiež zníži počet červených krviniek. Aj preto sa človek po prvej chemoterapii cíti veľmi unavený a vyčerpaný. Aj tu existuje možnosť dať telu červené krvinky pomocou krvnej transfúzie, aby sa podporili a zmiernili príznaky anémie.
Kvôli potlačenej imunitnej obrane sa u väčšiny ľudí v priebehu liečby objaví zápal v ústach (mukozitída). Tento nežiaduci účinok je väčšinou spôsobený hubami a je pre väčšinu ľudí veľmi nepríjemný a bolestivý. Môže to sťažiť prehĺtanie a vážne narušiť príjem potravy. Možným dôsledkom liečby je tiež vypadávanie vlasov.
Ďalšími možnými komplikáciami sú reakcie štepu proti hostiteľovi opísané vyššie. Kvôli vysokej dávke chemoterapeutických liekov sú možnými komplikáciami napríklad oklúzia pečeňových žíl alebo nekróza hlavy stehnovej kosti. Možným dlhodobým dôsledkom vysokodávkovej chemoterapie je to, že často vedie k sterilite. Ženy a muži, ktorí chcú mať deti, preto predtým potrebujú radu od špecialistu na reprodukčnú medicínu.
Terapia a jej následky môžu byť celkovo veľmi stresujúce. Psychológovia niekedy pracujú na oddeleniach pre rakovinu, ktoré poskytujú podporu ľuďom s rakovinou v prípade takéhoto emočného stresu.
Čo pomáha ľuďom vyrovnať sa s liečbou?
Transplantácia kmeňových buniek je fyzicky a emocionálne veľmi stresujúca terapia. Trpiaci ľudia trávia veľa času v nemocnici a čelia mnohým vyšetreniam a ošetreniam. Celý život sa točí okolo choroby a pre väčšinu je to čas strachu a obáv z budúcnosti.
To je často veľmi stresujúce nielen pre jednotlivca, ale aj pre celú rodinu a ďalších príbuzných. Počas tejto doby je pre ľudí často veľmi obohacujúce vymieňať si nápady s postihnutými alebo príbuznými, ktorí sa nachádzajú v podobnej situácii, napríklad ako súčasť svojpomocnej skupiny. Rozhovor s niekým, kto mal úspešnú transplantáciu kmeňových buniek, môže tiež pomôcť niektorým ľuďom zostať optimistickými a pozerať sa dopredu. A v neposlednom rade môže byť užitočná psycho-onkologická podpora.
Kvôli zvýšenému riziku infekcie sa prvé dni alebo týždne po transplantácii kmeňových buniek zvyčajne trávia v izolovanej miestnosti na ochranu tela pred choroboplodnými zárodkami. Tento čas je často obzvlášť ťažký. Telo je stále veľmi slabé a kvôli riziku infekcie je možné prijímať návštevy iba v obmedzenom rozsahu. Mnoho ľudí sa v tomto období cíti bezmocných a vydaných na milosť a nemilosť.
Existujú rôzne stratégie riešenia tejto situácie a depresívnych pocitov. Pre niektorých je v tomto období užitočný denný režim, napríklad telefonovanie s priateľmi a príbuznými alebo písanie pravidelných listov alebo e-mailov. Vďaka tomu budete v kontakte s ľuďmi, ktorým dôverujete, a budete sa cítiť menej izolovaní.
Iní čerpajú silu zo svojej viery a náboženstva. Vezenie osobných vecí, ako sú napríklad obrázky, do nemocnice môže tiež pomôcť vytvoriť súkromnú atmosféru a čo najviac spríjemniť pobyt v nemocnici.
Počas liečby sa môžete niekedy cítiť veľmi osamotene. Ako sa s touto veľmi ťažkou dobou vyrovnávajú ďalší pacienti? Často hlásia, že im to pomohlo zostať sebavedomými a sústrediť sa na budúcnosť. Mnoho pacientov tiež tvrdí, že ich rodina a priatelia im dodávali silu.
Ak potrebujete ďalšie informácie o rakovine a liečbe rakoviny alebo hľadáte svojpomocné skupiny alebo iné možnosti podpory, môžete zavolať na bezplatnú horúcu linku rakovinovej informačnej služby 0800 - 420 30 40.
nafúknuť
Borbasi S, Cameron K, Quested B, Olver I a kol. Viac ako boľavé ústa: skúsenosti pacientov s orálnou mukozitídou. Fórum Oncol Nurs 2002; 29 (7): 1051-1057.
Gaskill D, Henderson A, Fraser M. Skúmanie každodenného sveta pacienta izolovane. Fórum Oncol Nurs 1997; 24 (4): 695-700.
Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of internal medicine. New York: Spoločnosti McGraw-Hill. 19h vydanie; 2015.
Pschyrembel W. Clinical Dictionary. Berlín: De Gruyter; 2014.
Saleh USA, Brockopp DY. Nádej medzi pacientmi s rakovinou hospitalizovanými pre transplantáciu kostnej drene: fenomenologická štúdia. Cancer Nurs 2001; 24 (4): 308-314.
Xuereb MC, Dunlop R. Skúsenosti s leukémiou a transplantáciou kostnej drene: hľadanie zmyslu a agentúry. Psychooncology 2003; 12 (5): 397-409.