Zmena paradigmy medikamentóznej liečby diabetických pacientov s kardiovaskulárnym rizikom
Ioana-Diana Florențiu Lekár primárnej starostlivosti Diabetes, výživa a metabolické choroby Provita Medical Center
Cukrovka sa považuje za hlavný kardiovaskulárny rizikový faktor. Viac ako 68% diabetických pacientov vo veku nad 65 rokov zomiera na srdcové ochorenie a približne 16% zomiera na mozgovú príhodu. Riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia je u dospelých s cukrovkou 2-4 krát vyššie v porovnaní s pacientmi v podobnom veku, ale bez cukrovky.
V posledných rokoch US Food and Drug Administration (FDA), americký regulačný orgán pre lieky, požadoval štúdie kardiovaskulárnej bezpečnosti pre všetky nové lieky vyvinuté na liečbu cukrovky. Z mnohých študovaných molekúl preukázali 2 triedy nielen bezpečnosť, ale dokonca prevahu v kardiovaskulárnej prevencii.
Početné nedávno publikované štúdie, ako napríklad „Skúška výsledkov kardiovaskulárnych (CV) empagliflozínu (EMPA) u pacientov s T2DM odstraňujúcich nadbytočnú glukózu“ (EMPA-REG OUTCOME), „Účinok a pôsobenie liraglutidu na cukrovku: hodnotenie výsledkov CV“. a „Skúška na vyhodnotenie CV a ďalších dlhodobých výsledkov so semaglutidom u jedincov s diabetom 2. typu“ (SUSTAIN6), „Výskum kardiovaskulárnych príhod s týždenným inkretínom v cukrovke“ (REWIND) ukázal niekoľko priaznivých účinkov liraglutidu, dulaglutidu, semaglutid, empagliflozín na kardiovaskulárne riziko.
Dve triedy antidiabetických liekov, ktoré preukazujú kardiovaskulárne prínosy, sú agonisty receptora podobného glukagónu 1 (GLP-1) a inhibítory sodnej glukózy kotransporter 2 (SGLT2).
Agonisty receptora podobného glukagónu (GLP-1) alebo inkretínové mimetiká sú látky, ktoré pôsobia podobne ako inkretínové hormóny, ako je peptid podobný glukagónu 1. Viažu sa na receptory GLP-1 a stimulujú sekréciu inzulínu závislú od glukózy. teda antihyperglykemický účinok. Inkretínové mimetiká znižujú chuť do jedla a inhibujú sekréciu glukagónu. Spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka, a tým znižujú hladinu cukru v krvi po jedle. Zvyčajne sa podáva injekciou s rôznou frekvenciou v závislosti od prípravku, od 1 - 2 injekcií denne do 1 injekcie týždenne. Lieky prítomné na rumunskom trhu sú exenatid, LAR exenatid, liraglutid, dulaglutid, lixisenatid.
Inhibítory kotransportéra sodíka a glukózy 2 (SGLT2), tiež známe ako glyfosát, inhibujú proteíny SGLT2 v renálnych tubuloch, ktoré sú zodpovedné za reabsorpciu glukózy do krvi. Vďaka tomu sa časť glukózy vylúči močom. Inhibítory SGLT2 sú účinné pri znižovaní glykovaného hemoglobínu, znižovaní telesnej hmotnosti a krvného tlaku. Spravidla sú dobre znášané a majú schopnosť konať bez ohľadu na kapacitu beta-bunkovej funkcie pankreasu. Zástupcami triedy (prítomní v Rumunsku) sú dapagliflozín a empagliflozín.
Obidve triedy liekov majú nízke riziko hypoglykémie.
Konsenzus ADA/EASD 2018 o liečbe hyperglykémie pri cukrovke typu 2 zdôrazňuje potrebu znížiť kardiovaskulárne riziko, pretože sa považuje za neoddeliteľnú súčasť liečby cukrovky. Existuje teda časť venovaná pacientom s vysokým kardiovaskulárnym rizikom v rámci sekundárnej prevencie. Zatiaľ čo metformín zostáva prvou líniou liečby, u týchto pacientov by mala byť voľba lieku pre druhú líniu liečby súčasťou týchto skupín liekov, ktoré sú podrobne uvedené vyššie.
Konkrétne u pacientov s dokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením sú primárne zamýšľané agonisty GLP-1 s preukázaným prínosom v klinických skúškach (liraglutid, semaglutid, dulaglutid, LAR exenatid). Štúdie, na ktorých sú založené tieto odporúčania, preukázali výhody, ako je zníženie úmrtnosti z akejkoľvek príčiny, zníženie počtu závažných kardiovaskulárnych príhod, zníženie rizika kardiovaskulárnej smrti a zníženie rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody. U pacientov so srdcovým zlyhaním a/alebo s progresívnym chronickým ochorením obličiek sa odporúča inhibítor SGLT-2 (empagliflozín, kanagliflozín, dapagliflozín). Významne znižujú riziko hospitalizácie v dôsledku srdcového zlyhania a kardiovaskulárnej smrti mechanizmami, ktoré ešte nie sú úplne objasnené, a tiež riziko progresie chronického ochorenia obličiek.
Záverom možno povedať, že po diagnostikovaní aterosklerotického ochorenia, srdcového zlyhania alebo chronického ochorenia obličiek u pacienta s diabetom 2. typu môže antidiabetická liečba prirodzene dopĺňať liečbu predpísanú kardiológom alebo nefrológom. Týmto spôsobom môže diabetológ výberom správnej terapie pre každého pacienta pomôcť znížiť/zlepšiť prognózu týchto dôležitých komorbidít.