Adenomatózne polypy hrubého čreva
Adenomatózne polypy sú podľa definície neoplastické. Aj keď sú benígne, sú priamymi predchodcami adenokarcinómov a sledujú malígny vývoj, ak sa neliečia.
Polypy sú zvyčajne asymptomatické, ale môžu občas spôsobiť krvácanie a ulceráciu, menej často črevnú obštrukciu. Okamžitým rizikom adenómov je krvácanie, obštrukcia, intususcepcia a torzia. Riziko vzniku adenomatózy hrubého čreva u ľudí s rozvojom karcinómu in situ je štyrikrát vyššie ako u bežnej populácie.
Zlé adenómy predstavujú 80% všetkých histologických foriem adenomatóznych polypov a majú najvyššie riziko malignity 15 - 25%. Riziko adenokarcinómu je u vilóznych nádorov s priemerom viac ako 4 cm takmer 40%. Pacienti s rektosigmoidnými adenómami väčšími ako 1 cm alebo s vilóznou histológiou majú 3 až 6-krát vyššie riziko karcinómu ako v bežnej populácii.
Vilózne adenómy vo Vaterovej ampulke obsahujú karcinómy v 30 - 50% prípadov a v duodenálnych 20 - 25%.
Prevalencia adenómov rastie s vekom. Prevalencia po 50 rokoch je 30%, po 60 rokoch 40-50% a po 70 rokoch 50-60%.
Distribúcia polypov sa líši v závislosti od veku. U pacientov vo veku 55 rokov a mladších je 75% polypov 10 mm alebo väčších a nachádza sa distálne. U pacientov vo veku 65 rokov alebo starších je 50% polypov 10 mm alebo viac a sú umiestnené proximálne.
Kolonoskopia je skríningový postup na detekciu ľudí s adenómom hrubého čreva. Pokiaľ je to možné, všetky polypy budú resekované endoskopiou a budú odoslané na histopatologické vyšetrenie na potvrdenie alebo vyvrátenie malígneho charakteru, stupňa dysplázie a histologického typu.
Na resekciu veľkých polypov je indikovaná kauterizácia. Chirurgická resekcia je nevyhnutná u veľkých polypov nad 2 - 3 cm a ak sú sediace. Ak pokrývajú veľkú plochu a sú veľmi početné, je indikovaná segmentálna kolotómia.
V závislosti od povahy adenómov hrubého čreva vyžaduje pacient po počiatočnej liečbe kolonoskopický dohľad, aby bolo možné vopred zistiť vývoj ďalších polypov alebo karcinómov.
Patogenéza
Adenomatózne polypy sú benígne. Sledujú povinný malígny vývoj do 10 rokov. Môžu byť stopkové alebo sediace. Sediace polypy sú nebezpečnejšie ako tie s stopkami z dvoch dôvodov. Po prvé, cesta migrácie invazívnych buniek z nádoru do submukózy a do vzdialenejších štruktúr je kratšia. Druhým dôvodom sú ťažkosti spojené s ich endoskopickou resekciou. Delia sa na tri histologické podtypy: tubulárne, tubulovilózne a vilózne. Podľa kritérií stanovených Svetovou zdravotníckou organizáciou sú vilózne adenómy tvorené vo viac ako 80% vilóznej architektúry. Tubulárne adenómy sú najbežnejších 80%.
Predpokladá sa, že adenómy majú abnormálne procesy bunkovej proliferácie a apoptózy. Progresia ku karcinómu je konečná o 4 roky. Jedna tretina určitých druhov rakoviny hrubého čreva je synchrónna. Riziko rakoviny hrubého čreva sa zvyšuje úmerne s najväčším počtom adenomatóznych polypov.
Molekulárne a genetické štúdie preukázali sekvenciu adenómu a karcinómu akumuláciou mutácií v rôznych génoch, aktiváciou onkogénov a inaktiváciou génov potlačujúcich nádory. Genetické mutácie vedú k zmenám v bunkovej DNA. Zúčastnené gény sú K-ras, APC, TP53.
Chlpaté adenómy sú častejšie spojené s veľkými rozmermi a závažnými stupňami dysplázie. Vyskytujú sa častejšie v oblasti konečníka a rektosigmoidu, ale možno ich nájsť kdekoľvek na hrubom čreve. Spravidla ide o sediace štruktúry, ktoré makroskopicky pripomínajú záhyby zamatu alebo lupene kvetu. Aj keď sú zriedkavé, vyskytujú sa adenómy dvanástnika a tenkého čreva, najmä ampulky. Ohavné adenómy sú najnebezpečnejšie z dôvodu zvýšeného rizika malignity.
PRÍČINA
Genetické faktory. Štúdie ukazujú, že príbuzní pacientov s polypmi hrubého čreva majú zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva. Vrátane príbuzných pacientov s adenómami zistenými vo veku 60 rokov alebo pacientov, ktorí boli objavení v akomkoľvek veku, ak má jeden z rodičov kolorektálny karcinóm. Títo pacienti vyžadujú kolonoskopické vyšetrenie každých 5 rokov po 40. roku života.
Životný štýl a strava. Medzi potraviny a vitamíny, ktoré majú ochrannú úlohu pred adenómami, patria vláknina, zelenina a ovocie, sacharidy a kyselina listová. Nadbytočný tuk a alkohol sú spojené so zvýšeným rizikom adenómu. Medzi fajčením a veľkosťou adenómu existuje úzka súvislosť. Vitamíny C a E v doplnkoch sa nepovažujú za ochranné.
akromegália. Pacienti s akromegáliou majú zvýšené riziko adenómu a rakoviny hrubého čreva. Miera prevalencie je 14-35%. Mechanizmus, ktorý je základom tohto javu, stále nie je známy.
bakteriémia Streptococcus bovis vedie k zvýšenému riziku adenómov, karcinómov a familiárnej polypózy adenoamatózy. Títo pacienti majú byť sledovaní kolonoskopiou. Pacienti s endokarditídou Streptococcus agalactiae majú tiež zvýšené riziko vzniku vilóznych adenómov.
Ateroskleróza a cholesterol. Štúdie pitvy preukázali koreláciu medzi stupňom aterosklerotického poškodenia a veľkosťou adenómov, dysplázie a ich viacnásobným charakterom.
Ureterosigmoidostomie. Pacienti podstupujúci zákroky na odvádzanie moču majú zvýšené riziko adenómov a karcinómov po 38 rokoch od operácie. Prevalencia je 29%.
Zápalové ochorenie čriev. U pacientov s týmto stavom, ktorý vyvíja karcinómy, je 50% lézií vilózny adenóm.
príznaky a symptómy
Väčšina pacientov je bez príznakov a majú nešpecifické laboratórne testy. Asi dve tretiny kolorektálnych polypov sú asymptomatické.
Najbežnejším znakom je hematochézia alebo okultné krvácanie so sekundárnou anémiou.
Medzi nešpecifické príznaky, ktoré sa vyskytujú, patria:
- hnačka, plynatosť, zápcha
- zmena kalibru sedadiel - sedadlo ceruzky
- intenzívne kŕče - v dôsledku torzie alebo epizodickej intuscepcie
- zriedka môže spôsobiť sekrečnú hnačku s 350 - 3 000 ml stolice s hypokaliémiou a nerovnováhou elektrolytov.
Pacienti s adenómami Vater ampulla adenomas majú často prerušovanú alebo progresívnu žltačku, bolesti brucha, krvácanie z čreva alebo pankreatitídu.
Fyzikálne klinické vyšetrenie môže vykazovať nasledujúce príznaky:
- na digitálnom rektálnom kašli možno zistiť polypy
- na vyšetrujúcich prstoch je možné zistiť čerstvú alebo natrávenú krv.
Medzi komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť pri vývoji adenómov hrubého čreva, patria:
- krvácajúci
- črevná obštrukcia
- torzia hrubého čreva
- malígna transformácia.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- hemoleukogram - dokáže zistiť hematokrit a nízky priemerný objem buniek
- nedostatok železa a mikrocytárna anémia, hladina saturácie feritínu, hladina feritínu
- krvný test - iba 20 - 40% pacientov s adenómami je pozitívnych na tento test, 5 - 10% z nich už má rakovinu hrubého čreva
- Hemocult je tiež skríningovou metódou na detekciu pacientov
- genetické a molekulárne štúdie
- genetické štúdie na stanovenie DNA v stolici, je vo väčšom množstve, ako je množstvo bežne zistené pri odstraňovaní kolonizovanej devitalizovanej sliznice
- sú objavené mutácie v génoch K-ras, APC, p53 a BAT-26.
Barytová klystír s dvojitým kontrastom je to citlivejšia technika ako s jednoduchým kontrastom. Citlivosť sa zvyšuje s veľkosťou polypov. V porovnaní s kolonoskopiou deteguje 32% polypov menších ako 6 mm, 53% polypov medzi 6 - 10 mm a 48% polypov väčších ako 10 mm. Falošné pozitívne výsledky sa vyskytujú pri zlej príprave hrubého čreva, prítomnosti divertikulózy a školení personálu.
CT (virtuálna kolonoskopia) má výhodu v tom, že je menej invazívny, ale nie tak citlivý ako kolonoskopia.
Endoskopia kapsuly s videom je zobrazovacia metóda, ktorá umožňuje efektívny prístup k vizualizácii hrubého čreva.
endoskopia je to najcitlivejšia metóda na diagnostiku polypov, ktorá umožňuje terapeutický zásah. Pred zákrokom je potrebné dostatočné vyčistenie sliznice hrubého čreva, a to pomocou klystíru.
Flexibilná sigmoidoskopia umožňuje vyhodnotenie distálneho hrubého čreva na jeho posledných 60 cm. V porovnaní s tuhým dokáže detekovať trikrát viac adenómov. Pacienti nepotrebujú úplnú prípravu hrubého čreva.
kolonoskopia je najpresnejšia metóda na detekciu polypov. Citlivosť v porovnaní s dvojitým kontrastným klystírom je 94%, respektíve 67%. Vilárne adenómy sa vyskytujú ako sediace, mäkké, zamatové a drobivé hmoty. Na zväčšenie obrázkov sa používajú techniky chromoendoskopie a endoskopického zväčšenia.
Ťažkosti, s ktorými sa stretáva, sú nepohodlie pacienta. Potreba jeho sedácie, perforácie a krvácania. Náklady na tento postup sú tiež vyššie ako klystír s dvojitým kontrastom.
Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia sa používa na vyšetrenie adenómov Vaterovej ampulky. Umožňuje biopsiu a terapeutické postupy, ak dôjde k obštrukcii žlčníka.
Histologické vyšetrenie ukazuje adenomatózny epitel s abnormálnou bunkovou diferenciáciou, s hypercelulárnosťou a veľkým množstvom mucínu. Prevažujúcim bunkovým typom je stĺpcový epitel a nezrelé bunky. Dysplastické bunky majú predĺžené jadrá. Pre vilovú histológiu sú charakteristické žľazy usporiadané v dlhých radoch od povrchu polypu po strómu.
STAGING
Dysplázia sa delí na ľahkú, stredne ťažkú a ťažkú.
Miernu dyspláziu charakterizujú predĺžené a hyperchromatické bunky spolu s veľkým množstvom mucínu. Žľazy sa javia rozvetvené.
Stredne ťažká dysplázia má výrazné jadierka.
Závažná dysplázia vykazuje jadrový pleiomorfizmus, početné a výrazné jadierka, pomer obráteného jadra/cytoplazmy. Žľazy sa javia ako kribriformné so vznikom karcinómu in situ.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: familiárna adenomatózna polypóza, Peutz-Jeghersov syndróm, adenokarcinóm, Cowdenova choroba, hyperplastické polypy, zápalové, juvenilné, lymfoidné. Prolaps sliznice, pseudopolypóza.
Liečba
Lekárska terapia
U podozrivých pacientov je na zistenie adenómov potrebná kolonoskopia. Tieto sú resekované a odoslané patológovi na stanovenie stupňa dysplázie, histológie a prítomnosti alebo neprítomnosti karcinómu in situ. U pacientov s rektosigmoidnými adenómami má 50% synchrónne lézie, ktoré si vyžadujú kompletnú kolonoskopiu. Pacienti s jedným hyperplastickým polypom nevyžadujú úplnú kolonoskopiu.
Na odstránenie veľkých polypov sa odporúča kauterizácia. U veľkých a sediacich polypov sa zvyšuje riziko perforácie, ktorá si vyžaduje injekciu soľného roztoku do submukózy priamo pod polyp. Takto sa plochý polyp zdvihne zo svalovej vrstvy. Pridanie metylénovej modrej do soľného roztoku na injekciu umožňuje určiť perforáciu vo svalovej vrstve.
Po odstránení veľkého polypu,> 2 cm, sediaceho alebo ak existuje možnosť neúplnej resekcie adenómu, je potrebné vykonať kolonoskopiu každé 3 - 4 mesiace.
Chirurgická terapia
Resekcia hrubého čreva je indikovaná v prípade viacnásobnej polypózy čreva. Patria sem: celková, medzisúčet alebo segmentová kolektómia.
Chirurgická resekcia si vyžaduje aj polypy sediace na 2 - 3 cm a polypy pokrývajúce dva záhyby sliznice hrubého čreva. V takýchto situáciách môže byť stena hrubého čreva označená indickým atramentom, aby sa lokalizoval segment hrubého čreva pri operácii.
Ak sú benígne, duodenálne vilózne adenómy liečiteľné lokálnou transduodenálnou resekciou, aj keď je častá recidíva. Indikovanou metódou je pankreatoduodenektómia pre malígne duodenálne vilózne adenómy a adenómy Vaterovej ampulky.
Strava
Na prevenciu kolorektálneho karcinómu boli stanovené dietetické odporúčania.
Tie obsahujú:
- obmedzenie príjmu tukov na 25-30% energetickej potreby
- Tučná strava zvyšuje vylučovanie žlčových sterolov, karcinogénov
- zvýšiť konzumáciu ovocia a zeleniny až na 5 jedál denne
- vlákna zriedia luminálny obsah a znižujú kontakt medzi karcinogénmi a sliznicou
- zelenina obsahuje vitamíny a minerály, ktoré zabraňujú karcinogenéze
- množstvo vlákniny za deň by malo byť 20 - 30 g
- vlákna znižujú množenie patogénnych baktérií v hrubom čreve
- denná suplementácia 3 g uhličitanu vápenatého.
Je dôležité udržiavať normálnu telesnú hmotnosť podľa veku a pohlavia. Denné cvičenia znižujú čas potrebný na prepravu a tým kontakt karcinogénov so sliznicou hrubého čreva. Je žiaduce prestať fajčiť a nadmerne konzumovať alkohol.
Lieky
Je demonštrovaný význam použitia NSAID pri familiárnej adenomatóze. Spôsobujú regresiu polypov. Ukázalo sa, že pacienti s anamnézou rakoviny hrubého čreva, ktorí užívajú 325 mg aspirínu denne, majú menej polypov ako pacienti testovaní placebom. Štúdie s celekoxibom preukázali stupeň regresie u pacientov s rodinnou adenomatózou.
Mechanizmus účinku nie je známy, ale je založený na účinku inhibície syntézy cyklooxygenázy a prostaglandínov.
Prevencia po počiatočnej kolonoskopii a resekcii polypov.
Pacienti s malými hyperplastickými polypmi konečníka vyžadujú každých 10 rokov sledovaciu kolonoskopiu.
Pacienti s 3-10 adenómami, adenómami nad 1 cm alebo s akýmkoľvek adenómom s vilóznymi znakmi alebo dyspláziou vysokého stupňa vyžadujú trojročnú kontrolnú kolonoskopiu.
Pacienti s viac ako 10 adenómami majú byť opätovne vyšetrení vo veku menej ako 3 roky.
U osôb s iba 1–2 tubulárnymi adenómami, malými, menej ako 1 cm a s nízkym stupňom dysplázie sa vyžaduje kolonoskopia sledovania po 5 rokoch.
Pacienti so sediacimi adenómami, ktorí boli resekovaní, majú byť vyšetrení po 2-6 mesiacoch.