Z Univerzitnej kliniky pre detskú a dorastovú medicínu Tübingen - PDF na stiahnutie zadarmo
1 Z Univerzitnej kliniky pre detskú a dorastovú medicínu Tübingen Klinika pediatrie IV (zameranie: neonatológia/neonatologická intenzívna starostlivosť) Skutočná starostlivosť o predčasne narodené deti v gestačnom veku 2 dekan: profesor Dr. I.B. Autenrieth 1. reportér: Privatdozent Dr. A. Franz 2. spravodajca: profesor Dr. K.O. Kaganov deň sporu:
3 Pre Svena a mojich rodičov 3
4 Obsah Zoznam obrázkov. 7 Zoznam tabuliek. 9 Zoznam skratiek Úvod Všeobecný prehľad Cholin Chemická štruktúra a vlastnosti Cholin Metabolizmus Význam pre ľudský organizmus Cholin v tehotenstve a laktácii Cholin u novorodencov a predčasne narodených detí Cholín vo výžive predčasne narodených detí Výživa predčasne narodených detí Základné odporúčania praxe DGEM v Tübingene Cieľ tejto práce Pacienti a metódy Všeobecné Kolektív pacientov Interné pokyny pre výživu Parenterálna výživa Enterálna výživa Zber údajov a popis údajov Neonatologické údaje
5 2.4.2 Údaje o výžive predčasne narodených detí Údaje o výtoku Údaje z následného vyšetrenia Analýza údajov Odhad adekvátneho príjmu cholínu Záznam skutočného príjmu potravy Korelácia výživy s neurokognitívnym vývojom Štatistické metódy Výsledky Základné údaje kolektívu pacientov Rozdelenie podľa pohlavia Rozdelenie po ukončení tehotenstva Rozdelenie podľa pôrodnej hmotnosti Priemerný gestačný vek pri prepustení Diéta Skutočný príjem cholínu Porovnanie s odporúčaným príjmom Rozdiely v príjme cholínu Cholín a ďalšie látky v medziprodukte metabolizmu C1 Príjem ďalších makronutrientov vo vzťahu k cholínu Následné vyšetrenie Percento detí prezentovaných na Bayleyho škále Priemerný vek pri prezentácii na výsledok Bayleyho váhy MDI Bayley Scales príjem cholínu a neurokognitívny výkon Cholín príjem a MDI od Bayley Scales
6 3.4.2 Príjem cholínu a SD skóre obvodu hlavy Príjem cholínu a ďalšie premenné neurologického výsledku Diskusia Kritika metódy Populácia pacientov Záznam skutočného príjmu živín Bayleyho stupnice vývoja dojčiat a batoliat Zmätkovateľ Diskusia o výsledkoch Dodávka cholínu Zásoba cholínových výživových látok Zásoba makronutrientov Dodávka energie Neurokognitívny vývoj Záver Zhrnutie Bibliografia Vysvetlenie prínosu životopisu dizertačnej práce. Chyba! Záložka nie je definovaná. 6.
9 Zoznam tabuliek Tabuľka 1: Obsah cholínu v bežných potravinách Tabuľka 2: Plazmatické hladiny cholínu u dojčiacich žien a kontrol Tabuľka 3: Obsah cholínu v materskom mlieku a detskej výžive Tabuľka 4: Hladiny cholínu v plazme podľa veku Tabuľka 5: Hladiny cholínu v plazme podľa potravy Tabuľka 6: Odporúčaný denný príjem cholínu Tabuľka 7: Klasifikácia Detská mozgová obrna Tabuľka 8: GMFCS podľa zručností vo veku 0-2 rokov podľa Palisana . 49 Tabuľka 9: GMFCS podľa zručností vo veku 2-4 rokov podľa Palisana . 50 Tabuľka 10: Posúdenie motoriky v kontexte BSID Tabuľka 11: Zraková ostrosť a starostlivosť o načúvacie prístroje Tabuľka 12: Celkové hodnotenie Tabuľka 13: Obsah živín v rôznych zložkách predčasnej výživy dieťaťa Tabuľka 14: Prehľad základných údajov pre kolektív pacientov Tabuľka 15: Údaje o enterálnej a parenterálnej výžive Tabuľka 16: Údaje o kontrolnom vyšetrení vo veku cca
10 Zoznam skratiek annus (lat.)/Rok ADP adenozíndifosfát AI Adekvátny príjem ARDS Syndróm akútnej respiračnej tiesne AS Aminokyseliny ATP Adenozíntrifosfát BSID-II Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 2. vyd. CMP Cytidín-5-monofosfát CP Detská mozgová obrna CPAP Kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách CRIB Index klinického rizika pre deti CTP Cytidín trifosfát d (dni)/dni (dni) DGEM Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu ELBW Mimoriadne nízka pôrodná hmotnosť FGB Predčasne narodené deti ESPGHAN Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, Hepatológia a výživa g gramy GA gestačný vek GBA Federálny spoločný výbor GDM gestačný diabetes GG pôrodná hmotnosť GMFCS systém klasifikácie hrubých motorických funkcií IUGR intrauterinná retardácia rastu IVH intraventrikulárne krvácanie kcal kilokalórie KG telesná hmotnosť kj kilojoul m mesiac (mesiace) MDI Index mentálneho rozvoja 10
11 MUŽI MM NAS NICU NEC p.c. p.p. PC PP i PUFA PVL PEMT RDA RDS ROP SDS/SD SIH SSW CNS minimálna enterálna výživa materské mlieko USA Národná akadémia vied novorodenecká jednotka intenzívnej starostlivosti nekrotizujúca enterokolitída po počatí po pôrode fosfatidylcholín pyrofosforečnan (difosfát) (PP i anglicky, PP a nemecky) polynenasýtené mastné kyseliny (Polyuns. Mastné kyseliny) Periventrikulárna leukomalácia Fosfatidyletanolamín-N-metyl-transferáza Odporúčaná diétna dávka Syndróm respiračnej tiesne Retinopatia skóre štandardnej odchýlky predčasného dieťaťa/štandardná odchýlka (štandardná odchýlka) Hypertenzia vyvolaná tehotenstvom Týždeň tehotenstva Centrálny nervový systém 11
14 Kyselina linolová [18: 2], kyselina linolénová [18: 3], kyselina arachidónová [20: 4], kyselina dokozahexaénová [22: 6]; nasýtené FS sú väčšinou v polohe sn-1, nenasýtené väčšinou v polohe sn-2). [17] Acetylcholín, cholínový ester kyseliny octovej, je jedným z najdôležitejších neurotransmiterov a hrá vynikajúcu úlohu v procesoch pamäti a učenia. [9, 14, 18] Oxidačný produkt cholínu, betaín, slúži ako dôležitý donor metylovej skupiny. [14, 18] Okrem toho betaín a ďalší cholínový metabolit, glycerofosfocholín, pôsobia ako osmolyt v obličkách. [14] Ako prekurzor lyzofosfatidylcholínu a lysosfingomyelínu, ako aj faktoru aktivujúceho doštičky (PAF), hrá cholín dôležitú úlohu aj v intracelulárnom prenose signálu. [14, 19] Vo forme fosfatidylcholínu je cholín hlavnou zložkou lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL), ktoré sa používajú na transport triacylglyceridov a cholesterolu z pečene do cieľového tkaniva. [18] 14
15 Obrázok 2: Štruktúrne vzorce cholínu a jeho metabolitov. Hlavné úlohy metabolitov v ľudskom organizme sú uvedené v priebehu šípok. Tento údaj bol vytvorený na základe čísel Viacnásobné osudy cholínu z [19] a Obrázok 1 Cholín obsahujúce zlúčeniny fyziologického významu z [14] Cholínový metabolizmus Kennedyho dráha Fosfatidylcholín, najdôležitejší fosfolipid pre syntézu membrán u cicavcov, a jeden z najdôležitejších derivátov cholínu, môžu vznikať dvoma spôsobmi: Po prvé, Kennedyho cestou sa môže fosfatidylcholín syntetizovať de novo z už existujúceho cholínu, ktorý sa predtým prijímal jedlom. Potraviny s vysokým obsahom cholínu sú hovädzia pečeň (418 mg cholínu/100 g pečene), kuracie pečeň (290 mg/100 g), pšeničné klíčky (152 mg/100 g), šunka (125 mg/100 g), sušené sójové bôby (116 mg/100 g) a Bravčové mäso (103 mg/100 g). [5] Ostatné zdroje cholínu sú uvedené v tejto položke. Cholínový metabolit 15
Z nasledujúcich pozorovaní je zrejmý cholínkináza a cytidylyltransferáza. Oba enzýmy sú prítomné v niekoľkých izoformách (izoenzýmoch). Cholínkináza aj cytidylyltransferáza majú formu α a p, ktoré sú kódované rôznymi génmi. [25] V experimentoch na zvieratách sa mohlo preukázať, že myši s nedostatkom cholínkinázy α zomierajú počas embryogenézy, zatiaľ čo u myší s nedostatkom cholínkinázy β sa vyvinie svalová atrofia. Myši s nedostatkom a-cytidylyl transferázy tiež zomierajú v skorej embryonálnej fáze a gonádová dysfunkcia u myší s nedostatkom β-cytidylyl transferázy. [26] PEMT dráha Druhou cestou, ktorou sa sleduje, najmä keď cholín nie je ľahko dostupný z potravy a počas tehotenstva, je PEMT cesta, syntéza fosfatidylcholínu z fosfatidyletanolamínu fosfatidyletanolamín N-metyltransferázou (PEMT). ). V dráhe PEMT sú tri metylové skupiny z jednej molekuly S-adenosylmetionínu postupne prevedené na fosfatidyletanolamín, kým sa nevytvorí fosfatidylcholín. S-adenosylmetionín sa stáva adenosyl homocysteínom. [27] 17
18 Obrázok 4: PEMT dráha podľa [28] Hlavnú úlohu v tejto metabolickej dráhe hrá enzým fosfatidyletanolamín-N-metyltransferáza (PEMT). Je aktívny hlavne v pečeni [14], ale aj v mozgu [29] a v mliečnej žľaze [30]. Odhaduje sa, že% fosfatidylcholínu v pečeni pochádza z dráhy PEMT. [31] Aktivita PEMT je regulovaná dostupnosťou fosfatidyletanolamínu, koncentračným pomerom S-adenosylmetionínu k S-adenosylhomocysteínu a dostupnosťou S-adenosylmethionínu v pečeni. Produkt reakcie, S-adenozyl homocysteín, inhibuje PEMT. [14] PEMT je tiež ovplyvnený estrogénom. [32] Z tohto dôvodu sú ľudia s fyziologicky nižšou hladinou estrogénu, ako sú muži a ženy po menopauze, citlivejší na nedostatok cholínu ako napríklad ženy pred menopauzou. [33] Genetický polymorfizmus tiež u niektorých žien, ktoré sú ešte pred menopauzou, znamená, že biosyntéza cholínu 18
20 nedostatok kyseliny listovej, napr. metotrexát ako súčasť chemoterapie vedie tiež k zníženiu koncentrácie cholínu v pečeni. [14] Obrázok 5: Metabolizmus kyseliny listovej, metionínu a cholínu Podľa: Obrázok 2: Metabolizmus cholínu, folátu a metionínu úzko súvisí od [14] Význam pre ľudský organizmus Úlohy cholínu v ľudskom tele sú rôzne. Acetylcholín, cholínový ester kyseliny octovej, je dôležitým neurotransmiterom. [18] Vzniká pri reakcii katalyzovanej cholín-acetyltransferázou z cholínu a acetyl-CoA. [14] Oxidačný produkt cholínu, betaín, hrá dôležitú úlohu v transmetylačných procesoch, napríklad sa tvorí donor metylovej skupiny, S-adenosylmetionín [18]. Enzymatickou oxidáciou cholínu možno syntetizovať betaín, ktorého metylové skupiny sa potom môžu použiť na opätovnú syntézu metionínu z homocysteínu. [19] 20
27 osôb pri cca. [34] Koncentrácie betaínu a dimetylglycerolu v pupočníkovej krvi sú tiež významne vyššie ako v krvi matiek. [49] Plazmatický obsah materského betaínu počas tehotenstva klesá. Naproti tomu však koncentrácia homocysteínu v krvi matky stúpa v dôsledku zvýšenej fetálnej potreby cholínu a následnej zvýšenej de novo syntézy cholínu v pečeni matky, stimulovanej okrem iného zvýšeným materským estrogénom. [44, 49] V nórskej štúdii boli zvýšené hladiny homocysteínu spojené so zvýšeným rizikom preeklampsie, predčasného pôrodu a VLBW [54]. Okrem toho sa pravdepodobnosť narodenia mŕtveho dieťaťa a defektov neurálnej trubice zvýšila so zvýšenými hladinami homocysteínu v plazme počas tehotenstva. [54] Z tohto dôvodu je dostatočný príjem cholínu potravou taký dôležitý, a preto je potrebné brať do úvahy príjem cholínových doplnkov počas tehotenstva [44, 49]. 27