ACO ASSO
Správa o konsenze o kolorektálnom karcinóme
14. Chirurgická liečba synchrónnych a metachrónnych metastáz
Koordinácia:
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
R. Margreiter, Innsbruck
V spolupráci s:
H. J. Mischinger, Graz
J. Smolle-Jüttner, Graz
Problém
Synchrónny alebo metachronický výskyt vzdialených metastáz (pečeň, pľúca, kosti, mozog) sa musí očakávať až u 30% kolorektálnych karcinómov. 10 - 15% všetkých pacientov s kolorektálnym karcinómom má v čase operácie synchrónne metastázy. V prípade solitárneho alebo singulárneho postihnutia pečene je možné ich resekovať až o 20% súčasne s primárnym nádorom, v prípade rozsiahlych metastáz alebo lokalizácie iných orgánov, napríklad v pľúcach, po intervale asi 8 - 12 týždňov. Ak dôjde k metachrónnym metastázam, prognóza po resekcii pečene alebo pľúc vo veľkej miere závisí od dĺžky intervalu bez ochorenia. To isté platí pre prítomnosť solitárnych alebo singulárnych metastáz z iných orgánov. Predpokladom pre simultánnu parciálnu resekciu pečene je nekomplikovaná resekcia R0 primárneho nádoru v prípade synchrónnych metastáz; Dosiahnuteľná 5-ročná miera prežitia po čiastočnej resekcii pečene (R-0 resekcia) je v literatúre uvedená ako 20 až 40%, miera po čiastočnej resekcii pľúc ako 15-25%.
Metastázy v pečeni
Aj keď sa celkové prežitie kolorektálneho karcinómu v posledných rokoch zvýšilo, pacienti s následným vývojom pečeňových metastáz majú všeobecne zlú prognózu. Asi 10% všetkých pacientov s jediným metastatickým postihnutím pečene má nárok na resekciu pečene.
To, či predoperačná alebo pooperačná, systémová alebo regionálna chemoterapia alebo peroperačná alebo pooperačná imunoterapia môžu priniesť ďalšie zlepšenie prognózy, ešte nebolo objasnené. V prípade prejavov extrahepatálneho nádoru je resekcia pečene indikovaná, iba ak sa dá očakávať, že výrazne zlepší kvalitu života. Na základe posledných údajov sa javí ako užitočná ďalšia resekcia pečeňových metastáz z kolorektálneho karcinómu. V multicentrickej štúdii bolo hlásené päťročné prežitie 31% u pacientov s rakovinou hrubého čreva aj konečníka.
Metastázy v pľúcach
Vďaka pokrokom v hrudnej chirurgii, a najmä v hrudnej anestézii, sa za posledných niekoľko desaťročí stala resekcia pľúcnych metastáz dobre štandardizovaným a nízkorizikovým postupom. Súbežne s tým súvisiacim nárastom potenciálne liečiteľných pacientov rástla diskusia o tom, pre ktorých pacientov by bola prospešná metastatická operácia pľúc, s ktorým nádorom v ktorej fáze ochorenia, a ktorých by sa naopak dalo ušetriť od nezaťaženého zásahu v záujme kvality života.
V zásade, tak ako pri iných chirurgických zákrokoch proti metastázam, platia základné výberové kritériá: lokálna kontrolovateľnosť primárneho nádoru a funkčná tolerancia zákroku. Synchronické alebo metachrónne metastázy v pečeni sú relatívne, iné lokalizácie metastáz sú absolútnou kontraindikáciou pre pľúcnu chirurgiu.
Potom, čo sa v prvých rokoch chirurgického zákroku na pľúcnych metastázach považovali za resekciu iba pacienti so solitárnymi ložiskami a dlhými intervalmi bez nádoru, sa indikácia rozšírila o lepšiu technickú štandardizáciu: dokonca aj pri synchrónnom alebo viacnásobnom obojstrannom výseve sa tiež uskutočňovali pľúcne metastázy, niekedy aj významne Resekcia parenchýmu až po pneumonektómiu. Výsledky - prekvapivo priaznivé (15-25% miera prežitia za päť rokov) - by sa mali interpretovať opatrne, pretože štatistika takmer bez výnimky obsahuje široko rozptýlené a zle stratifikované kolektívy.
Dnes sa rozsah indikácií ustálil medzi týmito dvoma extrémami: Aj keď solitérne ohniská s dlhým intervalom bez nádoru sú stále najjasnejšou indikáciou resekcie pľúcnych metastáz, multiplicita alebo bilaterálnosť nie sú samy osebe kontraindikáciou. Číselný limit pre zmysluplný zásah sa líši od prípadu k prípadu na zváženie, zvyčajne je to päť ohniskov, ktoré sú detekovateľné počítačovou tomografiou a potenciálne lokálne resekovateľné. Berie sa do úvahy skutočnosť, že CT podceňuje počet pľúcnych ohniskov o 20 - 30%. Synchronicita pľúcnych metastáz tiež nie je absolútnym dôvodom na vylúčenie. Avšak takmer vo všetkých centrách so synchrónnym výsevom sa resekujú iba solitárne pľúcne lézie. Terapeutický zámer intervencie je vždy liečivý. Paliatívna „redukcia metastáz“ nemá na pacienta pozitívny vplyv.
Technicky sa dá metastasektómia použiť takmer vždy bez resekcie chlopne: V bezpečnej vzdialenosti 0,5 až 1 cm od povrchu metastázy je stohovacie zariadenie naskladané na seba alebo sa používa kauterizácia s postupnou ligáciou malých priedušiek a ciev, druhá metóda predstavuje viac parenchýmu. pomáha ako zošívacia technika. Predpokladom je presná palpácia kolapsu pľúcneho parenchýmu. V bilaterálnych ohniskách je možné zvoliť sternotómiu: Umožňuje dobrý prieskum oboch pleurálnych dutín a resekciu pľúcnych expanzií až na jednu výnimku: ohniská v chrbtových častiach ľavého dolného laloku sú ťažko dostupné. Ich vynútená resekcia pomocou sternotómie je z onkologicko-chirurgického hľadiska takmer vždy suboptimálna. Maximálny rozsah resekcie by nikdy nemal prekročiť rozsah lobektómie.
Kvôli nedostatku možností presnej palpácie nie je videoendoskopická technika akceptovanou metódou liečby pľúcnych metastáz. Jej použitie je obmedzené na diagnostické overenie podozrení na metastatické ložiská.
Celkovo, ak je indikácia starostlivo identifikovaná, možno očakávať päťročné prežitie okolo 20% bez rozdielu medzi primárnymi nádormi v konečníku alebo hrubom čreve. Miera komplikácií v rôznych sériách je medzi 0,5 a 3%, úmrtnosť je 0,8%.
Zhrnutie
Resekcia pečeňových a pľúcnych metastáz kolorektálneho karcinómu je v súčasnosti jedinou účinnou a zavedenou liečebnou metódou. S perioperačnou letalitou hlboko pod 5% je operačné riziko klasifikované ako nízke. Spontánne 5-ročné prežitie v prítomnosti pečeňových alebo pľúcnych metastáz je skôr výnimkou, zatiaľ čo 5-ročné prežitie pre R-0 resekované pečeňové a pľúcne metastázy kolorektálneho karcinómu je medzi 20% a 40% a 15 až 20%, v uvedenom poradí.