001; Prípad poruchy akceptácie medovej páky
Príbeh ženy s cukrovkou 1. typu
Keď začnem popoludňajšiu konzultáciu a pozriem sa na zoznam pacientov na ďalšie dve hodiny, objavím meno Frau Abel.
Pani Abel je mojou pacientkou takmer 10 rokov, ale do mojich ordinačných hodín chodí zriedka.
Spočiatku mi to dosť prekážalo. Jej cukrovka zvyčajne nie je veľmi dobre kontrolovaná a na našich stretnutiach som vždy veľmi aktívne pracoval na návrhoch, ako by ju mohla zlepšiť. Zmeny v dávke inzulínu, tipy, ako lepšie začleniť cvičenie do dennej rutiny, a namáhavá téma vedenia denníka o hladine cukru v krvi. Vždy som jej ako pomôcku ponúkal celý repertoár praktickej diabetológie. Súčasťou bola aj ponuka účasti na diabetickom vzdelávacom kurze. V našej praxi alebo na špecializovanej klinike v našom meste.
Pani Ábel vždy reagovala veľmi priateľsky, ale chladne a vzdialene na všetky moje ponuky. Môj dojem bol, že by ste nerealizovali žiadny z mojich návrhov a že medzi nami bolo niečo ako tabuľa skla. Mierne mliečna. Nikdy nechodila na výcvikový kurz. Chodila do mojej ordinačnej hodiny raz ročne a mal som dojem, že to robí preto, aby si splnil povinnosť. Požiadala o predpísanie potrebných liekov a niekedy potrebovala aj osvedčenie o nadchádzajúcom lete. Takto nikdy nenechala kontakt so mnou úplne prerušiť.
Ak sa pozriete iba na hodnotu HbA1c, pani Abel nie je veľmi úspešná v liečbe cukrovky. Hodnota, ktorú mi umožňuje určiť raz alebo dvakrát ročne, je príliš vysoká. Dlho som mal predstavu, že s tým musím niečo urobiť.
V tomto období som sa na školiacich kurzoch a vedeckých konferenciách opakovane stretával s pojmom porucha prijímania. Tento jav bol spomenutý na rôznych prednáškach a pri prezentácii kazuistík, ktoré každý lekár vie o pacientoch s chronickými chorobami.
Je to o tom, že človek sa nedokáže vyrovnať s tým, že bude chorý na celý život. V prípade cukrovky musí tiež absolvovať stresujúcu a nepríjemnú terapiu, aby nedošlo k vykoľajeniu metabolizmu. V prípade poruchy príjmu nie je implementácia tejto liečby dostatočná. Výsledkom je príliš vysoká hladina cukru v krvi.
V takom prípade je dôležité, aby pacient a lekár vydržali napätie. Napätie, že existuje rozdiel medzi tým, čo sa odporúča a čo je možné. Je to vyčerpávajúce a ťažké pre pacienta aj lekára.
Na strane lekára môže toto napätie spôsobiť, že skĺznu do úsudku. Pre pacienta sa to rovná nevyslovenej žiadosti: „Teraz konečne prijímaš svoju cukrovku!“
Pri spätnom pohľade sa čudujem sám sebe: tento úsudkový prístup som si urobil vlastným. Vtedy som si to ani nevšimol. Bol som šťastný, že som konečne mal pre lekára ako lekára s poruchou prijímania zrozumiteľný pojem pre tento častý a stresujúci jav. Teraz som našiel názov problému, ale so svojimi pacientmi som sa nedostal ďalej ako predtým.
Postupom rokov som začal mať pochybnosti. Musí pacient skutočne akceptovať, že má chronické ochorenie? A čo presne znamená slovo prijatie?
V Brockhause z roku 2005 sa tento výraz vôbec neobjavuje. Vo vydaní z roku 1986 je prijatie definované ako „pôvodne kladný ... postoj ľudí k normatívnym zásadám“. Na Wikipédii existuje definícia, ktorá používa latinské slovo accipere na definovanie významu prijatia ako „schváliť, prijať, schváliť“. Ďalej sa popisuje, že „prijatie vyjadruje hodnotiaci úsudok o schválení“.
Čím dlhšie som nad tým premýšľal, tým viac som si bol istý. Nemôže byť zdravé potvrdzovať a schvaľovať choroby, ako je cukrovka. Osoba šťastne trpiaca cukrovkou mi pripadá ako karikatúra dodržiavania predpisov. Prečo by človek mal akceptovať chorobu veľkú ako cukrovka? Mať chronický stav, ako je cukrovka, je bodnutie, ktoré zostáva navždy.
Až do 80. rokov bol model dodržiavania predpisov jediným uznávaným modelom vzťahu lekár - pacient. V tomto modeli má lekár vyššiu rolu ako pacient. Upresňuje ciele liečby a určuje, ako sa realizujú. Pacient nie je požiadaný o jeho prianie a v prípade pochybností nedostane všetky dostupné informácie. Napríklad nebolo bežnou praxou dať pacientovi diagnózu rakoviny. Musel slepo dôverovať pokynom lekára.
V modeli súladu sa od pacienta očakáva, že bude postupovať podľa pokynov lekára. Ak lekár rozhodne, že odteraz je nevyhnutná inzulínová terapia, musí ju pacient vykonať, t. J. Byť poslušný. Ak to pacient neurobí, nedodržiava ho.
V tomto modeli by bola pani Abel prípadom nesúladu. Lekárske príkazy nevykonáva komplexne a správne. Nedostatok úspechu, ktorý sa odráža v nadmerne vysokých hladinách cukru v krvi, je jej chybou a výsledkom jej tvrdohlavosti, s ktorou vzdoruje príkazom lekára.
Model posilnenia sa dostal do diabetológie v 90. rokoch. V tomto modeli sa nič nedeje bez súhlasu a súhlasu pacienta. Úloha lekára sa výrazne líši od modelu súladu.
Lekár nešpecifikuje, ktorá liečba sa vykonáva. Počas konzultácie čo najobjektívnejšie predstavuje všetky možnosti a upozorňuje na možné riziká. Potom sa pacient rozhodne na základe týchto komplexných informácií. Jeho rozhodnutie platí, aj keby lekár uprednostnil iné rozhodnutie.
Pacient bude mať dobré dôvody pre toto rozhodnutie. Niekedy lekár zistí tieto dobré dôvody, niekedy zostanú v tme.
V modeli splnomocnenia je zvládanie cukrovky pani Ábelové v poriadku. Bude mať svoje dobré dôvody, pre ktoré sa už nezaujíma o cukrovku. Možno to niekedy zmení, možno nikdy. Pretrvávanie tejto neistoty spolu s ňou je lekárskou úlohou. Ak sa komplexne pozriete na jej situáciu, pani Abel je v liečbe cukrovky úspešná. Dokáže predchádzať ťažkým metabolickým poruchám a chodí na lekárske prehliadky.
Podľa môjho názoru môžu mať pacienti s cukrovkou ľahko poruchu prijatia. To, čo však nevyhnutne potrebujú, je akási tolerancia k ich pretrvávajúcemu stavu. Brockhaus a Wikipedia popisujú toleranciu ako „toleranciu“, „pripúšťanie a pripúšťanie viery iných ľudí, spôsoby konania alebo morálky“. Toto popisuje požadovaný vzťah medzi diabetickým pacientom a ním samotným.
Zvýšená hladina cukru v krvi pre záhadnú príčinu a kroky potrebné na zlepšenie sú na začiatku všetkým pacientom cudzie a čiastočne nimi zostávajú navždy. Pacient musí tolerovať, že jeho telo stratilo schopnosť nezávisle regulovať hladinu cukru v krvi. Musí prijať vonkajšie opatrenia, aby zabezpečil, že sa nebude vykoľajiť cukor v krvi.
Vzťah medzi pani Ábelovou a mnou sa v priebehu času významne uvoľnil, keď som uznal, že svoju cukrovku nechce akceptovať. Našťastie cukrovku do istej miery toleruje, pretože si pravidelne podáva injekciu inzulínu a pomerne často si meria hladinu cukru v krvi. Odvtedy chodila do mojich ordinačných hodín častejšie a mierne mliečna sklenená tabuľa medzi nami je teraz takmer jasná.