Zdravotná poisťovňa musí zaplatiť za operáciu žalúdočných rukávov
Zdravotná poisťovňa je automaticky povinná zaplatiť za operáciu žalúdočného rukávu, ak je neskoro v odpovedi na otázku pacienta o nákladoch na operáciu. Mníchovský sociálny súd to oznámil rozhodnutím súdu.
Pacienti, ktorí čakajú na operáciu, by nemali byť navždy odložení na úhradu nákladov na liečbu. To platí aj pre intervencie používané na boj proti obezite žalúdočným rukávom alebo žalúdočným bypassom. Zdravotné poisťovne musia odpovedať na otázky týkajúce sa žalúdočného bypassu alebo žalúdka v rukáve do piatich týždňov od privolania lekárskej služby zdravotných poisťovní (MDK).
Kedy musí o operácii rozhodnúť zdravotné poistenie
Ak zdravotná poisťovňa nechá uplynúť termín bez oznámenia, bude musieť za operáciu zmenšenia žalúdka zaplatiť bez písomného potvrdenia. To platí aj v prípade, že ešte nie je objasnené, či je napríklad žalúdočná bandáž pre pacienta skutočne medicínsky nevyhnutná. Rozhodol mníchovský sociálny súd (rozhodnutie z 21. apríla 2017, S 29 KR 270/16).
Rozhodnutie o spôsobe platby za operáciu
V prípade sporu bola odsúdená zákonná zdravotná poisťovňa na úhradu nákladov na operáciu žalúdočných rukávov. Pacient 16. septembra 2015 požiadal o zodpovedajúcu žiadosť o redukciu žalúdka na chudnutie, márne však čakal na schválenie žalúdočnej bandáže svojou zdravotnou poisťovňou.
K žiadosti o prevzatie nákladov na operáciu priložil potvrdenie o výživovom poradenstve a podrobný lekársky posudok so špecializovanou lekárskou indikáciou pre rukáv žalúdka. Poisťovňa už dostala ďalšie lekárske potvrdenia o jeho obezite z predchádzajúcej korešpondencie s mužom s nadváhou od mája 2015.
Zdravotná poisťovňa listom z 24. septembra 2015 potvrdila prijatie prihlášky a oznámila, že MDK bude poverený znaleckým posudkom k požadovanej operácii. K tomu však došlo až 22. decembra 2015. 28. decembra bola žiadosť o preplatenie nákladov na redukciu žalúdka tubulárnou operáciou písomne zamietnutá.
Pacient mal podstúpiť chirurgický zákrok, aby schudol
Námietka pacienta voči zdravotnej poisťovni bola zamietnutá ako nedôvodná. Súd však svoju žalobu proti nej považoval za dôvodnú.
Súd vyhlásil: Poistenci majú nárok na lekárske ošetrenie, ktoré môže zahŕňať aj zmenšenie žalúdka operáciou. Samozrejme, iba ak je váha zdraviu nebezpečná a žalúdočný rukáv alebo bypass žalúdka je jediným riešením.
Pacient nemusí byť odkladaný na mesiace: Žiadosť o prevzatie nákladov na operáciu vyvíja po piatich týždňoch takzvaný fiktívny schvaľovací účinok. To znamená: Ak vás poisťovňa v tomto období nekontaktuje, pacient môže v zásade predpokladať, že žiadosť o operáciu žalúdočného rukáva bude schválená.
Požiadavky na operáciu žalúdočných rukávov
V každom prípade sú predpoklady na to vytvorené, domnieva sa súd. Pacient pridal k svojej veľmi podrobnej žiadosti správu od lekára, v ktorej vysvetlil, prečo môže proti svojej nadváhe bojovať iba s rukávom žalúdka. Žiadosť preto postačovala v zmysle zákonného fiktívneho schválenia na získanie presného obrazu o druhu a rozsahu potrebných lekárskych opatrení týkajúcich sa žalúdka. O žiadosti malo byť rozhodnuté do piatich týždňov.
Poistenie musí predĺženie odôvodniť
Ak zdravotná poisťovňa zistí, že - ako to často býva - nemôže na žiadosť poistenca odpovedať vo veľmi krátkej zákonnej lehote, musí dať poistencovi výpoveď o predĺžení lehoty v súlade s § 13 ods. 3a vetou 5 Knihy sociálneho zákonníka V. Ten musí obsahovať odôvodnené oznámenie o predĺžení lehoty a uviesť trvanie pokračovania takého dôvodu predĺženia (t. J. Dôvody omeškania), ktorý predpovedá zdravotná poisťovňa a musí byť uvedený presne na deň. Ak to neurobí, nadobudne účinnosť fiktívny schvaľovací účinok. Zdravotná poisťovňa teda musí operáciu zaplatiť, aj keď medzičasom skutočne došlo k negatívnemu výsledku.
Rozdiel medzi žalúdočným bypassom a žalúdočným rukávom
Ak je žalúdočný bypass alebo žalúdok rukávov usporiadaný proti obezite, potom sa v obidvoch prípadoch objem žalúdka zníži chirurgickým zákrokom. Pri žalúdočnom bypase je predžalúdok oddelený od zvyšku žalúdka. Okolo predtým zmenšeného predžalúdka je prišitá kľučka tenkého čreva. Pri rukáve žalúdka je žalúdok zmenšený pozdĺž veľkého žalúdočného zakrivenia a objem žalúdka je znížený o 80–90%. V Nemecku sa operácia žalúdočných rukávov vykonáva častejšie ako bypass žalúdka.