Vitajte na stránkach DAZ.online

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

Tvrdohlavá a nepolapiteľná choroba

Endometrióza je benígne ochorenie u žien v reprodukčnom veku, pri ktorom sa agregáty buniek z výstelky maternice (endometria) atypicky dostávajú z dutiny maternice (cavum uteri) do panvy alebo dokonca do orgánov vzdialených od maternice (pozri obr. 1). Tieto ložiská endometria pozostávajú z žliaz a spojivového tkaniva, nervov, lymfy a krvných ciev a v neposlednom rade z receptorov estrogénu a progesterónu, čo vysvetľuje ich hormonálnu odozvu. Chýbajú spoľahlivé informácie o frekvencii endometriózy a údaje o prevalencii sa môžu veľmi líšiť v závislosti od zdroja. Odhaduje sa, že v Nemecku každoročne pribudne okolo 40 000 nových prípadov u žien medzi pubertou a menopauzou. Ak sa pozrieme na podskupiny, prevalencia sa zvyšuje. U žien s menštruačnými bolesťami je to 40 až 60 percent, u žien s chronickými bolesťami brucha je to cez 30 percent a u žien s nesplnenou túžbou mať deti je to okolo 20 až 30 percent. Asi 176 miliónov žien na celom svete trpí endometriózou.

Formy endometriózy

Endometrióza sa považuje za benígne ochorenie patologicky a histologicky, ale prostredníctvom infiltračného rastu sa môže šíriť v širokom rozsahu a vyvinúť zložitý model napadnutia. Ak sa nelieči, stane sa progresívnym a vo väčšine prípadov sa relapsuje. V závislosti od umiestnenia existujú tri hlavné formy:

Endometrióza vonkajších genitálií (najbežnejšia): ohniská v malej panve alebo v oblasti vnútorných ženských pohlavných orgánov, tj. Na maternici, pobrušnici, adnexách (vajíčkovody a vaječníky), väzy medzi maternicou a krížovou kosťou.
Endometrióza vnútorných genitálií: ložiská vo svaloch maternice, myometrium. Táto forma je synonymom takzvanej adenomyosis uteri. Rôzni autori predpokladajú, že 40 percent všetkých žien s vonkajšou genitálnou endometriózou má tiež vnútornú genitálnu endometriózu.
Endometrióza extragenitalis: ložiská v orgánoch a tkanivách mimo maternice, najmä v pošve, v močovom mechúre a v močovode (močovod), v konečníku alebo v čreve, tiež v slepom čreve (pozri obr. 2). Boli popísané dokonca zriedkavé rozšírenia ložísk endometria v pľúcach, pečeni a v oblasti pupka. Spravidla je toto napadnutie retroperitoneálne, to znamená, že sa nachádza za skutočnou brušnou dutinou alebo už nie je uzavreté pobrušnicou.

Zjednodušené, súčasné usmernenie gynekologických, chirurgických a urologických spoločností [5] pomenúva tieto tri základné formy

peritoneálna endometrióza,
endometrióza vaječníkov a
hlboko infiltrujúca endometriózu.

Ak sa povrchové ohnisko endometria postupne vždy dostane do vaječníka, vytvorí sa tam časom cystická dutina, ktorá sa nazýva endometrióm alebo podľa obsahu (zahustená stará krv) čokoládová cysta.

Teórie etiopatogenézy

Aj keď endometriózu prvýkrát morfologicky opísal Daniel Schroen v roku 1690 a predstavil ju Carl von Rokitansky z pohľadu patológa v roku 1860, jej pôvod zatiaľ nebol vedecky objasnený. Z rôznych teórií etiológie a patogenézy nemôže nikto úplne vysvetliť všetky nálezy urobené v súvislosti s ochorením.

Teória transplantácií napríklad predpokladá, že ženy na jednej strane krvácajú cez vagínu typickým menštruačným cyklom a na druhej strane vitálne bunky endometria vstupujú do brušnej dutiny otvorenými vajíčkovodmi a môžu sa tam implantovať retrográdnou menštruáciou. To však nevysvetľuje, prečo sa nie u všetkých žien vyvinie endometrióza.
Koncept „Zranenia a opravy tkaniva“ je založený na skutočnosti, že estrogénom kontrolovaná kontrakcia maternice spôsobuje mikrotraumy na hranici medzi embryologicky odlišnými tkanivami maternice. Nastavené opravné mechanizmy vedú k dysperistaltike a hyperperistaltike maternice s následnou exfoliáciou a ukladaním buniek endometria hadičkami do brucha.

Boli spomenuté aj rôzne ovplyvňujúce faktory, najmä skorá menarche a neskorá menopauza. Zdá sa, že obezita je spojená s nižším rizikom, ale riziko sa zvyšuje s výškou. Ryšavky a Ázijčania môžu byť tiež vystavení vyššiemu riziku, ako je to obvykle v prípade, ak je imunitný systém náchylnejší na zlyhanie. Ďalej sa predpokladá rodinná akumulácia endometriózy, pretože prevalencia u príbuzných prvého stupňa (dcéry, sestry) je 6- až 9-násobne vyššia, u identických dvojčiat dokonca 15-násobne.

GENTIAN inscenácia

Neexistuje medzinárodný konsenzus o rozdelení endometriózy na rôzne stupne závažnosti. Najbežnejšie sú štádiá AFS „minimálne“, „mierne“, „mierne“ a „závažné“ v Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu (ASRM, predtým AFS). V podstate sa však týkajú povrchových ložísk endometria a iba nedostatočne popisujú ťažké infiltračné formy a zrasty. V nemecky hovoriacich krajinách bola preto vyvinutá nová klasifikácia: Diferencované skóre ENZIAN založené na onkologickom vyšetrení zohľadňuje najmä hlboko infiltrujúcu endometriózu a jej časté retroperitoneálne prejavy. Štyri stupne závažnosti I - IV (pozri tab. 1) je možné doplniť nielen tromi rôznymi priestorovými osami a - c cez malú panvu, ale aj príponami pre vzdialené aj vnútorné postihnutie orgánov, napríklad „B“ pre postihnutie močového mechúra.

Kľúčovým príznakom je dysmenorea

Asi polovica žien s endometriózou má malé alebo žiadne príznaky. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, štádium ochorenia nemusí nutne korelovať s intenzitou príznakov. Hlavným príznakom je bolesť podobná kŕčom zvyšujúcej sa intenzity spojená s menštruačným cyklom. Niektorí vedci považujú túto primárnu dysmenoreu nie za následok, ale za skorý príznak endometriózy. Ďalej sa môžu vyskytnúť bolesti pri pohlavnom styku (dyspareunia) alebo bolestivé alebo sťažené vyprázdňovanie (dyschezia), rovnako ako bolesti vyžarujúce chrbát alebo boky.

Trvalá bolesť je však spojená so silným rozširovaním stáda. Predpokladá sa, že hlboko prenikajúce endometriálne ostrovy dráždia najmenšie nervy v panvovom priestore kompresiou alebo infiltráciou.

Môže sa zvýšiť a predĺžiť menštruačné obdobie. Endometrióza je často spojená so sterilitou, aj keď doteraz nebol formulovaný jasný príčinný vzťah. Ako príčina sa akceptuje adhézia vajíčkovodov alebo nadmerná peristaltika maternice alebo nadmerný vnútromaternicový tlak.

V závislosti na umiestnení ložísk endometria sa pacienti sťažujú aj na gastrointestinálne alebo urologické príznaky. Bolesť v boku a prekrvenie moču môžu naznačovať steny močovodu pri hlboko infiltrujúcej endometrióze; Ak je črevo infikované, môže dôjsť k čiastočnej stenóze lúmenu a k cyklickému črevnému krvácaniu. V jednotlivých prípadoch je endometrióza tiež spojená s depresívnymi náladami a príznakmi podobnými únave.

Obtiažna diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza endometriózy nie je ľahká, čo sa odráža v obvykle dlhom intervale medzi objavením sa počiatočných príznakov a časom stanovenia diagnózy - v Európe šesť až deväť rokov. Situáciu sťažujú početné diferenciálne diagnostické alternatívy, ktoré je potrebné v každom jednotlivom prípade objasniť interdisciplinárne (pozri tabuľku 2). Okrem toho sa rôzne prejavy endometriózy môžu často vyskytovať v kombinácii.

V diagnostickom postupe sa rozlišuje medzi rôznymi neinvazívnymi a invazívnymi opatreniami (pozri obr. 3), ktoré obvykle zodpovedajú laparoskopii, ktorá sa tiež používa ako zlatý štandard pre operatívny zákrok. Medzi podozrivou diagnózou a definitívnou histologicky potvrdenou diagnózou po laparoskopii sa používajú aj zobrazovacie metódy, pričom tu je obzvlášť dôležitá sonografia, ktorá sa ideálne vykonáva brušnou, transvaginálnou a transanálnou. Histologické potvrdenie choroby je nevyhnutné - nie každé laparoskopicky podozrivé ložisko v panve sa pod mikroskopom ukáže ako endometrióza.

Individuálne plánovanie terapie

Doteraz neexistujú žiadne možnosti kauzálnej liečby, ktoré by zásadným spôsobom eliminovali alebo vyliečili endometriózu. Neexistujú ani preventívne opatrenia, ktoré môžu zabrániť rozvoju endometriózy. Na klinike a v praxi sa uplatňujú liekové a chirurgické terapeutické prístupy, v mnohých prípadoch aj kombinované. Všetky by mali byť plánované a uskutočňované individuálne - v závislosti od intenzity sťažností, spôsobu zamorenia, funkčnej poruchy alebo anatomického poškodenia orgánu a v neposlednom rade od otázky, či chcete mať deti. Možný algoritmus založený na bolesti hlavných symptómov je uvedený na obrázku 4. Pri liečbe drogami je potrebné zásadne rozlišovať medzi

symptomatická (bolesť) liečba obvykle nesteroidnými protizápalovými liekmi, ako je kyselina acetylsalicylová, indometacín, diklofenak a ibuprofén
Látky s viac alebo menej priamym účinkom na lézie endometria, ako sú gestagény, agonisty GnRH a kombinácia estrogén-progestín („pilulka“).

Lieková endokrinná terapia

Účinok kombinácie estrogén-progestín, keď sa užíva nepretržite, je založený na skutočnosti, že prísun exogénneho hormónu potláča funkciu vaječníkov (inhibícia negatívnej spätnej väzby prostredníctvom CNS). Terapeutickými cieľmi sú terapeutická amenorea (absencia menštruácie), ako aj zastavenie rastu alebo regresia lézií endometria. Nevýhodou tejto liečby je zvýšené riziko trombózy, bolestí hlavy a stúpajúcich hodnôt krvného tlaku.

Terapeutický účinok progestínov - v druhej polovici cyklu - je založený na inhibícii riadiaceho obvodu hypotalamus-hypofýza-vaječník. Ďalej existuje priamy sekrečný účinok s ústupom endometriózy a tlmením zápalovej aktivity. Progestagény by sa mali vždy podávať nepretržite, pričom dávkovanie vybraného prípravku by sa malo navrhovať individuálne, aby sa vyskytla pretrvávajúca amenorea. Cieľmi liečby sú okrem zníženia symptómov bolesti aj regresia endometriózy a zabránenie progresii alebo novej tvorbe ložísk endometria. Častými vedľajšími účinkami sú medzimenštruačné krvácanie, zadržiavanie vody s priberaním na váhe a zmeny kože.

Analógy GnRH v súčasnosti najefektívnejšie

Analógy GnRH sú lieky s podobnou chemickou štruktúrou ako hormón uvoľňujúci gonadotropín (GnRH) uvoľňovaný hypotalamom. Ak sa užívajú nepretržite, spôsobujú downreguláciu funkcie hypofýzy, ktorá úplne potláča uvoľňovanie gonadotropínov FSH (folikuly stimulujúci hormón) a LH (luteálny hormón). Výsledkom je neustále znižovanie hladiny estradiolu v sére, ktoré vo veľkej väčšine prípadov vedie k typickým klimakterickým príznakom, ako sú návaly horúčavy, potenie a nespavosť.

Strata kostnej denzity spôsobená nedostatkom estrogénu pri dlhodobej liečbe by mala byť kompenzovaná takzvanou add-back liečbou bez toho, aby to malo negatívny vplyv na účinnosť kontroly endometriózy. Pri doplnkovej liečbe sú možné progestíny aj kombinácia estrogén-progestín. Napriek tomu sa odporúča, aby trvanie liečby analógom GnRH bolo obmedzené na asi šesť mesiacov.

V prípade stredne závažných a závažných porúch plodnosti spojených s endometriózou je prvou voľbou kombinácia chirurgickej laparoskopie a podávania analógov GnRH. Je to preto, lebo rôzne štúdie preukázali, že analógy GnRH môžu zvýšiť úspešnosť liečby plodnosti. Celkovo je podávanie analógov GnRH v súčasnosti najúčinnejšou možnosťou liekovej terapie.

V nasledujúcich rokoch budú možno k dispozícii ďalšie skupiny látok na liečbu endometriózy. Použitie aromatázy a inhibítorov COX-2 by bolo patofyziologicky opodstatnené, pretože v endometriálnych ložiskách sa zistila nadmerná expresia enzýmov aromatáza a cyklooxygenáza-2. Antagonisty GnRH vykazujú rýchlejší účinok ako agonisty GnRH, pretože blokujú syntézu hormónov už na úrovni hypofýzy. V súčasnosti dostupnej forme žiadosti ako denné injekcie nie je skupina látok alternatívou. Perorálny prípravok v súčasnosti nie je k dispozícii.

Chirurgické možnosti

Dnes je operatívnym zlatým štandardom laparoskopia so všeobecným cieľom odstrániť ohniská endometria pokiaľ je to možné, teda čo najkompletnejšie. Pretože je u mladých pacientov zakázané chirurgické odstránenie orgánov na reprodukčné účely, bude v týchto prípadoch pravdepodobne potrebné nájsť kompromis. Chirurgický zákrok zvyčajne nie je potrebný u pacientov s endometriózou bez príznakov.

Peritoneálne ložiská endometria je možné úplne odstrániť nožnicami, laserom alebo ultrazvukom. Pri endometrióze vaječníkov sa dajú odstrániť aj povrchové ložiská. Endometriómy, ktoré sa nedajú eliminovať liekovou terapiou, by sa mali opatrne úplne odlupovať. Chirurg musí byť opatrný na udržiavanie dostatočného množstva zdravého ovariálneho tkaniva („ovariálna rezerva“) a na zabránenie iatrogénnemu výsevu buniek endometriózy.

Špecifické prejavy hlboko infiltrujúcej endometriózy v močovom mechúre, konečníku, retroperitoneu atď. Si zvyčajne vyžadujú medzikontinentálny prístup so zapojením viscerálnej chirurgie a/alebo urológie; Môže byť potrebná napríklad čiastočná resekcia močového mechúra, resekcia sigmy alebo konečníka, apendektómia alebo resekcia podporných štruktúr spojivového tkaniva v panve. Tu už exkluzívna laparoskopia často nestačí - vykoná sa buď kombinovaná vaginálno-laparoskopicky otvorená operácia, alebo sa bruško od začiatku otvára brušným rezom.

[1] Ulrich U, Müller F, Tuttlies F, Keckstein J. Diagnostika a terapia endometriózy - súčasný vývoj. Gynekológ 2009; 50: 506-510.

[2] Schindler AE. Epidemiológia, patogenéza a diagnostika endometriózy. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22-27.

[3] Schindler AE. Chirurgická a lieková terapia endometriózy/adenomyózy. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 18-26.

[4] Farquhar C. Endometrióza. Br Med J 2007: 334: 249-253.

[5] Nemecká spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo (DGGG) a kol. Diagnóza a terapia endometriózy. Register usmernení AWMF č. 015/045. 2. vydanie 2010.

[6] Halis G, Mechsner S, Ebert AD. Diagnostika a terapia hlboko infiltrujúcej endometriózy. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 446-456.

[7] Tuttlies F a kol. Klasifikácia ENZIAN predložená na diskusiu: Nová diferencovaná klasifikácia hlboko infiltrujúcej endometriózy. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 7-13.

[8] Lachat R, Brühwiler H, Eggimann T. Endometrióza - záhadné, pretrvávajúce a chronické ochorenie. Švajčiarsko Med Forum 2013; 13 (13-14): 271-274.