20074 - Oportunistické infekcie - 1. časť Pneumocystis pneumonia (PCP)
Aj vo veku HAART zostáva PCP jednou z najbežnejších chorôb AIDS u pacientov s HIV. Pôvodcom tejto intersticiálnej pneumónie, ktorá dnes postihuje iba pacientov, ktorí neboli liečení antiretrovirotikami, sú pneumocysty, neobvyklý druh húb. Druh Pneumocystis napadnutý ľuďmi (pôvodne: P. carinii) bol teraz pomenovaný P. jiroveci podľa českého parazitológa Otta Jirovca. PCP je aj dnes veľmi nebezpečným ochorením, ktoré si často vyžaduje mechanické vetranie a je stále vysoko smrteľné. Starší pacienti majú obzvlášť vysoké riziko úmrtia. Vďaka antiretrovírusovej liečbe a profylaxii sa recidívy, ktoré boli časté, stali zriedkavými.
POLIKLINIKA
Klasická symptomatická triáda PCP pozostáva zo suchého, dráždivého kašľa, subfebrilných teplôt a pomaly postupujúcej námahovej dyspnoe. Týmto spôsobom je často možné rozlíšiť medzi bakteriálnym zápalom pľúc. Sprievodný drozd ústny je veľmi častý. Najmä u pacientov, ktorých infekcia HIV nie je známa, môže trvať niekoľko týždňov a niekedy dokonca mesiacov, kým sa stanoví diagnóza PCP.
Predstaví sa 38-ročný pacient. Celé týždne sa vyskytoval kašeľ bez spúta, najmä v noci, príležitostne horúčka. Spočiatku to interpretoval ako chrípku podobnú infekciu a dokonca prestal fajčiť, ale v posledných týždňoch sa cíti čoraz slabší, lapá po dychu a chudne niekoľko kíl. Rôzne antibiotiká predpísané rodinným lekárom (prípravky si nemožno pamätať) by nemali žiadny účinok. Rodinný lekár teraz vykonal test na HIV, ktorý sa prekvapivo ukázal pozitívny.
DIAGNOSTIKA
| Krvný obraz, krém, HN, elektrolyty, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Analýza arteriálnych krvných plynov |
| Bunky CD4, vírusová záťaž HIV |
| Fyzikálne vyšetrenie (orálna drozd? Tachypnea?) |
| Rentgén hrude |
| CT hrudník s vysokým rozlíšením |
| Bronchoskopia s BAL |
Štíhly pacient (68 kg/179 cm) s jasnou drozdou v ústach a inak nepozorovateľnými výsledkami vyšetrenia. RR 120/75 mmHg, pulz 88/min, hraničná tachypnoe s približne 16 dychmi/min. BGA: pH 7,39 (štandardné 7,35 - 7,45), p02 69 mmHg (> 75 mmHg), nasýtenie O2 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 mmHg). Abnormálne hodnoty vo zvyšku laboratória: Hb 10,7 g/dl, CRP mierne zvýšené na 10 mg/l, ako aj LDH 340 U/l (norma 70 mmHg), možno podniknúť pokus o ambulantnú liečbu perorálnymi liekmi.
DROGY
Liekom voľby je kotrimoxazol intravenózne vo veľmi vysokých dávkach (15 - 20 mg/kg trimetroprimu a 75 - 100 mg/kg sulfametoxazolu denne) - perorálne podávanie sa odporúča iba v miernych prípadoch. Z dôvodu možného klinického zhoršenia sa má prednison vždy prvých pár dní podávať s adjuvans 2 x 20 - 40 mg/d. V prípade závažného PCP to znižuje riziko úmrtia na polovicu a podstatne menej pacientov vyžaduje ventiláciu. Klinické zhoršenie počas prvého týždňa liečby však nie je nezvyčajné. Počiatočná liečba by sa preto mala prehodnotiť najskôr po týždni a až po vylúčení napríklad súbežných infekcií vyvolaných CMV.
Krvný obraz, elektrolyty, hodnoty obličiek a transaminázy sa kontrolujú dvakrát až trikrát týždenne pri vysokých dávkach kotrimoxazolu. Okrem myelotoxicity a problémov s pečeňou a obličkami je hlavným problémom lieková vyrážka, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v druhom týždni liečby a je často sprevádzaná horúčkou spôsobenou liekmi. Ak máte takúto vyrážku, skúste si dať deň alebo dva pauzy a potom znova začať s polovičnou dávkou antihistaminík a steroidov. V opačnom prípade musí byť kotrimoxazol vysadený a musia byť vymenené alternatívne liečby.
Všetky alternatívy k cotrimoxazolu sú menej účinné. V prípade intolerancie alebo známej alergie na sulfónamidy je odporúčanou druhou voľbou pentamidín intravenózne. Táto terapia je však veľmi toxická, a preto sme ju nepoužívali už roky. Vo veľmi ľahkých prípadoch sa možno pokúsiť o inhalačnú liečbu dennými inhaláciami pentamidínu (300 - 600 mg denne počas troch týždňov). Skúsenosti však nie sú vždy pozitívne a americké pokyny dokonca odporúčajú proti akútnej inhalačnej liečbe. Namiesto pentamidínu je možná aj terapia suspenziou atovakvónu alebo kombináciou klindamycínu a primachínu. Podľa nedávno zverejnenej metaanalýzy má druhá najväčšia šanca na úspech v liečbe druhej línie pre PCP. Údaje sú však k dispozícii iba pre mierne až stredne závažné prípady PCP. Primachín navyše už nie je v Nemecku schválený, je však možné ho získať v medzinárodných lekárňach.
Obrázok 1: RTG hrudníka s PCP (dôkaz BAL) pred začiatkom liečby a po 1 týždni liečby kotrimoxazolom. Výrazný pokles počtu retikulárnych kresieb
Obrázok 2: CT hrudník, PCP (dôkaz BAL)
Núdzový CT hrudník vykonaný v deň prvej prezentácie odhalí diskrétne intersticiálne infiltráty. Pacient odmieta odporúčanú bronchoskopiu/BAL alebo hospitalizáciu. Z dôvodu vysokej pravdepodobnosti PCP sa rozhoduje o zahájení ambulantnej terapie PCP.
Pacient dostáva orálnu terapiu pozostávajúcu z kotrimoxazolu (3 x 2 tablety po 960 mg), navyše prednizónu (2 x 40 mg) počas prvých 5 dní a kvôli orálnej kandidóze ďalších 100 mg flukonazolu denne počas 7 dní.
Zabezpečujú sa dve prezentácie týždenne na odber krvi a spočiatku denné telefonické kontakty. Pacient s tým súhlasí.
KEDY ZAČAŤ UMENIE?
Zatiaľ čo v Nemecku v súčasnosti väčšina pacientov s PCP, ktorí doposiaľ neboli liečení ART, čakať na vyliečenie PCP, v iných krajinách sa liečba ART a PCP podáva často súčasne. Aspoň jedna retrospektívna štúdia preukázala lepšie prežitie u pacientov, ktorí začali s ART počas hospitalizácie. Možné kumulatívne toxicity a alergie, ktoré môžu viesť k prerušeniu liečby PCP aj ART, však hovoria proti takémuto postupu - americké pokyny z roku 2004 preto odporúčajú počkať až do konca akútnej liečby PCP. Vzhľadom na neustále sa zlepšujúce ART je však potrebné túto koncepciu čoraz viac spochybňovať. Syndróm imunitnej rekonštitúcie súvisiaci s Pneumocystis je v porovnaní s inými OI veľmi zriedkavý.
Klinicky je pacient na tom lepšie po 4 - 5 dňoch. Prednizón sa vysadí po 5 dňoch, flukonazol po 7 dňoch. Na 11. deň sa u pacienta vyvinie jemne bodkovaná svrbivá vyrážka po celom tele. Okrem toho dochádza k zvýšeniu transamináz (OT 270 U/l), takže sa kotrimoxazol zastaví a po 2 dňoch prestávky sa začne liečba atovakvónom na ďalších 10 dní. To vedie k zníženiu exantému a normalizácii transamináz, ale k jasnej leukocytopénii. Po absolvovaní celkovo 21 dní akútnej terapie sa zaháji antiretrovírusová terapia pozostávajúca z TDF + FTC + LPV/r s medzitým normálnym kontrolným CT. Ako profylaxia proti recidíve dostane pacient najskôr štrnásť dní inhalácie pentamidínu. Pri dobrej supresii vírusu sa bunky CD4 zvýšili o 240 mesiacov na μl o šesť mesiacov neskôr, takže profylaxiu bolo možné ukončiť.
PROFYLAXIA
Pacienti s menej ako 200 bunkami CD4/µl (alebo 22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky)
Hepatitída C.
22. novembra 2020: Bol zverejnený dodatok k usmerneniu S3
Informačné centrum
Poruchy spánku a ich neurologické príčiny