Zamerajte sa na nevoľnosť a zvracanie, nevoľnosť a zvracanie
Nevoľnosť a zvracanie - nevoľnosť a zvracanie - chránia pred škodlivými účinkami a sú tiež nešpecifickými príznakmi rôznych chorôb.
Nevoľnosť a zvracanie - nevoľnosť a zvracanie - sú nielen ochrannými mechanizmami proti škodlivým účinkom, ale často aj nešpecifickými príznakmi rôznych chorôb. Niektoré formy však možno po podrobnej anamnéze liečiť hlavne antiemetikami.
Všeobecne je nevoľnosť - nevoľnosť - nepríjemný pocit v hornom zažívacom trakte a súvisí s nutkaním na zvracanie (zvracanie). Prítomná je znížená motorická aktivita žalúdka, zvýšený duodenálny tonus a reflux obsahu dvanástnika do žalúdka, ktoré sprevádzajú rôzne príznaky spôsobené aktiváciou sympatického a parasympatického nervového systému. Ak je stimul vyvolávajúci nevoľnosť dostatočne silný, dôjde k zvracaniu.
Patofyziológia
Aferenty receptorov GI traktu, ktoré reagujú na mechanické a chemické podnety, prechádzajú hlavne vagovým nervom do nucleus tractus solitarii a do chemoreceptorovej spúšťacej zóny v oblasti postrémy. Spúšťacej zóne chemoreceptorov chýba hematoencefalická bariéra, takže emetogénne látky cirkulujúce v krvi majú tiež centrálny účinok.
Aferenty oblasti postrema, podobne ako vestibulárny systém, sú integrované srdcovými alebo peritoneálnymi receptormi z talamu, hypotalamu a kôry v jadrách centra zvracania (v dorzolaterálnej retikulárnej formácii medulla oblongata) a vedú k nevoľnosti alebo zvracaniu: Po uzavretí glotiky sa mäkké podnebie stiahne a bránica sa zníži, intraezofageálny tlak sa stane negatívnym.
Relaxáciou LES a žalúdka a kontrakciou pyloru sa potom obsah žalúdka stiahne retrográdne kontrakciou brušných svalov.
Diagnostické aspekty
S nevoľnosťou a zvracaním môžu súvisieť početné stavy a choroby. Okrem presného popisu sťažností, povahy zvratkov a typu zvracania (v prípade rázového rázu - podobného rázu) sa anamnéza zameriava najmä na sprievodné príznaky, bolesť a existujúce choroby.
Akútne zvracanie, ktoré trvá niekoľko hodín až dní, je zvyčajne spôsobené gastritídou, gastroenteritídou alebo toxínmi u dospelých. Akútne ochorenia žlčových ciest, pankreasu, akútny ileus alebo akútna črevná ischémia môžu tiež spôsobiť akútne zvracanie. Ďalej je možné vylúčiť ako príčinu novo použité lieky a traumatické poranenia mozgu.
Dlhodobé, subakútne prekážky spôsobené masami GI traktu môžu spôsobiť zvracanie po celé mesiace. Takéto trvalé zvracanie sa môže vyskytnúť aj pri intrakraniálnych masách alebo endokrinných a psychogénnych.
Príval zvracania bez predchádzajúcej nevoľnosti sa považuje za typický pre zvýšený intrakraniálny tlak. V tehotenstve a alkoholizme sa zvracanie vyskytuje zvyčajne pred raňajkami. Psychogénne zvracanie pri úzkosti/strese a zvracanie spôsobené vredom sa vyskytuje predovšetkým skoro po jedle, neskoré jedlo po jedle naznačuje GI stenózu alebo diabetickú gastroparézu.
Liečivé zvracanie
Početné perorálne podávané lieky môžu viesť k nevoľnosti a zvracaniu, čiastočne podráždením gastrointestinálneho traktu, čiastočne centrálnym emetogénnym účinkom. Pretože nauzea zriedka pretrváva aj po začiatku liečby, je zvyčajne dostatočné zníženie dávky, postupné zvyšovanie dávky alebo večerný príjem.
Je viditeľné zvracanie, ktoré sa náhle vyskytne po dlhodobom užívaní liekov. To môže naznačovať akumuláciu lieku, interakciu alebo predávkovanie alebo zlyhanie pečene spôsobené liekom.
Cytotoxicky vyvolané zvracanie
Významnými vedľajšími účinkami a faktormi obmedzujúcimi súlad s chemoterapiou sú nauzea a zvracanie. Vysoko emetogénne cytostatiká centrálne aj periférne vedú k zvýšeniu sérotonínu, a tým aj k symptómom. Okrem toho je samozrejme možné vziať do úvahy aj ďalšie gastrointestinálne príčiny, ako sú zápaly alebo upchatie priechodu.
Existujú tri rôzne formy zvracania vyvolané cytotoxickými liekmi:
The akútne zvracanie sa objaví v priebehu prvých 24 hodín po podaní cytostatík, oneskorené zvracanie začína o jeden alebo viac dní neskôr, ktorých frekvencia tiež závisí od liečby akútnej nevoľnosti/zvracania.
Dnes sa obe formy liečia hlavne antagonistami 5-HT-3 v kombinácii s dexametazónom a novšie antagonistami receptora neurokinínu-1. Najmä pre aprepitant antagonistu receptora neurokinínu-1 sa ukázalo, že trojkombinácia aprepitantu s antagonistami serotonínu a dexametazónom je účinnejšia ako dvojitá terapia antagonistami serotonínu a dexametazónom na prevenciu akútneho zvracania pri stredne až vysoko emetogénnej chemoterapii.
V pokynoch na prevenciu a liečbu oneskoreného zvracania sú na prvom mieste kortikosteroidy. Ďalšou formou je to anticipačná nevoľnosť, ktorý sa vyskytuje iba u tých pacientov, ktorí mali predtým akútne alebo oneskorené emetické reakcie.
Najlepšou profylaxiou je teda terapia akútneho zvracania a podávanie neuroleptík. Pre každú formu zvracania vyvolaného chemoterapiou môže byť užitočná aj doplnková liečba antagonistami dopamínu, antihistaminikami, neuroleptikami a benzodiazepínmi.
Nevoľnosť a zvracanie s rádioterapiou
Nevoľnosť a zvracanie, ktoré sa vyskytujú počas ožarovania, závisia od veľkosti ožarovaného poľa, umiestnenia a dávky, pričom ožarovanie celého tela a brucha vedú obzvlášť často k uvedeným symptómom. Vyskytujú sa akútne krátko po rádioterapii a je možné ich liečiť antagonistami 5-HT3, prípadne tiež v kombinácii s dexametazónom.
cestovná choroba
Príčiny nevoľnosti a zvracania pri pohybovej chorobe sú odlišné senzorické vnemy z vestibulárneho a vizuálneho systému a vedú k senzorickému konfliktu, pokiaľ ide o polohu tela v priestore. Predpokladá sa, že vestibulárna stimulácia prostredníctvom sympatickej aktivácie vedie k zrýchleniu frekvencie žalúdka zodpovedajúcej rozsahu symptómov. Na liečbu sa používajú anticholinergiká - najmä skopolamín - a antihistaminiká.
Zvracanie
U väčšiny tehotných žien sa medzi 8. a 20. týždňom tehotenstva objaví nevoľnosť a niekedy aj ranné zvracanie. Zmena stravovacích návykov, napríklad na menšie jedlá, už môže priniesť zlepšenie, najmä preto, že sa nedá očakávať nerovnováha elektrolytov. Klinicky relevantné, nenasýtené zvracanie s úbytkom hmotnosti a nerovnováhou elektrolytov sa však môže vyskytnúť u približne 3 - 4% tehotných žien. Hlavné terapeutické možnosti pre túto hyperemesis gravidarum sú antihistaminiká (doxylamín) a fenotiazíny.
Komplikácie
Ak sa vracanie vyskytne opakovane a dlhodobo, môžu sa vyvinúť metabolické poruchy, ako je hypokaliémia, hyponatrémia, metabolická alkalóza a podvýživa. Možný je aj Mallory-Weissov syndróm alebo prasknutie pažeráka. Ašpirácia na zvracanie môže vyvolať laryngospazmus alebo bronchospazmus alebo spôsobiť aspiračný zápal pľúc. Ďalej je potrebné spomenúť negatívny vplyv na dodržiavanie predpisov, najmä pri chemoterapii.
Antiemetiká
Antagonisty receptora H1. Antagonisty H1 cyklizín, meklozín a dimenhydrinát sú zvlášť užitočné pri poruchách labyrintu, vertigo a kinetózach. Ale nielen že znižujú citlivosť orgánu na rovnováhu, ale majú aj sedatívne a anticholinergné vlastnosti.
Anticholinergiká. Skopolamín sa používa najmä pri kinetóze a je tiež užitočný pri zvracaní vyvolanom opioidmi.
Antagonisty D2. Neuroleptiká tietetylperazín, droperidol a haloperidol tiež pôsobia proti nevoľnosti a zvracaniu prostredníctvom svojho antagonizmu D2 - najmä počas chemoterapie. Agonista 5-HT4 a antagonista 3-HT3 a D2 metoklopramid znižujú nauzeu a zvracanie a urýchľujú prechod žalúdkom. Domperidón je obzvlášť účinný proti nevoľnosti a zvracaniu v súvislosti s liečbou L-Dopa a bromokriptínom. Oba sa tiež používajú na tieto príznaky v súvislosti s migrénou.
5-HT3 antagonisty. Ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron a dolasetron inhibujú serotonínové receptory vagových aferentov čreva a antagonizujú centrálne 5-HT3 receptory v spúšťacej zóne chemoreceptorov. Sú veľmi účinné pri nevoľnosti a zvracaní vyvolaných chemoterapiou a ožarovaním.
Receptor neurokinínu 1. Antagonistom Substance P je tachykinín, ktorý sa nachádza v čreve, v neurónoch vagálnych aferentov a v CNS v postrémovej oblasti a v nucleus tractus solitarii a viaže sa na receptory NK1. To vyvoláva nevoľnosť a zvracanie, najmä pri chemoterapii. Selektívnym antagonistom receptora NK1 je aprepitant, ktorý zabraňuje týmto účinkom, a preto je účinný v prevencii zvracania vyvolaného chemoterapiou.
Ostatné látky. Hlavne ako doplnkové látky sa používajú aj kortikosteroidy, analógy somatostatínu, kanabinoidy a benzodiazepíny.
CD Balaban, Yates BJ. Čo je nevoľnosť? Historická analýza meniacich sa názorov. Auton Neurosci. 2017; 202: 5–17. doi: 10.1016/j.autneu.2016.07.003
Zdroj: Nevoľnosť a zvracanie - Nevoľnosť a zvracanie. DR. Michaela Schieder. MEDMIX 6/2006