Výživa pre renálnu insuficienciu Stredomorská strava ponúka veľa výhod aj tým, ktorí majú ochorenie obličiek
Kuhlmann, Martin K.
Odporúčania týkajúce sa stravovania pacientov s obličkami sa už neobmedzujú iba na zastavenie progresie. Cieľom je tiež minimalizácia kardiovaskulárnych rizík.
Pri chronickom ochorení obličiek (CKD) hrá zásadnú úlohu akumulácia potenciálne toxických metabolických produktov. Z tohto dôvodu boli choroby obličiek vždy klasickou oblasťou výživovej medicíny. Keď boli miesta na dialýzu k dispozícii iba v obmedzenej miere, boli kladené prísne dietetické požiadavky, aby sa smrteľný Urdemy oddialil. V tom čase formulované koncepty „zemiakovej a vaječnej diéty“ alebo „švédskej stravy“ už nezodpovedajú dnešnej zdravotnej situácii. Moderné výživové nápady sa zameriavajú na potlačenie progresie ochorenia obličiek na jednej strane, ale tiež na zníženie kardiovaskulárneho rizika, predchádzanie komplikáciám súvisiacim so stravou a udržiavanie dobrého stavu výživy na strane druhej.
Diétne odporúčania pre pacientov s chronickým ochorením obličiek musia preto brať do úvahy tak štádium ochorenia (CKD 1–5), ako aj metabolické následky renálnej insuficiencie, ako je hyperfosfatémia, hyperkaliémia a podvýživa (tabuľka 1). Hyperfosfatémia je určite najdôležitejším modifikovateľným rizikovým faktorom pre vznik kardiovaskulárnych komplikácií. Výsledkom sú výživové odporúčania špecifické pre jednotlivé štádiá (tabuľka 2).
Obmedzenie príjmu soli v strave je základom všetkých konceptov výživy v rôznych štádiách chronického ochorenia obličiek. Malo by sa odporúčať v počiatočných štádiách, keď ešte nie je obmedzená funkcia obličiek (1). Cieľom tohto opatrenia je priaznivo ovplyvniť arteriálnu hypertenziu; Pri diéte s nízkym obsahom sodíka sa môžu synergicky zvýšiť antihypertenzívne aj antiproteinurické účinky blokády RAS na báze liekov. Vylučovanie sodíka močom počas 24 hodín poskytuje hrubý údaj o príjme soli v potrave. Vylučovanie 100 mmol Na za deň zodpovedá 6 g kuchynskej soli.
Renálna insuficiencia sa používa, ak GFR klesne pod 60 ml/min. V týchto štádiách je inhibícia progresie najvyššou prioritou so znížením krvného tlaku na hladinu obmedzenia bielkovín v strave na 0,6 - 0,8 g/kg telesnej hmotnosti/deň, čo podľa WHO zodpovedá minimálnej požiadavke na neutrálnu bilanciu dusíka. nemá negatívny vplyv na zloženie tela (1).
Mechanizmus účinku tohto konceptu výživy sa pripisuje zníženiu intraglomerulárneho tlaku sprostredkovaného dynamikou hlavy glomerulov. To potom nepriamo tiež znižuje proteinúriu. Nízkobielkovinová strava navyše znižuje oxidačný stres, zlepšuje lipidový profil a predstavuje menšie množstvo fosfátov (2). Ešte silnejšia reštrikcia proteínov (0,3 g/kg/deň doplnená ketoanalógmi aminokyselín) nebola implementovaná na inhibíciu progresie, pretože tento koncept bol spojený s významne zvýšeným rizikom úmrtia pri dlhodobom sledovaní (3).
Nie je popísaný žiadny zvláštny vplyv na rýchlosť progresie dodávky energie, preto sú odporúčania založené na dennej potrebe zdravých obličiek. V závislosti od úrovne fyzickej aktivity to môže byť medzi 25–40 kcal/kg/deň. Potreba vitamínov sa nemení pre zdravé obličky. Neexistujú žiadne špeciálne obmedzenia týkajúce sa príjmu draslíka, vápnika a fosforu alebo množstva nápoja (1).
V CKD štádiách 4 a 5 klesá spontánny príjem bielkovín a existuje riziko nežiaduceho úbytku tuku a svalovej hmoty. Okrem inhibície progresie je teraz v popredí udržiavanie adekvátneho stavu výživy. Ak existuje zvýšené riziko vzniku podvýživy, mal by sa príjem bielkovín zvýšiť na minimálne 0,8–1,0 g/kg/deň, odporúčania pre príjem energie a vitamínov sa nemenia (1).
Laboratórne-chemická detekcia hyperkaliémie alebo hyperfosfatémie by mala viesť predovšetkým k dietetickým odporúčaniam s cieľom vyhnúť sa nadmernému príjmu draslíka alebo fosfátov. Proti acidóze je možné bojovať uprednostňovaním rastlinných potravín, ktoré sa metabolizujú na základné prvky (4, 5, 6). Ak existuje tendencia k nadmernej dehydratácii, je potrebné individuálne upraviť príjem soli a množstvo spotrebovanej vody v súvislosti s diuretickou liečbou.
Zabráňte katabolizmu a podvýžive u dialyzovaných pacientov
So zahájením renálnej substitučnej liečby a s tým spojenou stimuláciou katabolických mechanizmov sa drasticky mení potreba živín. Dialyzovaní pacienti potrebujú zvýšený príjem bielkovín najmenej o 1,2 g/kg telesnej hmotnosti/deň pri energetickom príjme 30–35 kcal/kg. Tiež by sa mal nahradiť úbytok aminokyselín dialyzátom (10–15 g/týždeň pri HD, niekedy výrazne vyšší pri peritoneálnej dialýze). Okrem toho je v súvislosti s PD dôležité brať do úvahy aj prísun energie prostredníctvom dialyzátu obsahujúceho glukózu (1). Pretože vitamíny rozpustné vo vode sú vylučované počas dialýzy, musí sa substitúcia vykonať v dvojnásobnej výške oproti bežnej dávke (7). Aby sa zabránilo hyperkaliémii vyvolanej stravou, sú pacienti informovaní o obsahu draslíka v rôznych potravinách a spôsoboch zníženia expozície draslíku.
Z hľadiska znižovania kardiovaskulárneho rizika je kontrola rovnováhy vápnik-fosfát mimoriadne dôležitá. Cieľom je normalizácia hladín fosfátov v sére s obmedzenou expozíciou vápniku. Diétna dávka fosforu úzko koreluje s obsahom bielkovín v potravine (8). Pretože zvýšená potreba bielkovín nevyhnutne ide ruka v ruke so zvýšeným príjmom fosforu, hyperfosfatémiu možno len ťažko adekvátne liečiť samotnou úpravou stravy.
Pacientovi by sa preto malo oznámiť, že biologická dostupnosť fosforu obsiahnutého v rastlinných potravinách je podstatne nižšia ako v potravinách živočíšneho pôvodu a že organické výrobky obsahujú podstatne menej prísad obsahujúcich fosfáty (9). Ďalej musia byť zahájené liečivé opatrenia na zníženie gastrointestinálnej absorpcie fosfátov (látky viažuce fosfáty).
U dialyzovaných pacientov je významne zvýšené riziko vzniku podvýživy, ktorá je spojená so zvýšenou úmrtnosťou. Liečba podvýživy je zameraná na primárne odstránenie príčin a intenzívne výživové poradenstvo k včasnému doplneniu bielkovín a kalórií vo forme pitnej stravy a výživových tyčiniek. V prípadoch rezistentných na terapiu je medicínsky vhodné dočasné enterálne kŕmenie pomocou PEG sondy (10).
Diétne odporúčania pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú zložité. Obsahujú veľa obmedzení (bielkoviny, fosfáty, soli) a zákazov (draslík), vďaka čomu sú neatraktívne a podstatne znižujú ich prijatie a dodržiavanie. Obmedzenie bielkovín v strave tiež nemá žiadny vplyv na kardiovaskulárnu úmrtnosť pacientov, čo by malo byť nakoniec hlavným cieľom.
Novou atraktívnou alternatívou je strava založená na stredomorských princípoch, u ktorej sa jasne pozitívny vplyv na prežitie u pacientov s kardiovaskulárnym rizikom preukázal v rôznych štúdiách (11, 12), vrátane pacientov s CKD (13).
Stredomorská strava takmer v ideálnom prípade spĺňa rozmanité požiadavky na stravu u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou v štádiách 3–5 CKD. Je založený na vysokom podiele rastlinných potravín s biologicky hodnotnými bielkovinami a so zníženým znečistením fosforom. Patrí sem ovocie a zelenina regionálneho pôvodu, surové alebo len minimálne spracované, ako aj cereálne výrobky ako chlieb a cestoviny. To zvyšuje príjem vlákniny, fytochemikálií a antioxidantov, čo môže mať pozitívny vplyv na oxidačný stres, chronické zápaly a prežitie (14, 15).
Potraviny pre zvieratá sa konzumujú iba v malom množstve, mliečne výrobky sa konzumujú iba v malom množstve denne a ryby a hydina sa vyskytujú niekoľkokrát týždenne. Červené mäso, ako je bravčové, hovädzie, teľacie a jahňacie mäso, ktoré sa podľa aktuálnych údajov dá považovať za obzvlášť „škodlivé“ pre pacientov s obličkami (16), ako aj párky bohaté na fosfor a slané jedlá sú v ponuke iba niekoľkokrát za mesiac. Preferované použitie olivového oleja zaisťuje prísun väčšieho množstva mononenasýtených mastných kyselín, ktoré sa považujú za kardioprotektívne, a nahrádza maslo a takmer všetky ostatné tuky. Spotreba soli je navyše výrazne znížená hojným používaním bylín a korenia. Pri koncepcii stredomorskej výživy je možné bez problémov dosiahnuť mierne obmedzenie bielkovín na priemernú hodnotu 0,6–0,8 g/kg/deň, ak sa mäsu vedome vyhýbate 2–3 dni v týždni.
Stredomorská kuchyňa ponúka veľa atraktívnych a chutných alternatív. Nie všetky štúdie o tomto type stravovania však dokázali preukázať účinnú inhibíciu progresie pri chronickom ochorení obličiek, takže sú veľmi žiaduce rozsiahlejšie randomizované štúdie s renálnymi a kardiovaskulárnymi cieľmi (17).
Prof. Dr. med. Martin K. Kuhlmann
Primár interného lekárstva - nefrológia,
Klinika Vivantes vo Friedrichshaine
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.