Abstrakt PDF
Stručný opis
1 Modul CME Terapia indikácií obezity Výhody a riziká stravovania pri chudnutí Typické príklady.
Popis
Modul 04: Terapia obezity
Liečba indikácií obezity ……………………………………………………………………. ……. ……… .… .02 Výhody a riziká redukčných diét… ……… . ……… . …… . ……. …… . 03 Príklady typických diét ………………………. ……………… . ………………….…. …… 09 Lieková terapia pri nadváhe/obezite ………………………………. 12 Šport a pohyb ……………………………………………………………………. 13 Chirurgické opatrenia ………………………………………………………………. 14 Literatúra…. ……………………………………………………. …………….…. …………. 23 Odtlačok ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24
Abstrakt Tento modul poskytuje prehľad rôznych opatrení terapie obezity. Iba kombinácia behaviorálnej terapie, diéty, fyzickej aktivity a prípadne liekov môže trvale znížiť telesnú hmotnosť pacienta. Pri chorobnej obezite je nevyhnutná chirurgická liečba obezity.
Obsah tohto výučbového modulu je:
Indikácie pre chudnutie
Výhody a riziká pri chudnutí
Príklady typických diét - kritické hodnotenie Atkinsovej stravy, kombinovanie potravín, Brigitte, nulová diéta atď.
Lieková terapia - sibutramín, orlistat, rimonabant
Chirurgické opatrenia - prehľad rôznych chirurgických postupov
Modul 04: Terapia obezity
Indikácie na zníženie hmotnosti Nemecká a rakúska spoločnosť pre obezitu vo svojich usmerneniach založených na dôkazoch uvádzajú pre liečbu ľudí s nadváhou/obezitou tieto indikácie [1,2]:
Nadváha s BMI medzi 25 a 29,9 a súčasná prítomnosť zdravotných porúch súvisiacich s nadváhou (napr. Hypertenzia, cukrovka 2. typu) alebo
vzorec rozloženia brušného tuku alebo
Choroby zhoršené nadváhou, príp
vysoká psychosociálna tieseň.
Nemecká spoločnosť pre obezitu nestanovuje latku príliš vysoko, pokiaľ ide o ciele redukcie hmotnosti: nevyžaduje dosiahnutie ideálnej alebo normálnej hmotnosti. Odporúča sa skôr mierna redukcia hmotnosti o 5 až 10%. Dosiahnutý cieľ by sa mal potom samozrejme zachovať z dlhodobého hľadiska.
Pri úbytku hmotnosti 5 alebo 10% možno znížiť chorobnosť a úmrtnosť na obezitu a zvýšiť kvalitu života.
Vyššie uvedené Ciele liečby môžu byť dostatočné pri nadváhe alebo ľahkej obezite. V prípade ťažkej, chorobnej obezity (BMI ≥ 40), strata hmotnosti o 5 alebo 10% samozrejme nestačí. Každý lekár pozná ťažkosti s redukciou telesnej hmotnosti pacienta a jej dlhodobým udržaním prostredníctvom diéty, behaviorálnej terapie, fyzickej aktivity a užívania liekov. Už je potrebné zdôrazniť, že v prípade morbídnej obezity je potrebných viac intervenčných opatrení: chirurgický zákrok na obezitu (= bariatrická chirurgia) s rôznymi metodickými možnosťami.
Modul 04: Terapia obezity
Výhody a riziká spojené s diétami na chudnutie Úvodné poznámky
Nikto nevie, aký počet diét na chudnutie sa propaguje dodnes. Odhadov by malo byť odhadom štyri až päťsto.
Z toho môžeme správne vyvodiť záver: Pre výživovú terapiu nadváhy a obezity neexistuje strieborná guľka pre výživovú terapiu. Je preto zbytočné podrobne sa venovať rôznym diétam. Neskôr sa zmienime o niektorých typických diétach a stručne načrtneme princíp. S nasledujúcimi základnými tvrdeniami si budete môcť urobiť názor na každú ponúkanú výživovú terapiu.
Platí to najmä pre extrémne diéty alebo bleskové diéty. Ich akútne výsledky sú vždy vynikajúce. Často však obsahujú riziko (av niektorých prípadoch smrteľné). Zároveň je zrejmé, že dlhodobý úspech sa pravidelne míňa. Práve naopak - pacienti často vážia viac už po niekoľkých týždňoch/mesiacoch ako pred začiatkom nárazovej diéty. Iba trvalá zmena stravovania a života vedie k udržateľnému úspechu. Koncom dietetickej kariéry je obezita. Blesk s nízkym obsahom sacharidov/extrémna strava
Ľudia by sa teoreticky mohli dlho zaobísť bez sacharidov. V strave bez sacharidov/s nízkym obsahom sacharidov sa energia dodáva prostredníctvom beta-oxidácie mastných kyselín.
Iba mozog je vždy závislý od glukózy ako dodávateľa energie. Pomocou glukoneogenézy (z aminokyselín) je možné syntetizovať najmenej 140 g glukózy denne.
Pod stravou s nízkym obsahom sacharidov rozumieme príjem menej ako 50 g glukózy. Ak sa týchto pár gramov rozloží na deň, vylučovanie inzulínu už nie je vôbec stimulované. Výsledkom je nadmerná lipolýza v tukových usadeninách. To zaplaví pečeň mastnými kyselinami. Fragmenty mastných kyselín („ketónové telieska“) ako napr B. acetón, acetoacetát a kyselina beta-hydroxymaslová.
Modul 04: Terapia obezity
…………………………………………………………………………………………………………. Vzhľad ketolátok nie je bez nepríjemných následkov. Pozorujeme ...
strata elektrolytov (najmä sodíka a draslíka).
Tento proces je samozrejme reverzibilný. Ak budete po dosiahnutí terapeutického cieľa opäť jesť normálne - a tým pádom sa spotrebuje normálne množstvo sacharidov - vymytá voda sa opäť rýchlo udrží. Po týždni alebo dvoch je rovnováha hmotnosti opäť vyvážená - a pacient je demotivovaný.
Strata vody a elektrolytov obličkami a ketonémia majú rôzne účinky [3]:
Strata sodíka (a tekutín) vedie k zníženiu krvného tlaku/náchylnosti k ortostáze.
Strata draslíka (ktorá pretrváva počas celého pôstu) môže viesť k abnormálnym srdcovým rytmom.
Ketonémia kompetitívne inhibuje vylučovanie kyseliny močovej obličkami asi o 50%. V jednotlivých prípadoch môže dôjsť k extrémne vysokej hladine kyseliny močovej v krvi (až štvornásobok vyššej normálnej hodnoty).
Všetky opísané účinky sú reverzibilné po prechode na bežnú stravu. Sodík a voda sa rýchlo zadržiavajú. Vyváženie draslíka v sére trvá dlho, kyselina močová sa normalizuje veľmi rýchlo. To platí ešte viac, keď sa spotrebuje veľké množstvo tekutín.
Obrázok 1 zobrazuje vedľajšie účinky diéty s nízkym obsahom sacharidov/bez sacharidov.
Modul 04: Terapia obezity
Obrázok 1: Vedľajšie účinky zníženej stravy s nízkym obsahom sacharidov/bez sacharidov (upravené z [3])
V prípade nízkokalorickej diéty by mali obézni vždy dbať na dostatočný príjem bielkovín. Ak je to menej ako 50 g/deň, dusíková bilancia je negatívna. Telo potom využíva svoje vlastné svaly. To platí pre kostrové svaly aj pre srdcové svaly!
Ak sa k tomu pridá obmedzenie na uhľohydráty (32 až 36 a predovšetkým s BMI> 40), úmrtnosť obéznych ľudí sa výrazne zvyšuje. Konzervatívne opatrenia na zníženie hmotnosti u morbídne obéznych ľudí (BMI ≥ 40) sú úspešné iba u jedného z 20 morbídne obéznych ľudí., iba nanajvýš 5% dosiahne významný úbytok hmotnosti pomocou nutričnej terapie/liekovej terapie, ktorú je možné udržať aj dlhodobo [9]. Pokiaľ bolo všetko ostatné neúspešné ...
Ak boli všetky ostatné pokusy o konzervatívnu liečbu neúspešné, je chirurgický zákrok jedinou overenou metódou dlhodobého chudnutia. Pri operácii obezity sa dosahuje priemerný pokles obezity o viac ako 60% (v závislosti od zákroku 40 až 85%). Bol to výsledok metaanalýzy publikovanej v roku 2004 zo 136 štúdií s viac ako 22 000 pacientmi [10].
Modul 04: Terapia obezity
Vyššie uvedená metaanalýza tiež ukazuje pozitívne účinky operácie obezity na sprievodné/sekundárne ochorenia obezity. Budú buď úplne vylúčené, alebo aspoň výrazne vylepšené:
77% cukrovkových chorôb,
71% hypercholesterolémií.
Chirurgické zákroky môžu viesť k zníženiu hmotnosti pomocou dvoch princípov [11,12]:
V kombinovanom procese sa používajú oba princípy.
Často sa používa nastaviteľné pásmo žalúdka. Pri tomto postupe sa pásikom vytvorí malý predžalúdok (vak). To je spojené s hlavným žalúdkom stómiou (priechodom). Vďaka úzkemu otvoru v hlavnom žalúdku sa aj po malom príjme potravy vytvorí pocit sýtosti. Pás žalúdka sa dá nastaviť pomocou portu. Tento port leží v podkožnom tukovom tkanive na svalovej fascii (obr. 3)
Modul 04: Terapia obezity
Obrázok 3: Prispôsobiteľný žalúdočný pruh (upravený podľa [11])
Ďalším obmedzujúcim postupom je gastrektómia rukávov. Odstráni sa veľká časť tela a fundus a ponechá sa žalúdočná trubica s vnútorným priemerom 12 až 16 mm (obr. 4).
Modul 04: Terapia obezity
Obrázok 4: Rukávová gastrektómia
Kombinovaný postup (obmedzenie a malassimilácia)
Pri týchto chirurgických zákrokoch sa na jednej strane zmenšuje žalúdok (obmedzenie). Malassimilácia sa navyše dosahuje skrátením časti tenkého čreva [11, 12].
Každopádne pri kombinovaných procedúrach sa žalúdok (niekedy veľmi silno) zmenší. Vypnutím duodenálneho priechodu alebo pripojením redukovaného žalúdočného vaku k dolnej časti jejuna sa tiež obmedzuje absorpcia zložiek potravy.
Obmedzenie absorpcie zložiek potravy závisí od chirurgického zákroku: žalúdočný bypass ovplyvňuje iba absorpciu mikroživín (železo, vitamíny B12, B1, kyselina listová a vápnik). Pri biliopankreatickej diverzii je tiež znížená absorpcia makroživín (najmä tukov). 17
Modul 04: Terapia obezity
Kombinované zákroky pre operovaného znamenajú na jednej strane skorý pocit sýtosti a na druhej strane pocit uspokojenia. Oba znižujú nutkanie pokračovať v jedle. Zmenená sekrécia tráviacich hormónov, ako je ghrelín, PYY (peptid YY 3-36) a GLP-1 (glukagón ako peptid-1), tiež ovplyvňuje centrálne spracovanie („os čreva-mozgu“) a vedie k zníženiu pocitu hladu. Pretože jedlo nie je úplne absorbované, časť z neho opúšťa telo spolu so stolicou.
Obrázky 5, 6 a 7 schematicky znázorňujú rôzne kombinované spôsoby reštrikcie a malabsorpcie.
Obrázok 5: Žalúdočný bypass (tu: Proximálny Roux-Y žalúdočný bypass)
Modul 04: Terapia obezity
Obrázok 6: Biliopankreatická diverzia podľa Scopinara (BPD) (upravené z [11])
Modul 04: Terapia obezity
Obrázok 7: Biliopankreatická diverzia s duodenálnym spínačom (upravené z [11])
Minimálne invazívna chirurgia
V Nemecku a Rakúsku existujú vysoko špecializované tímy chirurgov pre chirurgiu obezity. Operácie sa zvyčajne vykonávajú laparoskopicky. Jednotlivé chirurgické zákroky sú podrobnejšie predstavené v ďalších moduloch. Diskutované sú aj výsledky redukcie hmotnosti, ktoré sa pomocou nej dajú dosiahnuť, rovnako ako peri a pooperačné komplikácie po operácii obezity. Rezidentný lekár ako „case manager“
Znížiť telesnú hmotnosť nadváhy/obezity a udržať výsledok dlhodobo stabilný je nesmierne ťažké. Frustrujúce pokusy o chudnutie vedú pacienta znovu a znovu k lekárovi.
Modul 04: Terapia obezity
To platí aj pre úspešnú bariatricko-chirurgickú liečbu chorobnej obezity. Po úspešnej operácii sa o pacienta musí doživotne starať praktický lekár. V interdisciplinárnom tíme má rezidentný lekár nielen funkciu „dodávateľa“, ale v osobitnej miere aj následného supervízora. To je jediný spôsob, ako sa vyhnúť pooperačným komplikáciám alebo nežiaducemu vývoju.
Niektoré aspekty pooperačnej starostlivosti sú stručne uvedené nižšie [13]:
Prispôsobenie liečby pretrvávajúcich chronických zdravotných problémov novým okolnostiam (obmedzenie alebo vynechanie predchádzajúcej liečby, kontrola/možná ďalšia liečba chorôb súvisiacich s obezitou),
Poradenstvo pacientovi ohľadom výživových účinkov chirurgického zákroku,
pravidelné fyzické vyšetrenia - najmä meranie telesnej hmotnosti,
Poradenstvo pacientovi ohľadom zmien životného štýlu a fyzickej aktivity,
Venujte pozornosť možným neskorým komplikáciám a vedľajším účinkom obezity pri chirurgických zákrokoch,
Rady týkajúce sa plastických chirurgických zákrokov (vyprázdňovanie tukových usadenín v prsníku, brušnej stene a končatinách môže viesť k extrémnemu nadbytku kože, napr. Pri chudnutí 50 alebo 70 kg).
Suplementácia vitamínov a minerálov (suplementácia má prednosť pred stanovením laboratórnych hodnôt. Laboratórne hodnoty neindikujú stav naplnenia pamäte, preto je potrebné pravidelne vykonávať parenterálnu substitúciu aj pri „normálnej“ hladine vitamínu B12.)
Operácia obezity je jedinou sľubnou cestou pre dlhodobé významné zníženie hmotnosti u morbídne obéznych pacientov. Tým sa nielen vyliečia následky obezity, alebo sa ju aspoň výrazne zlepšia, ale tiež sa zabráni vzniku ďalších komplikácií chorobnej obezity. V nasledujúcich niekoľkých rokoch bude preto počet pacientov s chirurgickým zákrokom na obezitu 21
Modul 04: Terapia obezity
Intervencie sa zvyšujú veľmi prudko. Ošetrujúci lekár v praxi preto musí byť nielen fit, pokiaľ ide o výber správnej cesty liečby. Musí sa tiež vyrovnať s rôznymi problémami a možnosťami následnej starostlivosti. Nasledujúce výukové moduly sa preto budú podrobne zaoberať rôznymi aspektmi operácie obezity.
Lieková terapia obezity je spojená s rizikami vedľajších účinkov. Preto bola väčšina liekov stiahnutá z trhu. Teraz zostáva iba Orlistat. Dosiahnuté zníženia hmotnosti sú na druhej strane mierne.
Ak zlyhali konzervatívne opatrenia, sú indikované chirurgické zákroky; to platí najmä pre pacientov s obezitou III (BMI ≥ 40) a obezitou II (BMI ≥ 35) s komorbiditami.
Pri operácii obezity sa dosahuje priemerné zníženie obezity o 60% (40 až 85% v závislosti od postupu).
Obmedzujúce chirurgické výkony sú napr. B. nastaviteľný žalúdočný pás a gastrektómia objímky.
Kombinované postupy (reštrikcia a malassimilácia) sú: bypass žalúdka, biliopankreatická diverzia a biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom.
Aj po úspešnej operácii obezity zostáva ošetrujúci lekár v praxi „manažérom prípadu“ z dôvodu širokej škály rád a z hľadiska života pacienta.!
Modul 04: Terapia obezity
Modul 04: Terapia obezity
Vydavatel otisku: MEDI DIDAC GmbH Inštitút a vydavateľstvo pre ďalšie vzdelávanie v zdravotníctve Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Koblenz Tel +49 261 97 30 70-0 Fax +49 261 97 30 70-2 E-mail: [chránený e-mailom] www.medi -didac.de
Autor: Dr. med. Volker Flörkemeier Špecialista na interné lekárstvo MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Koblenz
Vedecká poradná rada: Univ. Doz. Nemocnica Stephana Kriwanka Rudolfstiftung/Chirurgické oddelenie Juchgasse 25 A - 1030 Viedeň Prof. Dr. Nemocnica pre chirurgický zákrok na obezitu Rudolfa Weinera Sachsenhausen Schulstrasse 31 60594 Frankfurt nad Mohanom
Projekt obezity CME podporujú: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Rakúsko Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Germany