Žltačka zm-online
Žltačka je zvyčajne príznakom ochorenia pečene. Žltačka však môže mať aj iné príčiny a môže naznačovať neškodnosť, ale aj akútnu život ohrozujúcu poruchu. Žlté sfarbenie očnej gule a/alebo pokožky si preto vyžaduje podrobné vyšetrenie.
Žltkasté sfarbenie kože, slizníc a dermis očí je znakom žltačky. Základom poruchy je zvýšenie vo vode rozpustných metabolických produktov bilirubínu v krvi. Bilirubín a jeho produkty rozkladu sa čoraz viac vylučujú obličkami v žltačke, čo vedie k tmavému, hnedému sfarbeniu moču a väčšinou k súčasnému svetlému sfarbeniu stolice, ktorou sa farbivo vylučuje u zdravých ľudí.
Bilirubín - produkt rozkladu hemoglobínu
Bilirubín je produkt rozkladu červeného krvného farbiva hemoglobínu. Zvýšenie koncentrácie v sére môže byť v zásade spôsobené zvýšeným napadnutím bilirubínom alebo narušením jeho vylučovania. Hlavným zdrojom bilirubínu v tele je hemoglobín, ktorý sa uvoľňuje zo starých erytrocytov. Jeho koncentrácia v sére je zvyčajne 0,3 až 1,0 mg/dl. Ak hodnoty stúpnu na viac ako 2 až 2,5 mg/dl, očné bielko zožltne; ak bude koncentrácia naďalej stúpať, zožltne aj pokožka, čo vysvetľuje populárny výraz „žltačka“.
Komplexný metabolizmus
Pečeň hrá ústrednú úlohu v metabolizme bilirubínu. Farbivo je zvyčajne viazané na albumín v krvi a je oddelené od tejto väzby, keď prechádza do pečeňových buniek. V hepatocytoch sa bilirubín premieňa na konjugovaný bilirubín pomocou glukuronidácie, ktorá je rozpustná vo vode a vylučuje sa žlčou cez tubuly. To prebieha aktívne proti vysokému koncentračnému gradientu, procesu, pri ktorom sú zapojené rôzne enzýmy kanálovej membrány v žlčových tubuloch. Bilirubín sa dostáva do čreva žlčou, kde sa farbivo pod vplyvom črevných baktérií štiepi a oxiduje. Časť bilirubínu sa môže absorbovať prostredníctvom žlčových kyselín a vrátiť sa do pečene, ale väčšina sa vylučuje stolicou.
Klasifikácia žltačky
V závislosti od príčiny poruchy a od toho, ako dôjde k zvýšeniu koncentrácie sérového bilirubínu, sa rozlišujú rôzne formy žltačky, menovite
• Prehepatálna žltačka, ktorá je dôsledkom nadmernej hemolýzy
• Intrahepatálna žltačka spojená s dysfunkciou pečene
vyskytuje
• Posthepatálna žltačka, ktorá je spôsobená hromadením žlče, t.j. cholestázou
• kombinácia týchto porúch
• dedičná porucha metabolizmu bilirubínu.
Príliš veľa hemolýzy
Pri prehepatálnej žltačke je príčinou žltačky hemolýza. K tomu dôjde, keď sa normálna životnosť erytrocytov skráti o viac ako 50 percent. Potom množstvo uvoľneného bilirubínu presahuje absorpčnú kapacitu pečene a sérová koncentrácia farbiva stúpa. Zvýšená hemolýza môže byť spôsobená vrodenou poruchou, napríklad kosáčikovitou anémiou alebo deštrukciou krviniek v dôsledku chorôb, ako je malária, alebo nežiaducim vedľajším účinkom niektorých liekov. Komplikácie z krvných transfúzií, ktoré sú spojené so smrťou erytrocytov, môžu tiež spôsobiť prehepatálnu žltačku.
Novorodenecká žltačka
Zvláštnou formou tejto poruchy je žltačka u novorodenca. Krátko po narodení dieťa vo väčšej či menšej miere často žltne. Pretože po narodení je krv dieťaťa, ktorá obsahuje trochu iný hemoglobín, úplne nahradená. Výsledkom je relatívne veľké množstvo bilirubínu v krátkom čase.
Ak je súčasne mierne poškodená pečeň, môže sa vyvinúť takzvaná novorodenecká žltačka. Spravidla je neškodný, pokiaľ koncentrácia bilirubínu nestúpne tak vysoko, že tiež uloží farbivo do mozgu novorodenca. Potom existuje riziko vážneho, nezvratného poškodenia mozgu.
Dysfunkcia pečene
Intrahepatálna žltačka je sprievodným príznakom rôznych ochorení pečene. Jeho príčinou je porucha vylučovania bilirubínu z hepatocytov do žlčových ciest. Konkrétne môžu byť narušené rôzne metabolické kroky: môže byť narušená napríklad absorpcia bilirubínu v pečeni alebo konjugácia bilirubínu, t. J. Konverzia vo vode nerozpustného nekonjugovaného bilirubínu na vo vode rozpustný konjugovaný bilirubín. Môže byť tiež zabránený transport konjugovaného bilirubínu z pečeňových buniek alebo odtok z žlčových ciest pečene do intrahepatálneho žlčového traktu. Akumulovaný bilirubín sa nakoniec dostane do krvi difúziou alebo aktívnymi transportnými mechanizmami.
Žltačka nie je povinným príznakom pri ochoreniach pečene. Ak sa však v priebehu toho vyskytne žltačka, znamená to výrazné poškodenie parenchýmu, a má preto aj prognostický význam. Žltačka sa často vyskytuje pri hepatitíde spôsobenej vírusmi, ako je hepatitída B alebo hepatitída C. Poškodenie pečene vírusmi Epstein-Barr alebo inými vírusmi môže tiež viesť k žltačke, rovnako ako zhoršenie funkcie pečene alkoholom, liekmi alebo toxínmi potenciálne poškodzujúcimi pečeň ( napríklad jed huby hľuzovitých listov). Žltačka sa môže vyskytnúť aj v prípade cirhózy pečene alebo zjavných nádorov pečene.
Nevybavené zásoby žlče
Pri posthepatálnej žltačke môže čiastočná alebo úplná oklúzia žlčových ciest narušiť vylučovanie žlče a spôsobiť žlčové backlog. Aj v takýchto prípadoch stúpa koncentrácia bilirubínu a farbivo prechádza do krvi. Závažnosť žltačky závisí od závažnosti upchatia žlčových ciest, aj keď s čiastočným a najmä prerušovaným upchávaním žlčových ciest sa môže žltnutie kože, zmena farby stolice a stmavnutie moču líšiť v závislosti od stupňa prekážky.
Príčiny cholestázy môžu byť rôzne: Žlčové kamene môžu narušiť vylučovacie funkcie pečene alebo zjazvenie, napríklad po operácii alebo po zápalových procesoch, môžu zúžiť žlčové cesty. To isté platí pre nádory, ktoré pochádzajú z pankreasu, žlčníka alebo žlčových ciest a tiež z dvanástnika a môžu brániť odtoku žlče. Zatiaľ čo žlčové kamene zvyčajne spôsobujú veľmi bolestivú koliku, ak žlč nemôže odtekať cez spoločný žlčovod, rovnaký účinok zvyčajne nemá za následok bolesť, ak je založená na nádore. Každá žltačka bez bolesti je preto podozrivá z toho, že ide o nádor, pokiaľ sa nenájde nezhubná príčina.
Výrazná cholestáza môže byť tiež spôsobená autoimunitnými ochoreniami, ako sú cholestatické ochorenia pečene (napr. Primárna biliárna cirhóza a primárna sklerotizujúca cholangitída).
Zložité formy žltačky
Existujú aj zložité formy žltačky, ktoré môžu byť vyvolané napríklad liekmi alebo všeobecne cudzími látkami. Absorpcia týchto látok môže viesť k vytesneniu bilirubínu z väzby na albumín a ku konkurenčnej väzbe na transportné systémy v pečeni, k poruchám glukuronidácie bilirubínu a/alebo poruchám vylučovania, a tým k cholestáze, t. J. Preťaženiu žlče. . Medzi lieky, ktoré môžu potenciálne poškodiť pečeň, patria antibiotiká, ako sú sulfónamidy, tetracyklín alebo erytromycín, ale aj lieky proti bolesti, ako je paracetamol, hormonálne antikoncepčné prostriedky, antiepileptiká, ako je valproát a napríklad metotrexát.
Komplexná porucha je prítomná aj pri žltačke v súvislosti s tehotenskou cholestázou, pričom žltačku v takýchto prípadoch primárne vyvolávajú hormonálne a genetické faktory.
Geneticky podmienené poruchy
Infekčná žltačka
Hepatitída A sa často nazýva „infekčná žltačka“. Pri tejto vírusovej infekcii pečene spôsobuje narušenie metabolizmu bilirubínu tiež žltnutie očnej gule a kože. Infekcia sa môže prenášať jedlom a tiež priamo z človeka na človeka, čo vysvetľuje pojem „infekčná žltačka“. Vírusy hepatitídy A sú obzvlášť rozšírené v tropických a subtropických oblastiach, a preto sa infekcia často nazýva cestovná hepatitída.
Hepatitídu A sprevádzajú všeobecné príznaky infekcie, s poruchami krvného obehu, závratmi, nevoľnosťou a pravdepodobne hnačkami, aj keď ich závažnosť sa u jednotlivých ľudí líši a infekcia môže tiež zostať nepovšimnutá. Inkubačná doba pre hepatitídu A je približne dva týždne až dva mesiace a úmrtia na samotnú hepatitídu A sú extrémne zriedkavé.
Príznaky a prognóza
Ukladanie bilirubínu v pokožke nie je zdraviu nebezpečné, ale môže spôsobiť neznesiteľné svrbenie v dôsledku ukladania žlčových solí. To je občas prípad intrahepatálnej žltačky a často posthepatálnej poruchy.
Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie príznaky, ktoré však nie sú spôsobené ukladaním bilirubínu, ale predovšetkým základným ochorením. Častými sťažnosťami sú preto príznaky ako únava, vyčerpanie a znížený výkon, na ktoré sa často sťažuje v súvislosti s ochorením pečene. Môžu sa vyskytnúť aj horúčky a bolesti a ochorenie môže sprevádzať aj nedobrovoľné chudnutie. Prognóza žltačky závisí vo veľkej miere od základnej choroby, ktorá ju spôsobuje. Ak dôjde k zožltnutiu kože v súvislosti s Meulengrachtovou chorobou, považuje sa to za neškodný štandardný variant. V dôsledku cholestatického ochorenia pečene však môže ohlasovať potenciálne život ohrozujúcu situáciu. Ak sa objaví žltačka, musí sa okamžite vyšetriť jej príčina, pokiaľ nie je známe chronické ochorenie pečene.
Diagnostické spracovanie
Diagnostické spracovanie je založené na komplexnej anamnéze, v ktorej je potrebné zistiť nielen predchádzajúce choroby a príznaky, ale aj presnú anamnézu liečby a konzumácie alkoholu. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť citlivosť pečene a samozrejme je potrebné merať horúčku a nariadiť test moču, aby sa zistili produkty rozkladu bilirubínu. Laboratórne vyšetrenia, ako je stanovenie pečeňových enzýmov, ale aj zobrazovacie procesy od ultrazvukových vyšetrení, pomocou ktorých je možné zistiť žlčové kamene a cholestázu, až po počítačovú alebo magnetickú rezonančnú tomografiu a v prípade potreby endoskopické vyšetrenia završujú diagnostický postup.
Terapia základnej choroby
Na žltačku neexistuje žiadna špeciálna terapia. Cieľom je vždy vždy presne určiť príčiny žltačky a podľa možnosti začať liečebnú liečbu základného ochorenia. Napríklad cholestázu spôsobenú ochorením žlčníka možno zvyčajne napraviť cholecytektómiou.
Nie vždy je však možný liečebný postup, ako ukazuje príklad primárnej biliárnej cirhózy. V prípade tohto cholestatického ochorenia pečene však špecifická liečba kyselinou ursodeoxycholovou žlčovou kyselinou môže priniesť prinajmenšom zlepšenie cholestázy, a tým zlepšenie vylučovania bilirubínu a žltačky, ako aj často spojené svrbenie.
Aj pri vírusovej hepatitíde v súčasnosti existujú účinné formy liečby, pri ktorých je možné výrazne znížiť vírusovú záťaž, čo súčasne zabráni komplikáciám, ako je žltačka. Najmä hepatitída B je súčasne príkladom, že aspoň v niektorých oblastiach cielené očkovanie skutočne umožňuje cielenú profylaxiu žltačky.
Lekárske znalosti sú dôležité pre každého zubného lekára. Pretože vo všetkých medicínskych odboroch sa toho deje stále veľa, cieľom tejto série je priniesť aktuálne poznatky. Zm revízia kurzu medicíny sa objavuje vo vydaní zm každý prvý mesiac.
Žltačka
Pre samotného zubára je kvôli ochrane celého ošetrovacieho tímu a ďalších pacientov obzvlášť dôležité objasnenie vírusovej hepatitídy z hľadiska prevencie infekcie. Najmä z dôvodu možného obmedzenia kapacity syntézy pečene s ohľadom na koagulačné faktory, ktoré sa tam majú tvoriť, existuje riziko vážneho krvácania u týchto pacientov počas liečby a po liečbe. Možná porucha funkcie pečene, ako rozhodujúceho orgánu v metabolizme veľkého množstva liekov, navyše nesie riziko zvýšenej toxicity týchto liekov alebo zvýšenia plazmatických hladín v dôsledku zníženej koncentrácie bielkovín v plazme. Z pohľadu zubára to sú lokálne anestetiká amidového typu, tetracyklíny, sulfónamidy, erytromycín a paracetamol. Ochrana pacienta pred iatrogénnymi komplikáciami v prípade novovzniknutej žltačky objasnením príčiny zubného lekára je teda najvyššou prioritou pred začatím zubnej liečby.
Priv. Doz. DR. Monika Daubländer
DR. Martin Emmel
Univerzita Johannesa Gutenberga
Klinika a poliklinika pre choroby zubov, úst a čeľustí
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Autor sekcie „Recenzie“ rád odpovie na otázky týkajúce sa vašich príspevkov
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom