Zameranie na morálne teologické úvahy o umelej výžive a hydratácii
Eberhard Schockenhoff
Široké hodnotenie považuje všetky formy umelej výživy a prísunu vody (hydratácie) za morálne nevyhnutné pre každého pacienta, ktorého život sa tým môže udržať. Nepovažuje ich za zvláštne lekárske opatrenia, ktoré si vyžadujú vlastnú indikáciu, ale za nevyhnutnú súčasť základnej starostlivosti, ktorá je každému pacientovi dlžná v ktoromkoľvek okamihu priebehu choroby až do konca. Podľa tohto názoru sa má ukončenie umelej výživy považovať za akt usmrtenia, pretože na rozdiel od zastavenia umelého dýchania pacient nezomrie na svoju chorobu, ale kvôli nedostatku kalórií a tekutín hladuje alebo umiera od smädu. Z právneho hľadiska sa preto ukončenie výživy za týchto podmienok musí kvalifikovať ako zabitie pomocou opomenutia, pri ktorom je smrť úmyselná a spôsobená dobrovoľne. [1] Z tohto hľadiska sa umelá výživa, aj keď ju možno vykonávať iba s pomocou lekárskej podpory, chápe ako udržiavanie elementárneho vzťahu s chorým človekom, a teda ako symbolický akt starostlivosti a blízkosti k nemu.
Pokiaľ ide o psychický stres, je potrebné zohľadniť aj perspektívu ošetrovateľského personálu a príbuzných. Mnoho ľudí považuje za nerozumné a nezlučiteľné s ošetrovateľským étosom sledovať, ako napríklad pacient s kómou po ukončení umelého kŕmenia postupne hladuje a vysychá.
V porovnaní prínosu a záťaže, ktoré porovnáva možné výhody umelej výživy pre pacienta, sa ukazuje byť užitočné rozlíšenie navrhnuté Nemeckou lekárskou asociáciou. Vo svojich pokynoch pre lekársku starostlivosť na konci života to nezahŕňa umelú výživu a hydratáciu ako také, ale uspokojenie hladu a smädu ako základnú starostlivosť. Paliatívna starostlivosť o pacienta preto nevyžaduje udržiavanie fyziologických parametrov (príjem kalórií na úrovni bazálneho metabolizmu, dostatočná hydratácia), čo sa v mnohých prípadoch stalo zbytočné, ale iba tie ošetrovateľské opatrenia, ktoré napravia subjektívne pociťovaný diskomfort pacienta. [3]
Silný argument, ktorý možno urobiť v prospech umelej výživy a hydratácie ako súčasť základnej starostlivosti, poukazuje na naše morálne intuície. Nemyslíme si, že je povinnosťou hlboko zakorenenou v našom spontánnom morálnom úsudku, nenechať iného človeka umrieť hladom alebo zomrieť od smädu bez ohľadu na to, aká je jeho situácia alebo aké sú vyhliadky na lekárske zlepšenie? Nevytvára zásobovanie potravinami a tekutinami elementárne puto solidarity medzi ľuďmi, ktoré sa nikdy nesmie prerušiť? Nestačí si spomenúť na jednoduchú pravdu, že príjem potravy je jednou zo základných potrieb každého človeka, ktorú sme vždy povinní uspokojiť, najmä keď to už tí, ktorí to potrebujú, sami nedokážu? Ak je to tak, v jednotlivých prípadoch už nie je potrebné zvažovať klady a zápory, pretože základné nariadenia ľudstva platia bez rozdielu pre všetkých bez ohľadu na to, v akej situácii sa nachádzajú.
Vysoký symbolický obsah poskytovania potravy a vody osobe, ktorá hladuje alebo zomiera na smäd, skutočne nemožno poprieť. Fenomenálne vnímanie gesta solidarity, prostredníctvom ktorého zdieľame svoje jedlo navzájom a dávame jedlo hladujúcemu človeku, však nevyhnutne predpokladá náprotivok, ktorý prirodzene vyžaduje jedlo. Ak však náprotivkom nie je hladný človek, ktorý túži po jedle, ale smrteľný chorý človek, ktorý taký hlad nepociťuje, po ukončení umelého kŕmenia už nejde o rovnaký proces ako Hladovať sa dá nazvať. V druhom prípade je táto veta dosť zavádzajúca, pretože zakrýva podstatné rozdiely, ktoré spochybňujú aj údajný symbolický obsah umelej výživy.
Z pôvodného výrazu tohto pojmu možno za gesto pozornosti pacienta považovať iba orálnu výživu prostredníctvom kŕmenia, pri ktorej sa pomáhajúca osoba skutočne obracia na osobu, ktorej sa poskytuje podpora počas dlhšieho časového obdobia. To však presne nie je prípad ostatných metód umelého kŕmenia (PEG sonda a intravenózne kŕmenie). Majú preto malý symbolický expresívny obsah; Vo svojom fenomenálnom kurze, najmä ak sa uskutočňujú proti vôli pacienta, pripomínajú skôr nátlak ako akt pomoci v starostlivosti. Vyššie uvedené spôsoby umelej výživy a hydratácie sú z hľadiska svojej akčnej štruktúry a hĺbky intervencie v každom prípade bližšie k iným medicínskym opatreniam (infúzie, umelá ventilácia, zavedenie katétra), ako k podpore prirodzenej výživy kŕmením dieťaťa alebo staršej osoby, ktorá potrebuje pomoc. Ich hodnotenie ako osobitného lekárskeho opatrenia, ktoré si vyžaduje dostatočnú indikáciu v každom jednotlivom prípade, je preto fenomenologicky lepšie odôvodnené ako pridelenie základnej starostlivosti, ktorá sa dlhuje každému pacientovi až do konca.
Situácia je však celkom iná, keď chronicky chorý človek, ktorý je roky pripútaný na lôžko a trpí trvalým zakalením vedomia, odmietne v určitom štádiu priebehu choroby jesť. Prečo by sa to nemalo považovať za znak blížiacej sa smrti? Prečo by mal človek byť povinný prestať zomierať pomocou umelej výživy a hydratácie? Ak pacient na konci svojho života už nepociťuje hlad a smäd a prejaví želanie, aby mu nebolo zabránené v úmrtí, je možné mu vynútiť umelé kŕmenie v mene údajne neobmedzenej povinnosti podporovať život? Nemalo by také opatrenie charakter nútenia, ktoré je morálne a právne prípustné iba vo veľmi úzkych medziach, pretože predstavuje zásah do fyzickej integrity osoby, ktorý si vyžaduje odôvodnenie?
Ak má chorý alebo zomierajúci človek právo na to, aby mu nebránili zomrieť lekárskymi opatreniami (ktoré boli od začiatku neprimerané alebo ktoré sa v určitom okamihu stali neprimeranými), musí sa jeho odmietnutie umelej výživy hodnotiť ako vzdanie sa liečby a treba ho preto rešpektovať. V takejto situácii by bolo umelé kŕmenie neprimeraným prostriedkom na udržanie života, pretože by to iba oddialilo smrť bez akejkoľvek perspektívy zlepšenia, čo nie je nikto, čo by musel urobiť - ani umierajúci, ani jeho ošetrovatelia a ošetrovatelia. V tejto konštelácii by sa na neprijatie alebo ukončenie umelej výživy nemalo pozerať ako na akt zabitia, ale ako na legitímnu formu smrti, pretože nedostatok kalórií nie je skutočnou príčinou smrti, ale skôr pacient zomiera na svoju chorobu s príznakmi v jej poslednej fáze. V priebehu štúdie sa môže vyskytnúť znížená potreba potravy alebo prekážka v prirodzenom príjme potravy. [4]
Zrieknutie sa umelej výživy preto nemožno chápať ako odmietnutie poskytnúť pomoc pacientovi, ako ukončenie elementárneho puta ľudskej solidarity alebo ako citové stiahnutie sa z neho. Rozhodnutie nepoužívať umelú výživu alebo ju prerušiť je založené skôr na poznatku, že by sme si mali život vážiť a vážiť si ho, ale nemusíme ho chrániť za každú cenu a všetkými možnými prostriedkami. Preto ani pacient, ktorý odmieta umelú výživu, ani jeho príbuzní a ošetrovateľský personál, ktorí rešpektujú toto želanie, neporušujú povinnosť podporovať život.
Pretože táto povinnosť vo všeobecnosti zahŕňa aj povinnosť jesť, rozhodnutie odmietnuť alebo prerušiť umelú výživu by sa nemalo brať na ľahkú váhu, ale až po zvážení všetkých okolností konkrétnej situácie. Takéto rozhodnutie však môže byť dôvodné a eticky obhájiteľné, takže nikto nemá právo spochybňovať jeho morálne úctyhodné dôvody. Skôr musíme súhlasiť s analýzou Bernharda Fralinga, ktorá pri všetkej citlivosti a premyslenosti vedie k jasnému výsledku: „Ak sa pýtate sami seba, malo by to byť umelé zachovanie vegetatívneho života s vysokými nákladmi na umelú výživu a všestrannú starostlivosť po celé roky - Je toto úsilie úmerné cieľu? Je pre mňa ťažké potvrdiť to a požadovať to ako liečbu všeobecne a očakávať, že táto požiadavka bude splnená všade, kde sa človek dovolá kresťanského obrazu človeka ako základu liečby. Nechcel by som pre seba také úsilie. “[5]
Odkaz na kresťanský obraz človeka nie je uvedený bezdôvodne, pretože cirkevné nemocnice a ústavy starostlivosti často odvodzujú osobitnú povinnosť voči umelej výžive ako špecifike svojho cirkevného profilu. Určite to môže byť osobitný mandát cirkevných nemocníc a ústavov starostlivosti, vo vzťahu k sociálnemu prostrediu, ktoré má čoraz viac tendencie vzdať sa opatrení na podporu života veľmi skoro, dávno pred bezprostrednou smrťou, znakom potvrdenia života a ochoty byť trpezliví. Čakanie na smrť. Z kresťanského obrazu človeka však nemožno odvodiť nijakú povinnosť donekonečna podporovať život za každú cenu. Takáto predstava je cirkevnej tradícii učenia dosť cudzia, a to aj pokiaľ ide o otázku, za akých okolností je morálne nevyhnutný príjem potravy.
Eberhard Schockenhoff je profesor morálnej teológie na univerzite vo Freiburgu, člen Nemeckej etickej rady a redaktor časopisu pre lekársku etiku.
[1] Ako Ulrich Eibach: Advance directives - „My will be done!?“, Kritické úvahy o „kresťanských pokrokových smerniciach“ Evanjelickej luteránskej cirkvi v Bavorsku, v: Journal for Medical Ethics 44 (1998), s. 201-219.
[2] Porovnaj Martin Synofzik: PEG výživa pri pokročilej demencii. Etická analýza založená na dôkazoch, in: Der Nervenarzt 78 (2007), s. 418-428.
[3] Zásady Nemeckej lekárskej asociácie pre terminálnu lekársku starostlivosť, in: Adrian. Holderegger (ed.): Lekársky asistovaní zomierajúci. Pokiaľ ide o eutanáziu z lekárskeho, etického, právneho a teologického hľadiska, Freiburg i. Ue. 1999, s. 391-393.
[4] Porovnaj vyšetrovanie diferencovanej kauzality v Markus Zimmermann-Acklin, Euthanasia. Teologicko-etické vyšetrovanie, Freiburg i. Ue. 1997.
[5] Ak máte pochybnosti o živote - umelá výživa pre pacientov vo vegetatívnom stave? Príspevok do diskusie, in: Peter Neuner/Peter Lüning (eds.), Theologie im Dialog, Münster 2004, s. 57-70, tu: s. 68.
Prvá publikácia článku vo fiph-Journal č. 22 (október 2013), s. 6-7.