ACO ASSO
Správa o konsenze o kolorektálnom karcinóme
6. Rádiologická diagnostika kolorektálneho karcinómu
Koordinácia:
M. Baldt, Viedeň
E. Tölly, Villach
V spolupráci s:
R. Fotter; Graz
N. Grizmann, Salzburg
W. Jaschke, Innsbruck
G. Lechner, Viedeň
A. Maier, Viedeň
G. Mostbeck, Viedeň
W. Oser, Feldkirch
- Cieľom skríningu je čo najskôr zistiť kolorektálne karcinómy, aby mohli byť liečené.
- V prípade klinického podozrenia na prítomnosť kolorektálneho karcinómu by mala primárna diagnóza túto chorobu dokázať alebo vylúčiť s vysokou presnosťou.
- Predoperačné stanovenie rakoviny hrubého čreva a konečníka má za úlohu presne zaznamenať šírenie ochorenia, aby pacient mohol dostávať optimálnu liečbu.
- Následná starostlivosť by mala čo najskôr zachytiť miestne recidívy a metastatické zmeny, aby bolo možné ich nasmerovať na cielenú liečbu.
úvod
Výskyt kolorektálneho karcinómu sa v posledných rokoch na celom svete zvýšil. V roku 1993 bolo do rakúskeho registra rakoviny hlásených 4 233 nových prípadov. Kolorektálny karcinóm je najbežnejším malígnym novotvarom (pred malignitami mliečnej žľazy, n = 4 006). 5-ročná dĺžka života tohto nádoru závisí od štádia ochorenia pri primárnej diagnostike a pohybuje sa v rozmedzí 5 - 90%. Priemerná 5-ročná miera prežitia je 40-50%. Iba asi 40% všetkých kolorektálnych karcinómov je obmedzených na primárny nádor; v 60% prípadov už existujú lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy.
Asi 30 - 41% nádorov sa nachádza v konečníku, 20 - 37% v sigmoidei, 10 - 11% v zostupnom hrubom čreve, 12% v priečnom, 8 - 16% v stúpajúcom hrubom čreve a 8 - 10% v slepom čreve. S vekom dochádza k nárastu pravostranných lézií.
Primárna diagnostika a skríning
Primárna diagnóza kolorektálneho karcinómu je stále založená na irrigoskopii (kontrastný klystír hrubého čreva metódou dvojitého kontrastu) a rektoskopii alebo kolonoskopii.
Všeobecne sa akceptuje teória „sekvencie adenómu a karcinómu“ v zmysle karcinómu vyvíjajúceho sa z pôvodne benígnych polypov, pričom degenerácia trvá asi 3 - 5 rokov. Pri veľkosti polypu do 1 cm je incidencia karcinómu približne 1%. Z toho sa odvodzuje požiadavka na zobrazovanie s dostatočnou presnosťou na detekciu polypov> 1 cm. Irrigoskopia aj kolonoskopia túto požiadavku spĺňajú: pomocou techniky dvojitého kontrastu dosahuje irrigoskopia citlivosť 90 - 95% pri veľkosti polypu> 1 cm. Ako obmedzenie kolonoskopie sa v literatúre uvádza, že vyšetrenie je možné úspešne vykonať do slepého čreva iba v cca 57-84% prípadov. Pri tejto metóde nie je objavených asi 12% všetkých polypov, 10% v neviditeľných rezoch hrubého čreva. Naproti tomu irrigoskopia umožňuje vyhodnotenie všetkých rezov hrubého čreva v približne 95% prípadov. Uvedené výsledky je možné dosiahnuť iba pri obidvoch metódach s optimálnou prípravou pacienta (= evakuácia čriev).
Každý pacient s rádiologickými zmenami, u ktorých je podozrenie na rakovinu, by mal podstúpiť kolonoskopiu s biopsiou. Kolonoskopia, najmä v kombinácii s biopsiou, má vyššiu špecificitu pri diagnostike polypov ako irrigoskopia.
Irrigoskopia je metóda voľby pri hľadaní sekundárnych karcinómov v nádoroch, ktoré sa nedajú endoskopicky preniesť. Tieto synchrónne sekundárne rakoviny sa dajú očakávať s frekvenciou približne 5%.
Početné medzinárodné štúdie skúmali najmä nasledujúce štyri Skríning-Metódy: hemokultový test, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia a irrigoskopia. Hemokultový test dokáže zistiť iba približne 30 - 40% karcinómov, súčasne však existujú falošne pozitívne výsledky v 60 - 80%. Kombinácia hemokultu so sigmoidoskopiou priniesla značné zlepšenie výsledkov, ale sigmoidoskopia pokrýva iba asi 50% všetkých kolorektálnych karcinómov. Skríning pomocou irrigoskopie alebo kolonoskopie je o niečo nákladnejší a zložitejší, ale výrazne zvyšuje citlivosť. Pretože kolonoskopia nevidí celé hrubé črevo u približne 16 - 47% pacientov, je priemerne nákladnejšia ako röntgenové vyšetrenie a má tiež riziko komplikácií 0,1 - 0,5%, a to tak na American College of Physicians, Americká organizácia Blue Blue/Blue Shield odporúča irrigoskopiu ako primárnu skríningovú metódu výberu od roku 1991. Kvôli uvedenému pomalému rastu a degenerácii sa pri bežnom rodinnom riziku odporúča vyšetrenie každých 3 - 5 rokov od 50 rokov.
Predoperačné štádium kolorektálneho karcinómu
| Tabuľka 1: TNM staging kolorektálneho karcinómu |
| T1: Tu do submukózy |
| T2: Tu k muscularis propria |
| T3: Tu do serosy alebo tukového tkaniva |
| T4: Invázia do iných orgánov alebo do peritoneálnej dutiny |
| N0: žiadne postihnutie lymfatických uzlín |
| N1: 1-3 regionálne LNN |
| N2:> 3 regionálne LNN |
| N3: LNN pozdĺž cievneho zásobenia |
| M0: žiadne vzdialené metastázy |
| M1: vzdialené metastázy |
Fáza nádoru
Ani to Irrigoskopia (RTG s dvojitým kontrastom) a kolonoskopia sú vhodné na miestne stanovenie, pretože ani jedna z metód nedokáže vyhodnotiť hĺbku invázie do nádoru.
Stanovenie štádia T má však veľký význam z dôvodu plánovania operácie, najmä pri rakovine konečníka. The transrektálna sonografia dokáže vynikajúco rozlišovať medzi submukózou a muscularis propria (T1/T2), bohužiaľ diferenciácia stupňov T2/T3 je často pomerne náročná kvôli peritumoróznym infiltráciám, celková presnosť metódy je približne 64-80%. Alternatívou do budúcnosti je preto Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) ktoré je možné vykonať aj pomocou endorektálnej cievky, ale je zatiaľ k dispozícii iba v niekoľkých centrách. Na základe prvej literatúry môže táto metóda pomerne dobre rozlíšiť všetky štádia nádoru (presnosť približne 81%). Na odlíšenie stupňov T3/T4 slúži aj Počítačová tomografia (CT) vhodné s presnosťou cca 80%. Perkutánna sonografia nemôže k tejto otázke významne prispieť; najmä ani hydrokolonický ultrazvuk nesplnil očakávania.
Ten, ktorý sa nedávno stal dostupným v jednotlivých centrách Endosonografia hrubého čreva používa vysokofrekvenčné prevodníky, ktoré sú pripevnené k hrotu špeciálnych endoskopov s bočným pozorovaním. Touto metódou je možné v zásade preskúmať celé hrubé črevo, o jeho budúcom význame v súčasnosti nemožno urobiť nijaké konečné vyhlásenie.
N inscenácia
Dôkaz o infiltrácii lymfatických uzlín je založený pri všetkých zobrazovacích metódach (sonografia, CT, MRT) iba na vyhodnotení veľkosti lymfatických uzlín. Relatívne nízka presnosť týchto metód vyplýva zo skutočnosti, že mikrometastázy v lymfatických uzlinách s normálnou veľkosťou unikajú detekcii a na druhej strane je možné reaktívne zápalové zväčšenia lymfatických uzlín klasifikovať ako neoplastické. Všeobecne sa za podozrenie na zamorenie považujú lokoregionálne a centrálne lymfatické uzliny od veľkosti 5 - 10 mm. Na základe týchto kritérií sa nezískajú žiadne terapeuticky relevantné informácie pre sonografiu, CT a MRI so senzitivitou a špecificitou okolo 50%.
Lokoregionálny N-staging rakoviny konečníka je možné vykonať aj v jednotlivých centrách pomocou transrektálnej sonografie alebo MRI. Obe metódy používajú tvar a štruktúru lymfatickej uzliny ako ďalšie hodnotiace kritériá. Pomocou týchto parametrov je daná presnosť v stadiu lymfatických uzlín 78% pri MRI a 73% pri sonografii.