17 pacientov s hematúriou, hemoptýzou a dýchavičnosťou - North Rhine Medical Association

ilustrácia 1

hemoptýzou

Obrázok 1: RTG hrudníka pacienta .
Zdroj: prof. Schobel

úvod

Súčasný klinický výskyt akútnej glomerulonefritídy (hematúria s glomerulárnymi erytrocytmi v sedimente a renálna insuficiencia) s pľúcnym krvácaním (hemoptýza, pľúcna infiltrácia) je známy ako pľúcny syndróm. Ak nie sú zapojené iné orgány, je charakteristické to, čo je známe ako Goodpastureov syndróm (spôsobený protilátkami proti bazálnej membráne v pľúcach a obličkách).

Pri systémových vaskulitídach (najmä pri Wegenerovej granulomatóze) je pľúcny syndróm spojený so zapojením ďalších orgánov (najmä horných dýchacích ciest, kĺbov, očí, kože atď.).

Klinické prejavy Wegenerovej choroby

Wegenerova granulomatóza je systémová vaskulitída stredných a malých tepien, ako aj žiliek a arteriol (1). „Klasická“ Wegenerova granulomatóza postihuje primárne horné a dolné dýchacie cesty a obličky. Obmedzená forma ochorenia s izolovanými klinickými príznakmi (postihujúca iba horné alebo dolné dýchacie cesty) sa vyskytuje asi u 25 percent všetkých prípadov. Pacienti s obmedzeným ochorením sú na začiatku ochorenia častejšie ženy a mladší ľudia. Napriek tomu sú to práve títo pacienti, ktorí majú dlhšie trvanie choroby so zvyšujúcim sa počtom chronicky sa opakujúcich cyklov.

Renálny prejav Wegenerovej choroby je charakterizovaný akútnym zlyhaním obličiek s nefritickým sedimentom a proteinúriou (2). V
takzvaná mikroskopická polyangiitída je prakticky identická lézia obličiek. Hlavný rozdiel medzi týmito dvoma chorobami však spočíva v tom, že mikroskopická polyangiitída nezahŕňa granulomatózny zápal a je postihnutá spravidla iba obličkami.

Takmer všetci pacienti s Wegenerovou granulomatózou majú infekciu horných alebo dolných dýchacích ciest; väčšina obaja. Až tretina pacientov s postihnutím pľúc je bez príznakov. Postihnutie pľúc alebo iných orgánových systémov však nie je zriedka vážne a život ohrozujúce. Predpokladá sa, že zamorenie pľúc je výsledkom zvýšeného vystavenia určitým inhalačným látkam a/alebo infekcie dýchacích ciest v súvislosti s určitými faktormi citlivosti hostiteľského organizmu (aktivovaný endotel a neutrofily) (3).

Okrem postihnutia obličiek a pľúc môžu byť pri Wegenerovej chorobe ovplyvnené aj nasledujúce orgánové systémy:

  • horné a dolné dýchacie cesty vrátane subglotickej oblasti alebo priedušnice,
  • Kĺby (artralgia, artritída, myalgia),
  • Oči (konjunktivitída, epi-/skleritída, vred rohovky, uveitída, retinitída),
  • Koža (vezikulárne, hmatateľne purpurové, ulceratívne a hemoragické lézie),
  • Nervový systém (mononeuritída multiplex, abnormality hlavových nervov, vonkajšia oftalmoplegia, strata sluchu).

Postihnutie gastrointestinálneho traktu, srdca (perikarditída, myokarditída), dolného urogenitálneho traktu, príušnej žľazy, štítnej žľazy, pečene je zriedkavé.

Pacienti s Wegenerovou chorobou majú tiež zvýšený výskyt hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie (7 na 100 pacientorokov) (4).

Najbežnejšie klinické príznaky sú:

  • Pretrvávajúca rinorea (hnisavé/krvavé vylučovanie)
  • Vredy v ústach a/alebo v nose
  • Arthralgias/Myalgias
  • kašlať
  • Dýchavičnosť
  • Hemoptýza
  • Bolesť pohrudnice

Napadnutie dýchacích ciest môžu sprevádzať nešpecifické príznaky (príznaky B), ako je horúčka, nočné potenie, anorexia, úbytok hmotnosti a celkový pocit choroby, ako aj príznaky a symptómy spôsobené zamorením iných orgánov.

Diagnóza

V roku 1990 Americká vysoká škola reumatológie navrhla nasledujúce 4 klinické diagnostické kritériá pre Wegenerovu granulomatózu:

  • Nosové alebo ústne zápaly (vredy, nosné sekréty)
  • Pathol. RTG nálezy na hrudníku (uzliny, infiltráty, dutiny)
  • Abnormálny sediment moču (mikrohematúria +/- červené valce)
  • Granulomatózny zápal perivaskulárny (biopsia)

Prítomnosť ≥ 2 z týchto kritérií má diagnostickú senzitivitu 88 percent a špecificitu 92 percent. Preto prítomnosť a
U pacientov s patologickým nálezom na RTG hrudníku alebo bioptickými dôkazmi granulomatózneho zápalu nie sú nevyhnutne potrebné
M. Wegener odlíšiť od iných vaskulitických (najmä systémový lupus erythematosus) alebo podobných nevaskulitických chorôb.

Rutinné laboratórne testy sú u M. Wegenera všeobecne nešpecifické. Toto zahŕňa

  • dôkaz leukocytózy,
  • trombocytóza,
  • výrazne zrýchlená rýchlosť sedimentácie krviniek a
  • normochromická, normocytová anémia (2).

Najdôležitejším sérologickým diagnostickým kritériom je detekcia cirkulujúcich antineutrofilných cytoplazmatických protilátok (ANCA). V súčasnosti sa široko používajú 2 typy esejí ANCA:

  • IFT (Indirect Immunofluorescence Test): Detekcia cytoplazmatického (c-ANCA) profilu alebo perinukleárneho (p-ANCA) profilu
  • ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay): dva relevantné
    Cieľové antigény (proteináza 3 [PR3] a myeloperoxidáza [MPO]); to znamená, že zodpovedajúce protilátky sa nazývajú PR3-ANCA alebo MPO-ANCA.

Asi 90 percent všetkých pacientov s aktívnou, generalizovanou Wegenerovou granulomatózou je pozitívnych na ANCA. To znamená, že asi 10 percent týchto pacientov je ANCA-negatívnych a až 40 percent tých Wegenerových pacientov s „obmedzenou chorobou“. Citlivosť PR3-ANCA na Wegenerovu granulomatózu veľmi dobre koreluje s rozsahom, závažnosťou a aktivitou ochorenia v čase odberu krvi. Spomedzi ANCA-pozitívnych Wegenerových pacientov vykazuje 80 až 90 percent vzor PR3, zvyšok MPO-ANCA. Pozitivita pre obidva vzory ANCA je veľmi zriedkavá a naznačuje prítomnosť odlišného stavu (napr. Systémový lupus erythematosus).

Pri mikroskopickej polyangiitíde je asi 70 percent ANCA-pozitívnych, väčšina z nich má MPO-ANCA.

Diagnóza Wegenerovej granulomatózy by mala byť potvrdená tkanivovou biopsiou postihnutého orgánu (napr. Nosohltanu, kože, obličiek). Typickým nálezom v biopsiách horných dýchacích ciest sú príznaky akútneho a chronického zápalu prevažne granulomatózneho charakteru. Kožné biopsie vykazujú leukocytoklastickú vaskulitídu s minimálnym alebo žiadnym dôkazom komplementu a imunoglobulínov.
Biopsie obličiek klasicky odhaľujú segmentálnu nekrotizujúcu glomerulonefritídu, ktorá je pri imunofluorescencii alebo elektrónovej mikroskopii zvyčajne „pauciimúnna“ (t. J. Detekcia imunoglobulínov nízka alebo žiadna).

terapia

Počiatočné ošetrenie M. Wegenera v zásade spočíva v kombinácii steroidov a cyklofosfamidu. Táto koncepcia terapie je indikovaná predovšetkým pri život ohrozujúcich chorobných stavoch (zlyhanie obličiek, postihnutie pľúc s hypoxémiou, postihnutie CNS a/alebo perforácia/infarkt čriev).

Cyklofosfamid sa môže podávať buď ako denná perorálna dávka alebo vo forme mesačných intravenóznych impulzov. Obe formy liečby sú účinné pri vyvolaní remisie u veľkej väčšiny pacientov. V každom prípade je rozhodujúcim bodom klinický klinický obraz
Následné kontroly a pravidelné laboratórne kontroly, aby sa zabránilo leukopénii (t. J. 3 alebo absolútny počet neutrofilov 3).

Cyklofosfamid sa podáva perorálne v dávke 1,5 až 2 mg/kg/až do dosiahnutia stabilnej remisie - zvyčajne do 3 až 6 mesiacov. Liečba glukokortikoidmi zvyčajne spočíva v úvodnej pulznej liečbe metylprednizolónom (do 1 g i.v./zomrie) počas 3 dní a následnom perorálnom pokračovaní dávkou 1 mg/kg/die prednizónu (ekvivalent). V tejto dávke by sa malo všeobecne pokračovať 2 až 4 týždne a potom ju možno - ak dôjde k významnému klinickému zlepšeniu - pomaly znižovať s cieľom úplne ju ukončiť najneskôr po 6 až 9 mesiacoch (2).

S ohľadom na potenciálne toxické vedľajšie účinky a dlhodobé účinky cyklofosfamidu, profylaxia proti pneumónii spôsobenej Pneumocystis carinii (trimetoprim-sulfametoxazol), u žien v plodnom veku proti vzniku amenorey (leuprolid) a proti rakovine močového mechúra (hydratácia a mesna). bude. Dlhodobé podávanie steroidov vyžaduje profylaxiu osteoporózy a u pacientov so zvýšeným rizikom gastrointestinálneho krvácania použitie blokátorov kyselín.

Vzhľadom na riziká popísané v dlhodobej liečbe, akonáhle dôjde k stabilnému stavu remisie, je potrebné prejsť z cyklofosfamidu na menej toxické látky azatioprín alebo metotrexát.

Udržiavacia liečba zvyčajne pokračuje 12 až 18 mesiacov po vyvolaní stabilnej remisie. Pacienti, u ktorých sa po ukončení udržiavacej liečby vyskytnú opakované relapsy, by tak mali robiť aj naďalej, najmä tí, ktorí zostávajú ANCA-pozitívni počas klinickej remisie.