19 Aspekty paliatívnej medicíny Črevná obštrukcia
Za gastrointestinálnu obštrukciu sa považuje obštrukcia prechodu gastrointestinálneho traktu v dôsledku upchatia lúmenu čreva (mechanický ileus) alebo nedostatku pohonu (paralytický ileus alebo črevná paralýza). U> 40% pacientov s gastrointestinálnymi nádormi, ale aj s peritoneálnou karcinózou, sa v priebehu choroby objaví gastrointestinálna obštrukcia. To predstavuje vážnu záťaž pre postihnutého pacienta v terminálnej fáze ochorenia. Avšak benígne zmeny, ako sú adhézie, zvierky alebo zápalové ochorenia čriev a zmenené štruktúry čriev v neskorom dôsledku rádioterapie (napr. Pri rakovine konečníka, krčka maternice alebo močového mechúra), môžu viesť k gastrointestinálnym prekážkam.
Je dôležité rozlišovať medzi reverzibilnou a ireverzibilnou príčinou, rovnako ako štádium celkového ochorenia z hľadiska terapeutických následkov. Faktory uvedené v tabuľke 5 možno považovať za príčiny rozvoja gastrointestinálnej obštrukcie.
Tab. 5: Príčiny gastrointestinálnej obštrukcie
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť obštrukciu od zápchy, najmä kvôli opioidom, ktoré sa často používajú v paliatívnej medicíne. Bez laxatívnej profylaxie vedú k závažnej zápche alebo dokonca k nepriechodnosti čriev. Ak sa na diagnostické objasnenie vezme prehľad o bruchu (v stoji, inak v ľahu na ľavej strane), zistia sa prehustené črevné slučky a hladiny tekutín. Ak existujú dôkazy o refraktérnej zápche, môže mať gastrografínový priechod používaný na diagnostiku terapeuticky laxatívny účinok; malo by sa to však uskutočniť, iba ak dôkaz o prekážke preukáže operatívny terapeutický následok. Ak existuje možnosť chirurgického zákroku (pozri tabuľku 6), mnoho pacientov môže dosiahnuť ďalšiu fázu bez príznakov s minimálnym chirurgickým zákrokom (stómia, stentovanie), aby sa pacientovi vyplatilo podstúpiť takýto zákrok z hľadiska Nechať vykonať zlepšenie symptómov [Cummins ER 2004] [Johnson R 2004].
Tab. 6: Indikácie pre operatívny zásah do gastrointestinálnej obštrukcie
Veľkou výzvou je často neznesiteľný smäd pacientov s ileom. Substitúcia tekutinami nie je veľmi užitočná, v niektorých prípadoch dokonca kontraproduktívna, pretože sa môže zvýšiť zvracanie, opuchy a azity a pravdepodobne aj pleurálne výpotky. Alternatívnou možnosťou je inštalácia nazogastrickej trubice s mierne dlhšou životnosťou, tiež ako odtokový PEG. V mnohých prípadoch prináša pacientovi úľavu a umožňuje mu piť a jesť tekuté jedlo (napr. Polievku) bez reflexného zvracania.
Okrem toho malé množstvo tekutiny zvyčajne pomáha proti smädu, prípadne aj cmúľanie kúskov ľadu alebo žuvanie ovocných žuvačiek. Potom je dôležité vykonávať intenzívnu starostlivosť o ústnu dutinu, ktorá zabraňuje vysušeniu slizníc ústnej dutiny.
Zmierniť nevoľnosť a zvracanie nie je často ľahké. Dimenhydrinát (50-100 mg/deň s.c. alebo ako čapíky) je vhodný na symptomatickú liečbu v paliatívnej medicíne. Ak je gastrointestinálna obštrukcia vylúčená, môže sa použiť metoklopramid (pozri tabuľku 7). Ak táto terapia zlyhá, použijú sa kombinácie antiemetík s doplnkovým účinkom na receptory, ktoré sa podieľajú na zvracaní. V tejto situácii môžu byť užitočné kombinácie haloperidolu (5 - 15 mg/deň s.c.) s dimenhydrinátom (62 - 124 mg) a pravdepodobne tiež s antagonistom 5-HT3 receptora (napr. Ondansetron, tropisetron, granisetron).
Tab. 7: Paliatívna terapia, podrobná schéma nauzey a zvracania