Trombóza hlbokých žíl; Časopis Galenus

Diagnóza a liečba

Špecialista na rodinné lekárstvo, klinika Medicover Pipera

Hlboká žilová trombóza je tvorba trombov v lúmene hlbokých žíl, zvyčajne postihujúca hlboké žily dolných končatín (holenné, podkolenné alebo stehenné žily) a hlboké žily panvy. Trombóza hlbokých žíl sa vyskytuje častejšie u ľudí starších ako 50 rokov a môže ju vyvolať niekoľko faktorov, ako sú: obezita, trauma alebo poruchy žíl, hydrostatické kŕčové žily, fajčenie, perorálna antikoncepcia, tehotenstvo, hormonálna liečba (estrogén), predĺžená stolica. (dlhé lety, cesty autom), rodinná anamnéza hlbokej žilovej trombózy alebo vrodenej koagulopatie, srdcové zlyhanie, novotvary, chronická zápalová kolitída. Medzi príznaky patrí edém, zvýšená teplota postihnutej končatiny, lokálna bolesť, začervenanie kože nad trombovaným žilovým územím. Pozitívna diagnóza sa stanoví pomocou dopplerovskej ultrasonografie oboch dolných končatín, ktorá dokáže vizualizovať intraluminálny trombus, za prítomnosti vyššie opísaných príznakov a pozitívnych testov, ako sú D-diméry, alebo v niektorých prípadoch na základe počítačovej tomografie alebo angiografie.

Kľúčové slová: venózna trombóza, tromby, liečba

Hlboká žilová trombóza je tvorba krvných vrstiev v hlbokých žilách a zvyčajne postihuje hlboké žily nôh, ako sú lýtkové žily, popliteálne žily alebo stehenné žily alebo hlboké žily panvy. Hlboká žilová trombóza sa vyskytuje najčastejšie u ľudí starších ako 50 rokov a môže ju vyvolať rôznymi stavmi, ako sú: nadváha, poranenie žíl alebo kŕčové žily, fajčenie, tehotenstvo, užívanie antikoncepčných tabliet, hormonálna liečba, dlhodobé sedenie ako v lietadle alebo dlhá jazda. obdobie, rodinná anamnéza hlbokej žilovej trombózy alebo dedičné poruchy oblečenia krvi, zlyhanie srdca, rakovina, zápalové ochorenie čriev atď. Medzi obvyklé príznaky patrí edém, bolesť alebo citlivosť nôh, teplo alebo erytém kože nad postihnutou oblasťou, bolestivý subkutánny venózny segment, bolesť lýtok pri dorzálnej flexii chodidla (Homansov znak). V niektorých prípadoch sú primárnym prejavom príznaky pľúcnej embólie. Diagnóza je potvrdená dopplerovským ultrazvukom oboch nôh, ktorý dokáže vizualizovať krvné plátno, za prítomnosti skôr opísaných príznakov a niektorých krvných testov, ako sú D-diméry alebo pľúcna tomografia alebo angiografia.

Kľúčové slová: hlboká žilová trombóza, krvné plášte, liečba

Definícia

Hlboká žilová trombóza je tvorba trombov v hlbokých žilách, zvyčajne postihujúca tibiálne, popliteálne alebo femorálne žily, a v niektorých prípadoch aj hlboké žily panvy.

Epidemiológia

Celosvetovo postihuje asi 0,1% populácie ročne. Je častejšia u mužov ako u žien, v prípade prvej trombotickej epizódy majú ženy podobnú incidenciu ako muži, u týchto žien je však zvýšené riziko recidívy. Riziko žilovej trombózy stúpa s vekom, je častejšie po 50. roku života, ale možno ho nájsť aj v mladšom veku, v prípade rizikových faktorov, ako sú vrodené koagulopatie, užívanie perorálnych kontraceptív, tehotenstvo, fajčenie atď. Riziko recidívy po prvej trombotickej epizóde je asi 33% v nasledujúcich 10 rokoch.

etiopatogenéza

Dr. Rudolf Wirchow ako prvý opísal mechanizmy, ktoré sú základom vzniku intraluminálneho trombu, prvý krát ho publikoval v roku 1856, čo bola teória, ktorá bola po ňom pomenovaná ako „Wirchowova triáda“. Ide o mechanizmy: stagnácia alebo turbulencia prietoku krvi, poškodenie/poškodenie vaskulárneho endotelu a hyperkoagulabilita. Tieto mechanizmy sú základom ďalšieho výskumu patológie zrážania a súvisiacich komplikácií.

Rizikové faktory, ktoré udržujú 3 mechanizmy výskytu:

Predĺžená imobilizácia - posttraumatická (zlomeniny) alebo počas iných chorôb (mŕtvica, infarkt myokardu);
Dlhodobé sedenie - pri dlhých letoch lietadlom, cestovanie autom alebo iným dopravným prostriedkom;
Nedávne chirurgické zákroky - najmä v ortopedickej oblasti (bedrové, nožné, kolenné), chirurgické zákroky v gynekologickej, kardiovaskulárnej alebo brušnej sfére;
Nedávne poranenia dolných končatín - zlomeniny končatín, polytraumy (napríklad pri dopravných nehodách);
obezita;
Srdcové zlyhanie, chronické poruchy srdcového rytmu, akútny infarkt myokardu;
Tehotenstvo, po pôrode;
Let vo veľmi vysokých nadmorských výškach;
Autoimunitné ochorenia postihujúce cievnu stenu (vaskulitída);
neoplázia;
Užívanie perorálnych kontraceptív, liečba estrogénom;
Chronická venózna patológia - hydrostatické kŕčové žily dolných končatín;
Vek nad 50 rokov;
Osobná alebo rodinná anamnéza genetických abnormalít vedúcich k zvýšenému riziku intravaskulárnej koagulácie - trombofília, nedostatok antitrombínu, nedostatok faktora V Leiden, nedostatok proteínu C a proteínu S atď.

príznaky a symptómy

Edém v postihnutom segmente, zvyčajne v strede nohy alebo v ceste postihnutých žíl - v 50% prípadov;
Progresívne zvýraznená lokálna bolesť - 50% prípadov;
Sčervenanie a zvýšenie teploty kože prekrývajúcej postihnutú žilu - v 50-75% prípadov;
Zvýšená bolesť v dorziflexii chodidla (Homansov znak) - má nižšiu špecifickosť a citlivosť, v 50% prípadov pacienti nemajú hlbokú žilovú trombózu a u pacientov s diagnostikovanou hlbokou žilovou trombózou má iba 1/3 z nich pozitívny Homansov znak;
Hlboké svalové kŕče;
Zriedkavo môže začať priamo príznakmi naznačujúcimi pľúcny tromboembolizmus - v 10% prípadov;
V zriedkavých prípadoch môže byť asymptomatická alebo s výrazne zmiernenými a nešpecifickými príznakmi.

Klinicky je diagnóza hlbokej žilovej trombózy podozrivá u pacientov s bolesťami chrbta, pozitívnym Homansovým znakom, zápalovými zmenami na koži nohy alebo stehna - začervenaním, bolesťou, ktorá môže súvisieť s prehmataním stvrdnutej, citlivej/bolestivej podkožnej žily. s lokálnym zafarbením v dôsledku venóznej obštrukcie a dilatácie ciev a za prítomnosti rizikových faktorov.

V zriedkavých prípadoch rozsiahlej venóznej obštrukcie sa môžu vyskytnúť určité miestne zmeny:

phlegmasia alba dolens - v prípade masívnej ilio-femorálnej trombózy, ktorá spája neprítomný periférny pulz, arteriálny kŕč sekundárne po venóznej obštrukcii, vzhľad „vosku“ nohy;
phlegmasia cerulea dolens - tiež pri masívnej trombóze s cyanózou postihnutej končatiny, silným bolestivým, tvrdým edémom, výskytom sekundárnych petechií.

V prípade klinického podozrenia na hlbokú žilovú trombózu sa môže použiť množstvo klinických pokynov pre pozitívnu diagnózu. Boli stanovené určité skóre pravdepodobnosti, aby sa zabezpečila možnosť rýchlej diagnostiky tohto stavu. Americká akadémia rodinných lekárov a Americká vysoká škola lekárov odporúčajú pre správu pacientov Wellsove predikčné skóre.

kritérium	Skóre
Aktívna rakovina (pacient s protinádorovou liečbou za posledných 6 mesiacov alebo so súčasnou paliatívnou liečbou)	1
Ochrnutie, paréza alebo sadrový obväz na dolných končatinách	1
Odpočívajte aspoň 3 dni na lôžku alebo vykonajte väčší chirurgický zákrok za posledných 12 týždňov, ktorý si vyžadoval celkovú alebo regionálnu anestéziu	1
Lokalizovaná citlivosť v hlbokom žilovom systéme	1
Edém celej dolnej končatiny	1
Edém nohy, ktorý je najmenej o 3 cm väčší ako asymptomatická kontralaterálna noha (meria sa 10 cm pod holennou tuberositou)	1
Edém obmedzený na symptomatickú končatinu	1
Bočné povrchové žily (nie kŕčové)	1
DVT zdokumentované v predchodcoch	1
Alternatívna diagnóza je minimálne taká pravdepodobná ako DVT	-2

Interpretácia skóre Wells:

Skóre ≥ 2 - možná venózna trombóza - vyžaduje na potvrdenie ďalšie obrazové hodnotenie;
Skóre ˂ 2 - nepravdepodobná venózna trombóza - na potvrdenie sa odporúča ďalšie dávkovanie D-diméru.

paraklinicky

V prípade klinického podozrenia na hlbokú žilovú trombózu sa odporúča potvrdenie niektorými laboratórnymi testami - D-diméry, testovanie koagulopatií pomocou aPTT, Quick time, diagnostika vrodených koagulopatií - mutácia faktora V Leiden, proteín C, proteín S, najmä v prípade mladí pacienti alebo tí, ktorí nemajú žiadne iné predisponujúce faktory.

D-dimér - ich dávkovanie je možné vykonať kvantitatívne (ELISA) alebo kvalitatívne. Pozitívna hodnota pre diagnózu je viac ako 500 ng/ml. Majú vysokú citlivosť (nad 95%), ale nízku špecifickosť (50%), takže výsledky musia byť interpretované v klinickom kontexte. Pozitívny test vyžaduje na potvrdenie ďalší prieskum obrazu. Je užitočný u mladých pacientov bez osobnej anamnézy hlbokej žilovej trombózy alebo liečby heparínom. Negatívny test alebo jeho absencia pri kvantitatívnom stanovení u pacientov s nízkou pravdepodobnosťou hlbokej žilovej trombózy podľa Wellsovho skóre však diagnostiku akútnej trombózy vylučuje.

ultrazvuk - je v súčasnosti najlepšou neinvazívnou diagnostickou metódou s citlivosťou a špecifickosťou viac ako 90% pri proximálnej hlbokej žilovej trombóze. Môžu byť použité ako techniky - kompresná ultrasonografia, Dopplerova ultrasonografia, farebný alebo B režim v reálnom čase. Priame ultrasonografické kritériá: neschopnosť stlačiť žily, vizualizácia intraluminálneho trombu, nedostatok prietoku krvi v žile, zväčšenie venózneho priemeru. Priame ultrasonografické kritériá: zníženie alebo absencia fázových variácií s dýchaním intraluminálneho prietoku krvi, nedostatok odpovede na Valsalvov manéver, rozšírenie hlbokých kolaterálov, zvýšenie prietoku krvi v povrchových žilách. Výhody ultrasonografie predstavujú široká dostupnosť, nízke náklady a minimálne riziká pre pacientov. V niektorých prípadoch existujú obmedzenia tejto metódy vyšetrovania - u obéznych pacientov masívny edém končatín, sadrový obväz prítomný na postihnutých segmentoch, komorbidity znižujúce periférnu vaskulárnu citlivosť (cukrovka, kŕčové vredy atď.).

Venózna počítačová tomografia: môže preskúmať periférne aj pľúcne žilové územie. Má vysokú citlivosť a špecifickosť. Nevýhodou sú vysoké náklady, vysoké riziká používania kontrastných látok, vystavenie ionizujúcemu žiareniu a výsledky pri gambierovej žilovej trombóze sú podobné ako pri ultrasonografii. Základnou indikáciou zostáva podozrenie na pľúcny tromboembolizmus.

Iné metódy

Prichádza NMR - zriedka sa používa.

Venografia s kontrastnými látkami - je invazívny s rizikom vedľajších účinkov spôsobených kontrastnými látkami.

Liečba

Hlavné ciele liečby sú:

Prevencia pľúcneho tromboembolizmu;
Zníženie chorobnosti;
Prevencia alebo minimalizácia rizika posttrombotického syndrómu.

Liečba venóznej trombózy zahŕňa:

Antikoagulačná liečba;
Farmakologická trombolýza;
Endovaskulárna chirurgia;
Fyzické opatrenia.

Štandardom liečby je intravenózna alebo perorálna antikoagulácia, ktorá by sa mala začať ihneď po potvrdení diagnózy, v niektorých prípadoch sa môže použiť farmakologická trombolýza, fyzikálne metódy a v zriedkavých prípadoch chirurgický zákrok. Prognóza závisí od rozsahu intraluminálneho trombu, postihnutých žíl alebo od hrozivých komplikácií, ktoré sa vyskytli, ako je pľúcny tromboembolizmus.

Antikoagulačná liečba

Používanie nízkomolekulárnych heparínov je čoraz rozšírenejšie z dôvodu vyššej biologickej dostupnosti, ľahkosti podkožného podávania vo fixných dávkach, predvídateľného antikoagulačného účinku, bez potreby opakovaného podávania aPTT a možnosti ambulantnej liečby.

Potrebné dávky sa líšia v závislosti od použitého heparínu, a to nasledovne:

Enoxaparín 1 mk/kg telesnej hmotnosti po 12 hodinách alebo 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti subkutánne v jednej dennej dávke;
Dalteparin 100 IU/kg telesnej hmotnosti (do maximálnej výšky 10 000 IU) subkutánne po 12 hodinách alebo 200 IU/kg telesnej hmotnosti (maximálne 18 000 IU), v jednej dennej dávke;
Tinzaparín 175 IU/kg telesnej hmotnosti v jednej dennej dávke;
Nadroparín 12 300 IU za 12 hodín (pre hmotnosti 50 - 70 kg).

Medzi vedľajšie účinky antikoagulačnej liečby patrí krvácanie a trombocytopénia - približne u 3% pacientov liečených heparínom sa môže vyvinúť trombocytopénia, buď z neautomunitnej príčiny, ktorá ustúpi po ukončení liečby, alebo z autoimunitnej príčiny, ktorá má závažné tromboembolické následky. Súčasné smernice odporúčajú používať heparín v kombinácii s antagonistom vitamínu K alebo Fondaparinuxom najmenej 5 dní, potom ho možno nechať iba na perorálnom antikoagulante (napr. Warfaríne).

Perorálna antikoagulácia

Používanie warfarínu v počiatočnej kombinácii s heparínom a neskôr na prevenciu tromboembolických recidív je na obdobie najmenej 3 mesiacov, zvyčajne 3 - 6 mesiacov, v prípade potreby s predĺžením na 12 mesiacov. Kontrola perorálnej antikoagulačnej liečby sa vykonáva dávkovaním INR, ktoré sa musí udržiavať na terapeutickej hodnote 2 - 3. Schválenie inhibítorov faktora Xa a priamych inhibítorov trombínu - rivaroxabanu, apixabanu, dabigatranu na použitie pri liečbe a prevencii recidív u pacientov s hlbokou žilovou trombózou liečených heparínom v prvej fáze ponúka niekoľko možností dlhodobej antikoagulačnej liečby v pokračovaní antikoagulácie. s heparínmi. Použitie inhibítorov faktora Xa v sérii štúdií ukázalo, že majú nižšie riziko sekundárneho krvácania v porovnaní s konvenčnými antikoagulanciami a je možné ich úspešne použiť v kategóriách vysoko rizikových pacientov - novotvary, poruchy srdcového rytmu (FiA), predĺžená trombóza.

Dabigatran - prvýkrát schválený FDA v roku 2010 na zníženie rizika mozgovej príhody u pacientov s chronickou fibriláciou predsiení a v roku 2015 bol schválený na liečbu hlbokej žilovej trombózy. Výsledky klinických štúdií (RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE, RE-MEDY) ukázali, že výsledky sú podobné tým, ktoré sa získali po liečbe warfarínom, a výrazne nižšiemu riziku krvácavých komplikácií.