Umelá výživa Keď jedlo už nie je samozrejmosťou PZ - Pharmazeutische Zeitung
titul
Umelá výživa: keď jedlo už nie je samozrejmosťou
Pre mnohých pacientov sa stravovanie stáva problémom. Na jednej strane môže samotné ochorenie viesť k strate chuti do jedla a zmenenému chuťovému vnemu, takže pôžitok z jedla zmizne. Na druhej strane určité choroby môžu zabrániť pacientovi v normálnom prehĺtaní. Neurologické poruchy žuvania a prehĺtania, ako napríklad po apoplektickej urážke, stenózy v oblasti hlavy a krku alebo bezvedomie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti znemožňujú normálnu výživu. Ďalšia skupina pacientov nesmie vôbec jesť konvenčne, ak napríklad bola práve operovaná Crohnova choroba. Všetci títo ľudia sú vystavení riziku podvýživy.
Bez ohľadu na to, či chýbajú základné živiny alebo či pacient schudol, akýkoľvek druh podvýživy má negatívny vplyv na priebeh ochorenia. Príznaky nedostatku často vedú k komplikáciám pri hojení rán, ako sú dekubity a k narušeniu obrany pred infekciou, ako je zápal pľúc. Je preto dôležité predovšetkým nenechať pacienta dostať sa do situácie s nedostatkom. Pretože je ľahšie udržať si istý stav, ako vyrovnať stratu. Z tejto dilemy pomáha umelá výživa.
Umelá výživa sa môže podávať rôznymi spôsobmi. Enterálna výživa sa buď pije, alebo sa podáva trubičkou, to znamená, že gastrointestinálny trakt musí byť v každom prípade neporušený. Pretože samotný gastrointestinálny trakt musí stále poskytovať tráviaci výkon, fyziologické kontrolné mechanizmy tela sú zachované. To zachováva črevnú sliznicu ako prirodzenú bakteriálnu bariéru. V prípade parenterálneho podania prijíma dotknutá osoba potravu centrálnym alebo periférnym venóznym katétrom. Pretože je tráviaca kapacita gastrointestinálneho traktu úplne vylúčená, všetky substráty musia byť vo forme najmenších stavebných prvkov.
Enterálna výživa posilňuje imunitný systém
Tráviaci trakt nie je zodpovedný iba za trávenie a vstrebávanie potravinových substrátov, je tiež imunologicky, hormonálne a bakteriologicky aktívny. Predpokladá sa, že enterálne dodávané jedlo chráni slizničnú bariéru, zabraňuje bakteriálnej translokácii a ovplyvňuje para- a endokrinné regulačné mechanizmy.
Stresové vredy sú typické komplikácie intenzívnej starostlivosti. Okrem antacíd alebo blokátorov H2 enterálna výživa chráni sliznicu a tým predchádza vzniku vredov. Mechanizmy, na ktorých sa zakladá toto pozorovanie, však ešte neboli jednoznačne objasnené. Faktom je, že enterálny prísun živín vedie k stimulácii receptorov tak v ante, ako aj v dvanástniku, čo následne iniciuje neurohumorálne reflexy. Reguluje sa tak žalúdočná motilita a tvorba kyselín a chráni sa sliznica. Zdá sa, že veľmi dôležitý je aj dostatočný prietok krvi v čreve a normálny metabolický stav žalúdočnej sliznice.
Bakteriálna translokácia sa chápe ako prechod živých baktérií a endotoxínov cez stenu čreva do portálnej žily a do mezenterických lymfatických uzlín. Odtiaľ je možná cesta do ďalších orgánov, ako sú pečeň alebo pľúca. Predpokladá sa, že nedostatok prísunu enterálneho substrátu spolu so stresovou udalosťou podporuje translokáciu a absorpciu baktérií a endotoxínov v miestnych makrofágoch. Zdá sa, že rozhodujúcu úlohu hrajú najmä Kupfferove bunky pečene a alveolárne makrofágy, pretože produkujú mediátory podporujúce zápal, ako je faktor nekrózy nádorov (TNF) alebo interleukín-1. Ak sa tieto látky čoraz viac uvoľňujú, zvyšuje sa sepsový syndróm. Toto vysvetlenie zdôrazňuje význam čreva ako kľúčového orgánu pri zlyhávaní viacerých orgánov a dnes je prinajmenšom akceptovaný pri pokusoch na zvieratách. Pokusy na zvieratách sú podporené početnými klinickými štúdiami, ktoré ukazujú výrazne nižšiu mieru sepsy, nižšiu frekvenciu infekcií a kratší pobyt v nemocnici vďaka enterálnej výžive v porovnaní s parenterálnou výživou.
Zvýšené mediátory zápalu uvoľnené pri sepse alebo traume ovplyvňujú intermediárny metabolizmus. TNF spôsobuje významné zvýšenie koncentrácie triglyceridov v plazme a zvyšuje proteolýzu v prospech syntézy proteínov akútnej fázy a glukózy. Ak sa dá predpokladať, že parenterálna výživa je spojená so zvýšenou rýchlosťou translokácie a zvýšenou absorpciou patogénov a endotoxínov v miestnych makrofágoch, muselo by sa vo výsledku uvoľniť viac cytokínov a katabolických hormónov.
Klasifikácia pitia a kŕmenia z trubice
Enterálna výživa je definovaná ako prísun tekutých živín vrátane gastrointestinálneho traktu. Ak sa výživný roztok užíva perorálne, nazýva sa to pitie jedla; Ak sa dostane do žalúdka, dvanástnika alebo tenkého čreva (žalúdočné, dvanástnikové alebo jejunálne) sondou (transnazálnou alebo perkutánnou), nazýva sa to sondou. Pokiaľ ide o ich zloženie, dúškové krmivá často zodpovedajú dávkam do rúrok. Obe patria k vyváženej strave.
Vyvážená strava je prispôsobená konkrétnemu účelu, napríklad pre zvláštne funkčné obmedzenie. Ako plne vyvážená strava pokrýva výživové požiadavky na neobmedzené časové obdobie alebo sa používa ako čiastočne vyvážená strava ako doplnková strava. Čiastočne vyvážené diéty sa v lekárni prevádzkujú denne: redukčné diéty (napríklad Modifast, Slimfast, BioNorm, Figura Fit, Tri-S-Zym) alebo liečivé potraviny. Vyvážená strava sa delí na dve široké skupiny: výživovo a chemicky definované.
Výživové diéty (s vysokou molekulovou hmotnosťou) (NDD)
Tieto diéty, známe tiež ako umelé diéty, predstavujú prakticky štandardnú stravu pre pacientov, ktorí nechcú alebo nemôžu jesť. Živiny sú obsiahnuté v rovnakej forme a pomere ako v bežnej zmiešanej strave, preto sa nazýva vysokomolekulárny. Potrebu sacharidov spĺňajú di- a oligosacharidy, obsah tuku prednostne pozostáva z rastlinných tukov s vysokým podielom nenasýtených mastných kyselín. Biologicky vysoko kvalitný proteín, ako je mlieko, sójový proteín alebo bielkovinové zmesi, dodávajú telu esenciálne aminokyseliny. Vitamíny a minerály chránia pred príznakmi nedostatku. Komerčne dostupné diéty majú štandardný energetický pomer okolo 15 percent bielkovín/30 percent tukov/55 percent sacharidov (napríklad Biosorb Sonde, Fresubin, Nutrodipp, Ensure, Salvimulsin Standard).
Chemicky definované (nízkomolekulárne) diéty (CDD)
Už neobsahujú hlavné živiny v prírodnej forme, ale iba ich jednotlivé zložky (aminokyseliny namiesto bielkovín; vysoký podiel MCT v tukovej zložke; prevažne monomérne sacharidy, ako aj di- a oligosacharidy). Dokonca aj pri veľmi obmedzenom tráviacom a absorpčnom výkone sa úplne vstrebávajú v horných častiach čreva. Zloženie sa odchyľuje od odporúčaní Nemeckej spoločnosti pre výživu, pretože tuková zložka je redukovaná v prospech obsahu uhľohydrátov, aby bola zaistená ľahšia stráviteľnosť.
Používajú sa, keď je potrebné do veľkej miery uvoľniť črevo, napríklad pri črevných operáciách alebo pri črevných ochoreniach, ako je ulcerózna kolitída alebo Crohnova choroba. Skoršie bežné základné diéty (tiež nazývané astronautická strava) viedli k hnačkám a zvracaniu v dôsledku jednotlivých aminokyselín a chutili mizerne. Nahradili ich oligopeptidové diéty so stavebnými blokmi zloženými z niekoľkých aminokyselín (oligopeptidy). Výsledok: lepšia tolerancia. Chuť už nie je taká nepríjemná, ale tieto diéty sú vhodnejšie na kŕmenie sondou (napríklad Nutricomp Peptide F, Peptisorb liquid, Salvipeptide MCT, Survimed OPD).
Tipy na použitie pre ďalšie a exkluzívne jedlo na pitie
Doplnková strava je možnosťou pre tých pacientov, ktorí jedia príliš málo kvôli ich väčšinou chronickému ochoreniu. Môžete jesť bežnú zmiešanú stravu, ale príliš málo kvôli bolestiam, náladám alebo depresiám. Ak napriek týmto doplnkom nedosiahnete uspokojivý prísun živín, mali by ste prejsť iba na pitie jedla. Niektorí pacienti majú problémy s požadovaným objemom okolo dvoch litrov. Preto musí byť v umelej strave rozmanitosť.
Niekedy tu hrá rolu samotná veľkosť balenia. Okrem nápojov (a hadičiek) v 500 ml fľaši existuje 200 ml alebo 250 ml dávkové balenie. Výrobcovia (napríklad Fresenius alebo Pfrimmer) často ponúkajú továrne na tetra. Spoločnosť Novartis označuje rovnaké baliace jednotky ako Combiblocs. Nestlé má pohár vo svojom sortimente a Abbott má plechovky. Väčšie fľaše sa zdajú lacnejšie, čo sa týka ceny, ale umožňujú pacientovi menšiu chuťovú rozmanitosť a sú psychologicky nezávadné, pokiaľ ide o množstvo.
Pitie jedla sa nemusí piť rovno. Môžu sa spracovávať na pudingy, omáčky, polievky, krémové jedlá, zmrzlinu alebo miešané nápoje. Môže sa tiež primiešať kompót. Fantázia nepozná hranice. Je potrebné si uvedomiť len to, že usrkávané jedlo sa nesmie zahrievať na viac ako 70 stupňov Celzia (strata vitamínov) a nesmú sa pridávať kyslé nápoje alebo kyslé ovocie (napríklad banán nie je veľmi kyslý), pretože inak sa bielkoviny zrážajú. Teplota sa dá ľahko meniť. Chuť kávy a moka je dobré piť horúce, nápoje s čokoládovou príchuťou je možné doladiť šľahačkou. Ovocné varianty sú pri schladení osviežujúcou zmenou.
Aby jedlo na pitie čo najmenej ovplyvňovalo ostatné jedlá, nemalo by sa piť pred jedlom, ale skôr by malo byť začlenené do denného menu ako dezert alebo občerstvenie. Je lepšie piť pomaly, aby nenasýtenie nenastalo tak rýchlo: 200 ml asi za desať minút. Ak pacient nestíha piť dosť, musí prejsť na sondové kŕmenie.
Titulný článok PZ Elke Wolf, Oberursel