Parenterálna výživa Nutrients on the Vein PTA Forum

Egid Strehl

21. 1. 2020 9:00 hod.

Výživové roztoky na parenterálnu výživu sa zvyčajne vyrábajú individuálne pre každého pacienta. Takýto výrobný proces sa nazýva miešanie./Foto: Picture Alliance

Hlavným cieľom umelej výživy je prevencia alebo liečba podvýživy špecifickej pre dané ochorenie. Ďalším cieľom môže byť pozitívne ovplyvnenie patologicky zmeneného metabolizmu a špeciálnych funkcií orgánov alebo tkanív.

Pacienti s podvýživou - napríklad kvôli horúčke, infekciám alebo konzumačným chorobám - by mali byť rozpoznaní čo najskôr. Klinickými následkami podvýživy môžu byť zvýšené riziko infekcie, oneskorené hojenie rán a z toho vyplývajúce zvýšené riziko dekubitov, straty bielkovín so znížením svalovej hmoty a tvorbou opuchov a zvýšené riziko úmrtia.

Nutričná terapia je indikovaná, ak sú okrem iného splnené nasledujúce kritériá:

Index telesnej hmotnosti (BMI) 2
neplánovaný úbytok hmotnosti> 10 percent za posledné tri až šesť mesiacov
BMI 2 a predchádzajúce nevysvetliteľné chudnutie> 5 percent
predpokladaná potravinová dovolenka dlhšia ako sedem dní
Koncentrácia albumínu v sére nižšia ako 30 g/l.

Energia a bielkoviny

Energetická potreba pacienta závisí od jeho výdaja energie v pokoji, ktorý je tiež známy ako bazálny metabolizmus (výdavky na pokojovú energiu, REE), od faktorov aktivity, stavu výživy a typu ochorenia.

Bielkoviny nemožno skladovať; strata alebo nedostatok sa preto musia vyrovnať čo najrýchlejšie. Pri stabilnom metabolizme potrebuje zdravý dospelý človek do 65 rokov najmenej 0,8 g/kg telesnej hmotnosti. Nad 65 rokov majú mierne vyššiu potrebu 1 g/kg telesnej hmotnosti alebo viac.

Potreba tekutín závisí aj od veku a kritérií týkajúcich sa choroby. Mal by brať do úvahy oxidačnú vodu tvorenú metabolickými procesmi a obsah vody v tuhých zložkách potravy alebo v parenterálne dodávaných výživných roztokoch. Pri kŕmení infúziami sa musí brať do úvahy aj príjem tekutín v rámci parenterálnej liečby liekmi (napr. Antibiotikami). Orientačné hodnoty pre potrebu tekutín sú: 35 ml/kg telesnej hmotnosti/deň pre zdravých ľudí vo veku od 19 do 50 rokov a 30 ml/kg telesnej hmotnosti/deň pre zdravých ľudí nad 50 rokov.

Pri výbere umelej výživy je potrebné brať do úvahy klinické aspekty, situáciu súvisiacu s ochorením, znášanlivosť, predpokladané trvanie výživovej terapie a možné komplikácie. Komplikácie sa týkajú hlavne funkčných porúch gastrointestinálneho traktu a zhoršenia využiteľnosti dodávaných substrátov. Osobitná pozornosť sa musí venovať metabolickým poruchám u diabetikov.

sacharidy

Medzi najdôležitejšie substráty parenterálnej výživy patria sacharidy ako dodávatelia energie (približne 4 kcal/g). V rámci parenterálnej výživy je 50 a viac percent energetickej potreby pokrytých uhľohydrátmi. Dnes sa takmer výlučne používajú roztoky glukózy v koncentráciách od 5 do 50 percent. Glukóza môže byť metabolizovaná všetkými orgánmi, ale existuje kapacitný limit pre využitie. Od príjmu viac ako 3 až 4 mg/kg telesnej hmotnosti/minútu sa dá pomocou oxidácie spotrebovať iba asi 50 percent zavedenej glukózy.

aminokyseliny

Aminokyseliny sú nevyhnutné pre syntézu vlastných bielkovín v tele. S približne 4 kcal/g sú tiež zdrojom energie. Minimálny funkčný príjem bielkovín je 0,8 až 1,0 g/kg telesnej hmotnosti, pri rôznych ochoreniach ho však možno zvýšiť alebo znížiť. Je dôležité zabezpečiť vyvážený pomer esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín. Syntéza bielkovín je proces náročné na energiu; preto je potrebné dbať na zabezpečenie dostatočného prísunu energie zo sacharidov a tukov.

Lipidy

Lipidové formulácie na parenterálnu výživu sú emulzie O/W s veľkosťou kvapiek 0,3 až 0,4 um. To zhruba zodpovedá veľkosti chylomikrónov (lipoproteínových častíc produkovaných telom) v krvi. Jedná sa hlavne o zmiešané emulzie triglyceridov s dlhým reťazcom (LCT) zo sóje a olivového oleja s triglyceridmi so stredným reťazcom (MCT), ktoré je možné kombinovať aj s omega-3 mastnými kyselinami. Novšie lipidové formulácie sú založené na zmesiach olivového oleja v kombinácii s MCT a rybím olejom.

Dnes sa uprednostňuje použitie roztokov obsahujúcich LCT/MCT. MCT frakcia sa odbúrava rýchlejšie ako LCT a oxiduje sa úplnejšie ako LCT. Avšak polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom sú nevyhnutné pre stavbu membrán a východiskových materiálov pre biosyntézu napríklad prostaglandínov, tromboxánov a leukotriénov. Regulujú množstvo bunkových funkcií, ako je agregácia krvných doštičiek, zápalové reakcie a imunitné funkcie.

Lipidové formulácie tiež obsahujú fosfolipidy (lecitíny), ktoré tu slúžia ako emulgátory. Fosfolipidy sú však tiež súčasťou bunkových membrán, a preto sú dôležitou súčasťou výživovej terapie. Lipidové emulzie sa vyznačujú vysokou hustotou energie (9,3 kcal/g) v kombinácii s nízkou osmolaritou a takmer neutrálnou hodnotou pH. Môžu sa podávať periférne aj centrálne venózne.

Vitamíny a stopové prvky

Mikroživiny, ako sú vitamíny a stopové prvky, sú pre organizmus nepostrádateľné, pretože sú zložkami enzýmov a iných funkčných bielkovín. V prípade kompletnej parenterálnej výživy by sa mali všetky vitamíny rozpustné v tukoch a vo vode dodávať zásadne parenterálne. V umelej výžive sa elektrolyty podávajú pod prísnou kontrolou sérových elektrolytov sodíka, draslíka, vápnika, horčíka a fosfátov. Mnoho výživových a čistých roztokov aminokyselín už obsahuje elektrolyty. Ak je narušená rovnováha elektrolytov, napríklad v dôsledku zlyhania obličiek, vracania alebo hnačky, musí sa upraviť prísun elektrolytov.

Nutričná terapia musí byť stanovená individuálne pre každého pacienta. Musí sa brať do úvahy okrem iného trvanie výživového zásahu a vôľa pacienta, možnosti prístupu (periférne, centrálne, v prípade potreby subkutánne), metabolická situácia, zdravotný a výživový stav pacienta a prognóza ochorenia.

Kŕmenie hadičkou sa v dnešnej dobe často podáva pod kontrolou pumpy. Čerpadlo dokáže presne určiť prietok a v prípade vzniku vzduchových bublín alebo iných problémov zaznie výstražný signál./Foto: obrázková aliancia

Kanyla na zavedenie periférnych žíl

Intravenózne kanyly (napríklad Braunulen) sú menšie kanyly na prepichnutie periférnych žíl. Spravidla môžu zostať na mieste vpichu niekoľko dní. Tieto kanyly sa najčastejšie kladú na chrbát ruky, na predlaktie alebo do ohybu ruky. Sú vhodné pre výživovú terapiu trvajúcu maximálne desať dní a pre výživové roztoky s osmolaritou menej ako 800 mosmol/l. Vyššia osmolarita vedie k podráždeniu žilovej steny. Napríklad sacharidové roztoky s 10 a viac percentami nie sú pre tento spôsob podávania vhodné. Periférne venózne zavedené kanyly sú dostupné v rôznych veľkostiach. Veľkosť je uvedená v rozchode, pričom kanyly s menšími hodnotami rozchodu umožňujú vyšší prietok. Veľkosť kanyly je farebne odlíšená.

Centrálny venózny katéter

Centrálne venózne katétre sa chirurgicky zavedú do väčšej centrálnej žily tela. Používajú sa na dodávanie vyšších osmolárnych parenterálnych látok a na meranie centrálneho venózneho tlaku. Centrálne venózne katétre je možné zaviesť do rôznych telových žíl, najbežnejšími vpichmi sú krčné alebo klavikulárne žily. Špička katétra je zavedená do vena cava pred pravou predsieňou srdca, zvyčajne do hornej dutej žily (vena cava superior).

Katétre môžu byť jednoduché alebo viaclumenové. Výhoda multilumenového katétra spočíva v možnosti simultánnej, ale priestorovo oddelenej aplikácie rôznych parenterálnych látok. Indikácie na vytvorenie centrálneho venózneho prístupu zahŕňajú infúziu väčších objemov, podávanie výživných roztokov a liekov, ktoré dráždia žilovú stenu, alebo monitorovanie centrálneho venózneho tlaku. Absolútna kontraindikácia neexistuje, avšak u pacientov s poruchami zrážania sa vyžaduje opatrnosť.

Kompletná parenterálna výživa dlhšie ako týždeň si vždy vyžaduje centrálny venózny prístup. Najdôležitejšou komplikáciou dlhodobej parenterálnej výživy je infekcia katétrom, ktorá v najhoršom prípade môže viesť k životu nebezpečnej sepse katétra. Všetky potrebné manipulácie s katétrom sa preto musia vykonávať za najprísnejších aseptických podmienok.

Prístavný systém

Na parenterálnu výživu dlhšiu ako tri týždne sú vhodnejšie iné systémy, najlepšie portový systém. Systém portov je centrálny venózny prístup, ktorý sa zvyčajne implantuje a fixuje subkutánne v oblasti hrudnej steny. Systém sa skladá z rezervoárovej komory a pripojeného intravaskulárneho katétra, ktorý je rovnako ako CVC umiestnený vo vena cava pred pravou predsieňou srdca. Komora je na vrchu uzavretá membránou (septum), ktorú je možné v prípade potreby prepichnúť cez kožu špeciálnou kanylou. Pri bežnej starostlivosti prostredníctvom pravidelného oplachovania izotonickým soľným roztokom môže byť doba zdržania až päť rokov. Prístavné systémy majú menšie riziko infekcie ako CVC, nie sú viditeľné zvonka a umožňujú tiež športy, ako napríklad plávanie.

Infúzne súpravy a metódy

Gravitačná infúzia je najbežnejšou použitou infúznou metódou. Na tento účel sa používajú infúzne súpravy s regulátorom (valcová svorka) a kvapkacou komorou. Infúzne súpravy štandardne obsahujú 15 μm filter častíc. Infúzne súpravy na gravitačnú infúziu sú označené písmenom „G“ (gravitácia). Rýchlosť infúzie sa riadi počtom kvapiek za minútu pomocou ovládača. Výškový rozdiel medzi infúznym roztokom a pacientom musí byť udržiavaný konštantný, pretože každá zmena ovplyvňuje počet kvapiek, a tým aj čas zábehu infúzie. Táto metóda však nemôže zaručiť presnú rýchlosť infúzie. Z tohto dôvodu sa teraz infúzie čoraz častejšie podávajú pod kontrolu pumpy. Výhoda spočíva v presnejšej rýchlosti podávania a detekcii vzduchových bublín pomocou zabudovaného senzora. Na infúziu riadenú pumpou sa môžu používať iba príbory označené „P“.

vyhnúť sa chybám

Nutričná terapia intravenózne podávanými infúziami zvyčajne prebieha kontinuálne počas 18 až 24 hodín, a to buď gravitačnou infúziou alebo pomocou pumpy. To okrem iného zabráni uzáveru kanyly a príliš koncentrovanému prísunu substrátu. PH výživných roztokov by malo byť medzi 5,5 a 7. U rozpustených liekov, ktorých pH sa často značne líši, sa preto všeobecne odporúča samostatné podanie, aby sa zabránilo nekompatibilite, napríklad pomocou lúmenového katétra .

Okrem toho by sa malo zabrániť prívodu elektrolytických roztokov súčasne s tukovými roztokmi na parenterálnu výživu, pretože inak zmena povrchového potenciálu emulgovaných tukových kvapôčok povedie k destabilizácii emulzie. To spočiatku nie je viditeľné, ale môže to zlomiť emulziu a spôsobiť oddelenie (krémovanie) tukovej fázy.