VÝZVY KONCEPCIE ODPORUJÚCEHO KREVNÉHO TLAKU (HBP) - AKTUÁLNY PRAKTICKÝ PRÍSTUP;
Doktor medicíny, lekár primárneho interného lekárstva, kardiológ
Pohotovostná nemocnica „St. Pantelimon ”, Interná a kardiologická klinika
Vysoký krvný tlak (HBP) je hlavným rizikovým faktorom pre kardiovaskulárne ochorenia
závažné, ako je ischemická choroba srdca, zlyhanie srdca, mŕtvica a chronické ochorenie obličiek. Napriek rastúcemu spektru antihypertenzív a zlepšenej liečbe hypertenzie zostáva percento (5 - 30%) nekontrolovanej alebo ťažko liečiteľnej hypertenzie, takzvaná rezistentná hypertenzia - pre lekára skutočnou výzvou. praktický lekár. Rezistentná hypertenzia je definovaná konštantnými hodnotami TK nad odporúčanými odporúčaniami (> 140/90 mm Hg), a to aj napriek dodržiavaniu liečby pozostávajúcej z troch antihypertenzív rôznych tried, vrátane diuretík, v optimálnych alebo maximálnych tolerovaných dávkach pacientom. Je potrebné zreteľne rozlišovať medzi skutočnou rezistenciou na liečbu a takzvanou „pseudorezistenciou“, ktorú určuje množstvo faktorov: slabá zhoda s liečbou, nesprávne meranie TK, nevhodná voľba liečby, hypertenzia „v bielom rúchu“ alebo príčiny. ignorovanej sekundárnej hypertenzie.
Liečba rezistentnej hypertenzie je komplexná vrátane nefarmakologickej liečby, vhodných ďalších farmakologických terapeutických možností a v prípade zlyhania nakoniec intervenčnej liečby podľa prístroja.
Kľúčové slová: rezistentná hypertenzia, „pseudorezistentná“ hypertenzia, terapia
Arteriálna hypertenzia predstavuje hlavný rizikový faktor pre závažné kardiovaskulárne ochorenia, pretože:
ischemická choroba srdca, zlyhanie srdca, cerebrovaskulárne príhody a chronické poškodenie obličiek. Napriek veľkému spektru účinných antihypertenzív a lepšej liečbe arteriálnej hypertenzie stále existuje percento medzi 5 - 30% nekontrolovanej hypertenzie alebo ťažko liečiteľnej, takzvanej rezistentnej hypertenzie - čo je pre lekára skutočne náročný klinický problém. lekára. Rezistentná hypertenzia je definovaná ako vysoký krvný tlak nad cieľovým rozsahom odporúčaným pokynmi (> 140/90 mmHg), a to aj napriek dodržiavaniu kombinácie najmenej troch antihypertenzívnych liekov rôznych skupín vrátane diuretika v ich optimálnych alebo najvyššie tolerovaných dávkach u pacienta. . Musí existovať jasný rozdiel medzi skutočnou rezistenciou na liečbu a takzvanou „pseudorezistenciou“ spôsobenou mnohými faktormi: zlým dodržiavaním liečby, nesprávnym meraním krvného tlaku, neoptimálnou liečbou, hypertenziou „bieleho plášťa“ alebo sekundárnymi reverzibilnými príčinami hypertenzie. Liečba rezistentnej hypertenzie je komplexná vrátane nefarmakologických opatrení, optimalizácie farmakologickej liečby a pre vybraných pacientov minimálna intervenčná liečba založená na implantovateľných zariadeniach.
Kľúčové slová: rezistentná hypertenzia, „pseudorezistentná“ hypertenzia, terapia
Vylúčenie príčin „pseudorezistencie“ sa týka:
- Nedostatočná presnosť meraní krvného tlaku. Technika merania TA je správna pri použití manžety vhodných rozmerov, pri správnom umiestnení pacienta a po najmenej 5 minútach odpočinku;
- Nízke dodržiavanie terapeutického plánu vrátane zmien životného štýlu. Zistilo sa, že asi polovica pacientov, ktorým sa odporúča antihypertenzívna liečba, ju do jedného roka preruší (6).
Faktory, ktoré ovplyvňujú dodržiavanie liečby, sú hlavne prítomnosť vedľajších účinkov, cena a počet odporúčaných liekov, vnímanie a pochopenie choroby pacientom.
- Suboptimálna kombinácia antihypertenzív. Približne 18-27% pacientov s nekontrolovanou hypertenziou je liečených menej ako tromi antihypertenzívami; (7)
- „Biele rúcho“ HTA. Asi 20 - 30% pacientov so zjavnou rezistentnou hypertenziou má vyššie hodnoty TK v ordinácii lekára ako mimo nej. Pre diagnostickú bezpečnosť je potrebné nepretržité 24-hodinové monitorovanie TK ambulantne; (8)
- S rizikom rezistencie môžu súvisieť jednotlivé rizikové faktory a rôzne komorbidity. Patria sem: pokročilý vek, systolická hypertenzia, obezita, cukrovka, chronické ochorenie obličiek, ženské pohlavie, zvýšený príjem solí. (5)
Po vylúčení pseudorezistencie sa pokúša identifikovať niektoré opraviteľné faktory patriace k životnému štýlu a k niektorým látkam, ktorých podávanie môže prispieť k zvýšeniu TK alebo môže interferovať s antihypertenzným účinkom lieku.
Obezita je častá u pacientov s nekontrolovanou hypertenziou, ktorí si vyžadujú vyššie dávky antihypertenzív z dôvodu existencie špecifických patofyziologických mechanizmov: zvýšená retencia hydrosalínu, sympatická aktivácia a stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón, ktoré udržujú vyšší krvný tlak, ťažko terapeuticky ovplyvniteľné. Preto je strata hmotnosti súčasťou terapie, je známe, že na každý 1 kg úbytku hmotnosti sa dosiahne zníženie hodnôt TK o 1, 2,4 mmHg (9).
Nadmerná konzumácia soli a alkoholu, ako aj nedostatok pohybu môžu viesť k neliečenej hypertenzii.
Celá škála exogénnych látok môže ovplyvňovať hodnoty TK buď priamym rastom, alebo interferenciou s mechanizmami antihypertenzív alebo obidvomi spôsobmi. Medzi ne často patria nesteroidné protizápalové lieky (vrátane inhibítorov cyklooxygenázy-2), perorálne kontraceptíva, niektoré antidepresíva, sympatomimetiká, amfetamíny, kortikosteroidy, menej často cyklosporín, erytropoetín atď. (5).
Skríning potenciálne reverzibilných príčin sekundárnej hypertenzie je obzvlášť dôležitý:
- Časté: Obštrukčný syndróm spánkového apnoe (chrápanie, denná ospalosť, spánkové apnoe);
Primárny hyperaldosteronizmus (zvýšený pomer aldosterón/renín, častá hypokaliémia);
Chronické ochorenie obličiek (klírens kreatinínu Časopis Galenus: