Zranenia krížových väzov kolena
Zranenia krížových väzov kolena môžu byť oslabujúce pre muskuloskeletálnu štruktúru kĺbu. Tieto sú pozorované najmä pri športovcov. Bezkontaktné poranenia a prasknutia sú najbežnejšie. Táto skupina väzov hrá dôležitú úlohu pri vytváraní správnych pohybov. Poškodenie týchto väzov najčastejšie spôsobuje nestabilitu kolena.
Pri ich vykonávaní dochádza k poraneniu väzov prehnané alebo náhle pohyby kĺbu. Tieto typy zranení prevládajú u tých, ktorí sa venujú lyžovaniu, futbalu, basketbalu, ragby, bojovým umeniam a umeleckej gymnastike. Výskum to ukazuje ženy športovci sú náchylnejší na traumy krížnych väzov ako muži. V tomto prípade sú zranenia bežnejšie starších pacientov ktorý sa šmýka a padá. Takéto zranenie možno diagnostikovať podľa sluchu prasknutia po náraze, edému kolena po niekoľkých hodinách, silnej bolesti v ohybe kolena a pocitu nestability kolena. Pokračujúca športová aktivita na traumatizovanom kolene môže mať devastačné následky, ktoré majú za následok rozsiahle zničenie chrupavky a zvyšujú riziko vzniku artrózy v neskorom živote.
Lézie väzov možno diagnostikovať vykonaním niekoľkých manévrov počas klinického vyšetrenia, ale aj priamou vizualizáciou pomocou MRI vyšetrenia. Výskyt týchto poranení je možné znížiť pravidelným neuromuskulárnym tréningom zameraným na zlepšenie propriocepcie, rovnováhy, osvojenie správnych pohybových vzorcov a svalovej sily.
Konzervatívna liečba zahŕňa fyzikálnu terapiu a použitie kolenného kĺbu. Absencia týchto väzov zvyšuje riziko ďalších poranení kĺbov, ako je krútenie menisku, takže sa neodporúča športovať, pri ktorých sa krútia. U pacientov, ktorí často cvičia rôzne športy, je indikovaný chirurgický zákrok. Pacienti, ktorí utrpeli také zranenie, si vyžadujú úplné vyšetrenie kĺbu, aby sa zistili ďalšie poranenia, ktoré sa vyskytujú v kombinácii: poranenia chrupavky/menisku, pomliaždenie kostí, posterolaterálne poranenia a vedľajšie väzy.
Anatómia
Krížové väzy kolena sú dvojica väzov usporiadaných do tvaru písmena X. Stabilizujú kĺb a umožňujú celý rad pohybov. Krížové väzy sa nachádzajú v kolennom kĺbe u ľudí a iných dvojnohých a štvorprúdových zvierat a v kĺboch prstov na rukách a nohách a krku. Krížové väzy kolena sú predchádzajúce a späť (ACL, PCL). Tieto väzy sú dva silné, okrúhle pásy, ktoré sa tiahnu od hlavy holennej kosti po interkondylárny výbežok stehnovej kosti. Zoznam ACL je bočný a PCL je mediálny. Aj keď sa pretínajú, väzy zostávajú zreteľné, každé má svoje vlastné synoviálne puzdro. V porovnaní so stehennou kosťou ACL neumožňuje kĺbu holennej kosti dopredu a PCL neumožňuje kĺbe holennej kosti dozadu.
Príčiny a rizikové faktory
Hlavnou príčinou poranenia krížových väzov kolena je športovať. Druhy športov spojené s týmito zraneniami sú početné. Tieto športy si vyžadujú zasadenie chodidla a náhlu zmenu smeru tela. Zdrojom týchto zranení je často futbal. Kombinuje dva rizikové faktory. Lyžiari sú tiež často ohrození, najmä zavedením lyžiarskych topánok na vysokom podpätku. Presúvajú náraz pri páde z členka alebo dolnej časti nohy do kolena. K poraneniam ACL a PCL dochádza pri skrútení kolena alebo pri nútenej hyperextenzii. Mnoho pacientov si pamätá trhlinu, keď je väzivo skrútené, a cítili, ako koleno kĺže.
K pretrhnutiu väzov dochádza aj pri pristávaní z výšky na stuhnuté koleno alebo pri vykrúcaní kolena pri pristávaní, najmä keď je v valguse. Pretože väzy sú viskoelastické, nemôžu vydržať veľký objem namáhania. Ak dôjde k hyperextenzii a náhlej hyperflexii v kombinácii s viskoelastickým správaním, väzy sa deformujú alebo prasknú.
Počet žien trpiacich úrazmi ACL a PCL sa dramaticky zvýšil, najmä v dôsledku ich účasti na čoraz viac rôznych druhoch športov. Štúdie ukazujú, že u žien je riziko ohrozenia žien dvakrát až štyrikrát vyššie ako u mužov. Posledné výskumy ukazujú niekoľko faktorov, ktoré prispievajú k vysokému riziku traumy väzov u žien. Zdá sa, že športovci nie sú schopní natiahnúť stehenné svaly tak silno ako muži, takže kolená nie sú dostatočne stabilné a majú menšiu ochranu pri intenzívnej fyzickej aktivite. Testy tiež ukazujú, že štvorhlavý sval žien funguje inak ako mužské pohlavie, a to oveľa intenzívnejšie, pričom tlačí na prednú holennú kosť a vystavuje ACL riziku prasknutia. Zároveň svaly zadnej časti stehna u žien reagujú oveľa pomalšie ako u mužov. Tieto svaly normálne chránia holennú kosť pred nadmerným pošmyknutím prednej časti. Pomalá reakcia týchto svalov u žien umožňuje holennej kosti skĺznuť spredu a vynútiť tak ACL. Ďalšie štúdie ukazujú, že ACL a PCL u žien môžu byť účinkom estrogénu oslabené. Tieto faktory môžu spolu vysvetliť prečo športovkyne majú vyššie riziko poranenia krížového väzu.
príznaky a symptómy
Medzi príznaky a príznaky poranenia krížového väzu patria: o prasknúť charakteristická v čase prasknutia, opuch a nestabilita kolena. bolesť je to tiež hlavný príznak a môže sa pohybovať od stredného až po závažný.
Fyzikálne vyšetrenie
Bočný pivotový test
Predchádzajúci test zásuviek
Lachmanov test
Koleno je zafixované na 30 stupňov a lekár zatiahne za holennú kosť, aby vyhodnotil predchádzajúci pohyb holennej kosti v porovnaní so stehnovou kosťou. Koleno s nedostatkom ACL alebo PCL bude vykazovať zvýšenú prednú transláciu holennej kosti. Test je ortopedický na vyšetrenie krížnych väzov kolena, ak existuje podozrenie na torziu ACL. Tento test väčšina lekárov uznáva ako najcitlivejší klinický test na stanovenie integrity väzov, ktorý je lepší ako predchádzajúci zásuvkový test používaný v minulosti.
Skúška zadného ohybu nevyžaduje použitie aktívnej sily. Pacient je v ležiacej polohe s nohou podopretou inou osobou, takže bedro je ohnuté o 90 stupňov a koleno o 90 stupňov. Bude sa počítať krok, najkratšia vzdialenosť od stehennej kosti k hypotetickej čiare dotýkajúcej sa povrchu holennej kosti. Normálne je to 1 cm, ale je nízky alebo dokonca chýba alebo je reverzný v PCL léziách.
Diagnostické
Klinické vyšetrenie podozrenia na poranenie krížového väzu kolena je niekedy dostatočnou metódou na diagnostiku patológie. Aj keď je klinické vyšetrenie v skúsených rukách veľmi presné, diagnózu zvyčajne potvrdzuje MRI, ktoré v poslednej dobe znížilo potrebu artroskopie. MRI má vysokú presnosť v porovnaní s klinickým vyšetrením pri zisťovaní týchto lézií pri skrútení viacerých väzov. Priblíženie sa k posterolaterálnemu poraneniu kolena strýka v čase rekonštrukcie ACL zabráni zlyhaniu štepu.
Liečba
Konzervatívna terapia
Chirurgická terapia
Ak je zranenie ťažké, môže byť nevyhnutný chirurgický zákrok, pretože väzivo sa nemôže hojiť nezávisle, pretože nemá vlastné zásobenie krvou. Chirurgický zákrok je zvyčajne indikovaný u športovcov. Rekonštrukčná chirurgia sa vykonáva niekoľko týždňov po traume, aby sa znížil opuch a zápal.
Rekonštrukcia ACL:
Počas operácie sa zoznam ACL neopravuje a rekonštruuje sa pomocou iných šliach v tele. Existujú tri rôzne typy intervencie. Vlastné štepenie ich má tendenciu patelárne a samo-štepenie svalov zadnej lóže stehna sú najbežnejšie a najpreferovanejšie s najlepšími výsledkami. Pre vlastný štep patelárnej kosti a kosti je vyrezaná stredná 1/3 patelárnej šľachy spolu s kostným fragmentom. Výhodou použitia tejto metódy je relatívne podobná dĺžka medzi patelárnou šľachou a ACL, využívajúca pripojenie od kosti k kosti, oveľa silnejšia ako iné metódy hojenia. Nevýhody metódy zahŕňajú bolesť predného kolena v dôsledku excízie kosti z patela.
Na vlastné štepenie zadných stehenných svalov sa z týchto svalov vyrezajú dve šľachy a spletú sa do nového ACL. Medzi výhody tejto metódy patrí zníženie bolesti spojené s pooperačným hojením v porovnaní s patelárnym vlastným štepom v dôsledku absencie kostnej excízie a malého rezu. Nevýhodou je dlhá doba hojenia nového väzu v dôsledku absencie hojenia kostí od kosti, spojenie šľachy s kosťou si vyžaduje viac času na tuhnutie. Po operácii je nevyhnutná fyzická rehabilitácia na zvýšenie svalovej sily a stabilizáciu kĺbu.
Existujú dve hlavné možnosti výberu štepu ACL, aloštep a autograft. Autotransplantáty sú pacientove vlastné tkanivá vrátane šliach zadných svalov stehna a patelárneho centra. Aloimplantáty sú kadaverózne tkanivá. Každá metóda má svoje výhody a nevýhody, pričom dva autotransplantáty majú podobné prognózy. Patelárne štepy sa niekedy nesprávne označujú ako silnejšie, oblasť excízie je však týždne veľmi bolestivá, u niektorých pacientov sa vyvinie chronická patelárna tendonitída. Rekonštrukcia darcu po smrti zahŕňa vyššie riziko infekcie.
Operácia sa zvyčajne vykonáva artroskopicky, pričom sa urobia rezy na stehennej kosti a holennej kosti na približne pôvodnom mieste príloh ACL. Štep sa potom umiestni na miesto a udržuje sa. K dispozícii je celý rad spojovacích materiálov. Štep sa pripojí k kosti za 6 týždňov. Pôvodné kolagénové tkanivo v štepe slúži ako forma pre nové tkanivo vytvorené v štepe v priebehu času. Štep teda potrebuje viac ako 6 mesiacov na úplné zahojenie.
Po operácii stráca kolenný kĺb pružnosť, svaly okolo kolena a stehna majú sklon k atrofii. Všetky terapeutické možnosti vyžadujú intenzívnu fyzioterapiu na získanie sily. U niektorých pacientov môže byť doba rehabilitácie náročnejšia ako chirurgický zákrok. Obnovenie svalovej sily pred operáciou zvyčajne trvá 6 mesiacov až 1 rok. Pre športovcov, ktorí trénujú kontaktné a kolízne športy, sa odporúča nosenie externého obväzu. Po zásahu nie je možné športovať 7 mesiacov. Bez ohľadu na to, či je ACL obnovený alebo nie, pacient zostáva náchylný na skorý nástup chronického degeneratívneho ochorenia kĺbov.
Rekonštrukcia PCL:
Závažná lézia PCL stupňa III so zadnou transláciou nad 10 mm pri vykonávaní testu zadnej zásuvky, keď sa vykonáva, sa dá chirurgicky liečiť. Pacienti, ktorí nezlepšia svoju stabilitu počas fyzioterapie alebo sa u nich prejaví zhoršujúca sa bolesť, budú odporúčaní na chirurgický zákrok. Test zadnej zásuvky je jedným z testov, ktoré používajú lekári na detekciu lézií PCL. Rekonštrukcia PCL je kontroverzná kvôli jeho umiestneniu a technickej náročnosti. Funkciou PCL je zabrániť skĺznutiu stehennej kosti z predného okraja holennej kosti a zabrániť pohybu holennej kosti zozadu k stehennej kosti. Pozitívny test na ohyb odporúča pacienta na operáciu. Pacienti s podozrením na poranenie PCL by mali byť vždy vyšetrení na ďalšie poranenia kolena, ktoré sa vyskytujú v kombinácii s poraneniami PCL: poranenia ACL, vedľajšie väzy, kostné podliatiny a poranenia chrupavky a menisku.
Je možné nezávislé liečenie PCL. Pri úplnom poranení väzov je obvykle potrebný chirurgický zákrok. Na rekonštrukciu sa použijú štepy odobraté zo zadných stehenných svalov alebo z Achillovej šľachy špecifické pre pacienta alebo od mŕtveho darcu. Artroskopia umožňuje úplné vyhodnotenie celého kolenného kĺbu vrátane patela, chrupavkových povrchov, menisku, väzov. Potom sa nový väz pripevní pomocou skrutiek k stehennej kosti a holennej kosti.
Rehabilitácia pacienta s léziami ACL a PCL
Rehabilitačný proces je pri rekonštrukcii veľmi dôležitý. Proces znovuzískania pohyblivosti kĺbov je dlhý a dôsledný. Lekár vykoná pre pacienta rehabilitačný program rozdelený do šiestich fáz: