Zabráňte podvýžive

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

podvýžive

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 15/2015
  • Podvýživa .

Dekubit

Čím môže lekáreň prispieť

Vyučovacie jednotky zaoberajúce sa kŕmením trubicami a dúškami sú neoddeliteľnou súčasťou ďalšieho školenia v oblasti výživového poradenstva a geriatrickej farmácie. Patria sem aj predmetné oblasti indikácie a dokumentácie (dôležité pre úhradu nákladov na výživové produkty), ako aj predchádzanie a eliminácia komplikácií. Pretože tuby a dúšky nie sú k dispozícii iba v lekárňach, často sa obstarávajú z iných zdrojov v ambulantnej starostlivosti a v opatrovateľských domoch. Znalosti farmaceutov, ktorí boli v tejto oblasti vyškolení, sa preto pre pacienta zvyčajne stratia a nutričná terapia zostáva často neoptimálna.

Diéta je súčasťou terapie

„Nie je to len súčasť práva každého človeka, ale predovšetkým každého pacienta má byť každý deň dobre vyživovaný.“ Táto veta pochádza od Arvida Wretlinda, jedného z „otcov“ modernej klinickej výživy. Realita je iná. Mnoho pacientov, ktorí sú prijatí na kliniku, vykazuje podvýživu a okrem iných dôvodov im hrozí dekubit; Nie je nezvyčajné, že dôvodom prijatia je existujúci dekubit. Samozrejme, zvlášť tu je zasiahnutá geriatrická oblasť.

Aby sa predišlo nedorozumeniam: V prípade imobilného pacienta nemôže ani najlepší výživový stav nahradiť ošetrovateľské opatrenia. Výživová terapia však môže užitočne dopĺňať dobrú starostlivosť, alebo naopak: neopravená podvýživa môže zničiť úspech najlepšej starostlivosti.

Rizikové faktory podvýživy ...

Prvý pohľad odborníka na výživu na geriatrického pacienta by preto mal byť rizikovým faktorom podvýživy. Sú zhrnuté v anglickom pravidle Meals-on-Wheels, nádhernom somárskom moste, v ktorom prvé písmená jednotlivých faktorov, čítané zhora nadol, už vedú k prvému opatreniu (jedenie na kolesách):

M.edície - farmaceutické výrobky

E.pohybové problémy - napr. B. Depresia

A.norexia

Ľate-life paranoia - paranoja staroby

S.poruchy topenia

Ofaktory ral - problémy so zubami a ústami

o peniaze - chudoba

W.andering (demencia) - nutkanie na pohyb

Hyperthyreodism, hyperparatyreodism, hyperadrenalism

E.nterické problémy - malabsorpcia

E.problémy - treba ich dokŕmiť

Ľdiéta s nízkym obsahom soli a nízkym obsahom cholesterolu - diéta s nízkym obsahom soli a nízkym obsahom cholesterolu

S.sociálne problémy

Nie je náhoda, že „Lieky“ sú na vrchole tohto zoznamu. V skutočnosti existuje veľa liekov, ktoré negatívne ovplyvňujú chuť do jedla a využitie potravy. Patria sem sympatomimetiká (potlačujúce chuť do jedla), opioidy (rovnako ako zápcha) a anticholinergiká (sucho v ústach a zápcha). Zoznam liečivých látok, ktoré nepriamo vedú k strate chuti do jedla prostredníctvom čiastočnej alebo úplnej straty čuchu alebo čuchu (hypogeúzia/ageúzia alebo hyposmia/anosmia) alebo narušeniu týchto zmyslových vnemov (dysgeúzia alebo dysosmia), je dlhý [1]. Zistenie takýchto problémov súvisiacich s drogami (ABP) je náročná úloha a vyžaduje intenzívnu komunikáciu s pacientom, čo nie je vždy možné.

... a vhodné opatrenia

Iba niektoré z rizikových faktorov zaznamenaných v pravidle Meals-on-Wheels možno napraviť pomerne jednoduchými prostriedkami, ako je výmena liekov, obnovenie chrupu alebo úprava lepšie padnúcej náhrady. V mnohých prípadoch je potrebné zvážiť doplnkové výživové opatrenia, ako sú napríklad vysoko kalorické dúšky alebo kŕmenie z tuby. To, či sú hradené zo zdravotných poistení, závisí od toho, či indikáciu dostatočne predpísal lekár, ktorý predpisuje predpis. Zdá sa však, že platitelia sú v otázke úhrady menej prísni ako pred niekoľkými rokmi. Za týmto pravdepodobne stojí poznatok, že náklady na následnú výživu, ktorá nie je korigovaná zo strachu pred retaxáciou, sú výrazne vyššie ako náklady na účinnú výživovú terapiu. Je však potrebné poznamenať, že nie každý výrobok hradia náklady. Napríklad platba za kŕmenie diabetickej sondy je odmietnutá na základe pochopiteľného argumentu, že dobre nastavený diabetik môže dostať aj normálne kŕmenie cez tubu.

Existujú dve formy podvýživy, ktoré sa môžu vyskytnúť jednotlivo alebo spoločne: Marasmus - zhruba synonymom kachexie - popisuje vychudnutý a vychudnutý vzhľad, ktorý je výsledkom pokračujúcej hypokalorickej výživy (obr. 1). Naopak kwashiorkor je výsledkom čistého nedostatku bielkovín; vyznačuje sa edémom (tiež členkov a zápästí) a ascitom, pretože koncentrácie albumínu v krvi sú príliš nízke na to, aby viazali vodu v intravaskulárnom lúmene.

Ďalej je potrebné zohľadniť špecifickú podvýživu, pokiaľ ide o jednotlivé vitamíny a stopové prvky, a ak je to potrebné, napraviť ju podaním vhodných prípravkov.

Tlak, porucha obehu, nekróza

Súvislosť medzi podvýživou a vznikom dekubitu možno v prvom kroku zredukovať na jednoduchú fyziku: Tlak je sila vydelená oblasťou. Kvôli veľkému nedostatku podkožného tuku je kontaktná plocha tela v kritických kontaktných bodoch, ako sú lopatky, chvost, kostná časť bedrového kĺbu a päty, extrémne znížená. Aj keď má telo navrchu väčšinou podváhu a sila na neho pôsobiaca je o to zodpovedajúco nižšia, tlak vytváraný v týchto bodoch je dostatočný na zastavenie prietoku krvi v koži alebo dokonca k priamemu poškodeniu buniek. Ak tlak nie je okamžite uvoľnený, vytvorí sa nekróza, ktorá spolu s nedostatkom výživy v bielkovinách, vitamínoch a stopových prvkoch bráni hojeniu rán.

Kalórie, bielkoviny a ďalšie

Cieľom nutričnej terapie je dosiahnuť to,

  • primárne na zabezpečenie dostatočného "polstrovania" kritických oblastí podkožným tukovým tkanivom a
  • sekundárne udržiavať opravné mechanizmy fyziologického hojenia rán.

Aby ste to dosiahli, je potrebné najskôr určiť dennú potrebu kalórií. K tomu možno použiť tabuľky alebo počítačové programy, ktoré poskytujú výrobcovia enterálnej výživy. Pokojová rýchlosť metabolizmu sa počíta na základe pohlavia, veľkosti tela a výslednej optimálnej telesnej hmotnosti plus takzvaných traumatických faktorov (napr. Horúčka, rakovina, dekubity, závažná infekcia) ako percentuálne príplatky. Takýto výpočtový program nájdete na

Usmernenie NPUAP/EPUAP/PPPIA „Prevencia a liečba dekubitov“ užívateľom trochu uľahčuje: Odporúča zahrnúť ohrozeného alebo už postihnutého pacienta

  • 30 až 35 kcal (o niečo viac v prípade zjavnej podvýživy, menej v prípade obezity) a
  • 1,25 až 1,5 g bielkovín (úprava podľa stavu, ako je zlyhanie obličiek, podľa uváženia lekára)

kŕmiť na kilogram telesnej hmotnosti a dodávať mu „dostatok“ tekutín, vitamínov a minerálov (bohužiaľ o tom neexistujú presné informácie) [2].

Stratégia: Orálne pred enterálnou pred parenterálnou

Nielen z finančných dôvodov, ale aj s ohľadom na kvalitu života je cieľom podávať pacientovi perorálne požadované jedlo čo najdlhšie a používať prísady, ako sú zahusťovadlá na poruchy prehĺtania alebo bielkovinový koncentrát na nedostatok bielkovín. Ak to zďaleka nezodpovedá potrebám, mali by ste sa pokúsiť o kalorické jedlo na pitie. Je dôležité starostlivo sledovať, či to nemá vplyv na množstvo skonzumovaného požadovaného jedla. Väčšinou sa vysokokalorické pitné jedlá spočiatku celkom dobre osvedčia, minimálne však zodpovedajú požiadavkám, ak sú výrobky ponúkané v malých dávkach, chladené na žiadosť pacienta a predovšetkým v meniacich sa príchutiach. Mnoho pacientov po chvíli pocíti určitú únavu v porovnaní s bežnými príchuťami. Potom je vhodné recept občas zmeniť. Vysokokalorické výživové doplnky sú tiež ponúkané ako polievky, pudingy alebo ako roztoky bohaté na bielkoviny, ale bez tukov vo viac ovocných príchutiach, ako sú jablko alebo cassis (napr. ProvideXtra ®).

Až po vyčerpaní týchto možností by ste mali zvážiť nasadenie sondy. Nasogastrická sonda je riešením iba na krátkodobú enterálnu výživu, pretože nie je spoľahlivo polohovo stabilná, zasahuje do procesu prehĺtania (lieky sa môžu podávať iba cez sondu) a zhoršuje kvalitu života. Takúto možnosť je možné zvoliť, ak chcete rýchlo zlepšiť výživovú situáciu pacienta, napríklad pred nadchádzajúcou operáciou. Pre trvalú enterálnu výživu je vždy preferovaný PEG (perkutánna, endoskopická gastrostómia; obr. 2), pretože má z dlhodobého hľadiska menej komplikácií. V posledných rokoch sa však počet PEG systémov znížil, pretože mnoho občanov túto formu výživy vo svojich predbežných smerniciach kategoricky vylučuje a pretože PEG už nie je podľa súčasných štúdií indikovaný u pacientov s pokročilou Alzheimerovou demenciou [3].

Výber podávania sondou sa riadi algoritmom znázorneným na obrázku 3. Parenterálna výživa je zvyčajne vyhradená pre hospitalizáciu.

Obr. 3: Výber podávania tuby. Diéty označené hviezdičkou sú nevratné. Podľa smernice DGEM je pečeňová diéta (Fresubin ® hepa) indikovaná iba vtedy, ak stúpa hladina amoniaku v sére alebo sú prítomné príznaky hepatálnej encefalopatie [3]. Oligopeptidové diéty a MCT prípravky (triglyceridy so stredne dlhým reťazcom) sú k dispozícii pre ľudí so zníženým tráviacim výkonom.

Výživa vo fáze hojenia rán

V zásade platí, že u pacienta s hojivou ranou sa potreba kalórií zvyšuje úmerne s veľkosťou lézie. V tabuľkách alebo výpočtových programoch (pozri vyššie) je pre dekubity uvedený všeobecný traumatický faktor 1,2, t. J. Energetická potreba, ktorá je o 20 percent vyššia ako pokojová rýchlosť metabolizmu. Skutočná potreba kalórií môže byť v závislosti od veľkosti rán vyššia alebo nižšia. Je tiež dôležité mať vysoko bielkovinovú stravu s dostatočným množstvom vitamínov a stopových prvkov, ktoré je možné v prípade potreby nahradiť. Vysoko kalorický a na bielkoviny bohatý prípravok by sa mal preto používať na enterálnu výživu alebo ako nápoj k požadovanej strave.

Monitorovanie pacienta

Najmä v prípade multimorbidných geriatrických pacientov môže pokus o dodanie väčšieho množstva živín na zabránenie alebo zlepšenie hojenia dekubitu rýchlo dosiahnuť hranice črevných alebo metabolických kapacít. Platí to najmä pre kŕmenie sondou. Komplikácie sa preto dajú očakávať, ale je možné ich včas odhaliť s určitou mierou pozornosti. Patrí sem dokumentácia frekvencie a konzistencie stolice, objemu moču (ak je zavedený zavedený katéter) a občasné vyšetrenie kožného turgoru. Bežné laboratórne parametre, ako sú sérové ​​elektrolyty a sérový kreatinín (pozor: riziko nesprávnej interpretácie s nízkou svalovou hmotou! [4]), by sa mali určovať častejšie u pacientov s enterálnou výživou ako u pacientov, ktorí sa samy stravujú.

Dve stravovacie komplikácie, ktoré masívne zvyšujú riziko dekubitov a narúšajú hojenie rán, sú desikkóza a hnačky. Nie sú to v žiadnom prípade jediné možné komplikácie, ale najrelevantnejšie pre dekubit.

Vyhnite sa desikkóze a dehydratácii

Desikkóza pri enterálnej výžive (menej často pri pití potravy) sa nazýva syndróm kŕmenia cez tubu. Vyplýva to z mylného predpokladu, že 1 500 ml trubičkového napájania zodpovedá 1 500 ml pitia. V skutočnosti je však množstvo voľnej vody, ktorá zostáva po odstránení emulgovaných, rozpustených a suspendovaných živín, podstatne nižšie a najmä v prípade vysokokalorických kŕmení do sond je ďaleko pod požiadavkou, ktorú je potrebné splniť pitím ďalšieho čaju alebo vody. Prvými varovnými príznakmi syndrómu kŕmenia sondou sú zápcha a tvrdá stolica.

Rýchlym testom je vytvorenie záhybu kože jemným zovretím zadnej časti ruky. Ak sa pokožka po prepustení nevráti okamžite do pôvodnej polohy, dôjde k dehydratácii, ktorá sa u geriatrických pacientov môže vyvinúť v krátkom čase. B. pri poruchách elektrolytov, zlyhaní obličiek a delíriu. V takom stave nedostatku vody môžu byť tokové vlastnosti krvi v kapilárach tak vážne narušené, že okrem ďalších komplikácií je podporovaný vznik dekubitu.

Hnačka zvyšuje riziko dekubitov

U imobilných pacientov hnačka zvyčajne znamená aj fekálnu inkontinenciu. Riziko preležanín sa zvyšuje, čím dlhšie je stolička v kontakte s pokožkou v okolí sedacieho svalu. Pri existujúcich léziách stolica vedie k infekciám s dlhodobými, často multirezistentnými zárodkami a pretrvávajúcimi poruchami hojenia rán.

Hnačky spojené s enterálnou výživou môžu mať rôzne príčiny. Na začiatku podávania sondou sa odporúča plazivá fáza, aby nedošlo k preťaženiu čreva. V prípade hnačky sa dá vložiť „čajový deň“ s čiernym čajom a potom sa môže pomaly pokračovať v jedle. Prerušované podávanie bolusu vedie k hnačkám častejšie ako k nepretržitému podávaniu potravy. Najmä pri nazogastrických sondách by sa malo vždy považovať za príčinu vychýlenie dvanástnika (t.j. sonda je v dvanástniku namiesto v žalúdku). Tenké črevo nie je vhodné na absorpciu väčších objemov v krátkom čase a reaguje s takzvaným dumpingovým syndrómom, ktorého príznaky môžu okrem bolestí brucha a obehových reakcií zahŕňať aj hnačky.

Príliš vysoká osmolarita jedla môže viesť k hnačkám, ale vyskytuje sa to menej často, ako podozrieva ošetrovateľský personál. K produktu Osmolite ® je k dispozícii dodávka hadičiek s nízkym osmotickým tlakom. Je však vhodné, aby si lekárnici pred úpravou lieku pozreli predchádzajúce a súčasné lieky pacienta. Často existujú lieky, ako je metoklopramid alebo domperidón (predpísané na dočasnú nevoľnosť a po ukončení indikácie sa neprerušia), ktoré môžu vysvetliť hnačku aj bez enterálnej výživy. V iných prípadoch sa hnačka prejaví ako výsledok predchádzajúcej antibiotickej liečby. Ak sa jedná o Clostridium difficile, málokedy existuje podozrenie na kŕmenie sondou, pretože skúsené zdravotné sestry rozpoznajú infekciu týmto zárodkom podľa zápachu stolice.

Porucha trávenia tukov ako príčina hnačky je tiež ľahko rozpoznateľná podľa vône a konzistencie stolice („tučné oči“). V tomto prípade nemá zmysel nanášať pelety pankreatínu pomocou sondy. Je účelnejšie prejsť na diétu s trubicami MCT. Triglyceridy so stredne dlhým reťazcom môžu byť absorbované v intaktnej forme, to znamená bez predchádzajúcej hydrolýzy lipázami.

Poradenstvo z lekárne

To, ako rýchlo dosiahnete limity v starostlivosti o imobilných pacientov s rizikom vzniku dekubitov, možno vidieť aj na výžive. Nejde však o limity odolnosti ošetrovateľského personálu a starostlivých príbuzných, ale o hranice odbornosti. Správne stravovanie pacienta je nevyhnutné na predchádzanie alebo liečenie dekubitu, na jeho správne zvládnutie sú však potrebné znalosti. Pacienti, príbuzní a opatrovatelia by určite mohli mať úžitok, keby sme sa my lekárnici viac angažovali mimo kliník. Možno by sa výživové produkty potom opäť dostali k pacientom prostredníctvom lekární. |

[1] NN. Poruchy čuchu a chuti vyvolané drogami. Pharmaceutical Letter 2010; 44 (11): 81

[2] Usmernenie NPUAP/EPUAP/PPPIA „Prevencia a liečba dekubitov“, 2. vydanie, 2014; www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_German.pdf (stiahnuť tiež z www.icwunden.de)

[3] Pokyny DGEM pre enterálnu a parenterálnu výživu. Thieme Verlag, Stuttgart 2008

[4] Alter M, Zieglmeier M. Lieky a obličky - perfektný vzorec. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[5] Heseker H, Odenbach V (vyd.). Výživa pre starších ľudí a tých, ktorí potrebujú starostlivosť. Behrs Verlag, Hamburg 2009