Adrenálna insuficiencia a adrenálne prírastky springerlink

úvod

Tento prehľadový článok sa zaoberá primárnou nedostatočnosťou nadobličiek (Addisonova choroba) a adrenálnym incidentalomom so súvisiacim objasnením feochromocytómu, hyperkortizolizmu (Cushingov syndróm) a primárneho hyperaldosteronizmu (Connov syndróm).

springerlink

Primárna nedostatočnosť nadobličiek

Pokiaľ ide o epidemiológiu primárnej nedostatočnosti nadobličiek, toto ochorenie má prevalenciu okolo 100 až 140 prípadov na milión obyvateľov a odhadovaný výskyt 4 až 6 na milión ročne v európskych a západných krajinách. Výskyt tohto ochorenia sa za posledných niekoľko desaťročí zvýšil. Najčastejšie sú postihnuté ženy ako muži, hoci sa choroba vyskytuje v akomkoľvek veku, najlepšie však medzi 30. a 50. rokom života.

Medzi klinické príznaky pacientov s primárnou nedostatočnosťou nadobličiek patria rôzne, väčšinou relatívne nešpecifické príznaky a laboratórne zmeny (tabuľka 1), aj keď hyperpigmentácia môže byť veľmi charakteristická a výrazná. Je to spôsobené tým, že ACTH a hormón stimulujúci melanocyty (MSH) a súvisiace metabolity/fragmenty pochádzajú z jednej prekurzorovej molekuly, konkrétne z proopiomelanokortínu (POMC), a ak sú tieto hormóny nadmerne vylučované, syntéza melanínu v. a. je stimulovaný na miestach pokožky vystavených tlaku; typicky z. B. na rukách/lakťoch/kožných záhyboch, ale aj ústnej sliznici. Počiatočná diagnóza primárnej nedostatočnosti nadobličiek je hlavnou klinickou výzvou, pretože mnoho pacientov je správne diagnostikovaných až roky (často> 10 rokov) po objavení sa prvých príznakov (najčastejšou nesprávnou diagnózou sú psychiatrické alebo gastrointestinálne ochorenia). Nie je neobvyklé, že sa primárna nedostatočnosť nadobličiek prejaví ako potenciálne život ohrozujúca „Addisonova kríza“ B. je vyvolaná stresovými situáciami, ako sú operácie, trauma alebo infekcie.

Diagnóza

Začatie liečby

Riadenie a kontroly terapie

Incidentóm nadobličiek

V praxi sú pri diagnostikovaní adrenálneho incidentalomu dve hlavné otázky: 1. Je to zhubný nádor? a 2. je adrenálny incidentaloma endokrinne aktívny?

Posúdenie dôstojnosti a zobrazovania pri adrenálnom incidentalome

Natívne CT (bez kontrastnej látky) sa primárne odporúča ako zobrazovacie vyšetrenie na objasnenie adrenálneho incidentalomu [13, 14]. Ostatné (nákladnejšie) zobrazovacie postupy ako napr Podľa rôznych pokynov/odporúčaní, napr. Kontrastná látka CT, MRT alebo PET/(CT), by sa mala používať iba vo výnimočných prípadoch, kedy je MRT čoraz dôležitejšie ako alternatívne zobrazenie (bez vystavenia žiareniu!) [11–14, 17 ]. U ľudí do 40 rokov a tehotných žien sa MRI dokonca odporúča ako primárna zobrazovacia metóda [13].

Hormonálne spracovanie pre nadobličky

V nasledujúcich kapitolách sa venujeme endokrinologickým vyšetreniam na feochromocytóm, hyperkortizolizmus a primárny hyperaldosteronizmus. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že pojem incidentaloma sa má prísne povedať iba pre náhodné nadobličkové hmoty, t. H. bez podozrenia na patológiu nadobličiek, sú detekované pri zobrazovaní, zatiaľ čo nádory nadobličiek, napr. B. byť diagnostikovaný v klinicky indikovanom vyšetrení na prebytok hormónu nadobličiek nezodpovedá striktnej definícii incidentalomy [13]. V nasledujúcich častiach je však diagnostika a terapia feochromocytómu, hyperkortizolizmu a primárneho hyperaldosteronizmu predstavená čo najkomplexnejšie, pričom sa tu zaoberajú nielen pacienti s incidenciou nadobličiek.

Spracovanie feochromocytómu

Feochromocytómy sú nádory chromafínových buniek drene nadobličiek, zatiaľ čo paragangliómy pochádzajú z extraadrenálnych chromafínových buniek. Klinické príznaky môžu byť veľmi heterogénne, klinická triáda bolesti hlavy, potenia a palpitácie sa pozoruje iba u asi 10% pacientov. Pacienti s feochromocytómom nie sú vždy hypertenzívni, ale môžu byť tiež symptomatickí v dôsledku ortostatickej hypotenzie (príznaky/klinické príznaky feochromocytómu pozri v tabuľke 3) [21]. Klinický význam feochromocytómov je v. a. že sú počas života často nediagnostikovaní a že podľa historických štúdií, ak sa neliečia, bývajú smrteľné.

Pri diagnostikovaní feochromocytómu je potrebné vždy zvážiť (ponúknuť) genetické vyšetrenie, pretože približne každý tretí pacient má genetickú mutáciu predisponovanú k feochromocytómu (napr. Mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 2; neurofibromatóza typu 1).; von Hippel-Lindauov syndróm; atď.). Sekvenčný genetický test sa vykonáva v závislosti od dostupných nálezov (napr. V závislosti od lokalizácie, prítomnosti metastáz, dominancie norametanferínu alebo metanefrínu, symptómov syndrómu atď.) (Pozri tiež odkaz [22]).

Spracovanie hyperkortizolizmu

Klasický Cushingov syndróm mal stále veľmi vysokú úmrtnosť v roku 1952, keď neexistovala účinná liečba, pretože v tom čase bol medián prežitia 4,6 roka. Aj dnes má aktívny Cushingov syndróm stále významne zvýšenú úmrtnosť, ktorá je 1,7 až 4,8-krát vyššia ako úmrtnosť bežnej populácie. Najčastejšou príčinou smrti u pacientov s Cushingom sú kardiovaskulárne choroby, žilové trombózy (tromboembolizmus) a infekcie.

Biochemicky overený hyperkortizolizmus sa nemá porovnávať s klasickým Cushingovým syndrómom, ktorý je vo väčšine prípadov spôsobený adenómom hypofýzy vylučujúcim ACTH. „Cushingova klinika“, ktorá je spôsobená adenómom hypofýzy vylučujúcim ACTH a (často v oveľa väčšej miere) mimomaternicovým Cushingovým syndrómom z. B. je spôsobená malobunková rakovina pľúc, je často oveľa silnejšia a v. a. konkrétnejšie ako u pacientov s adrenálnymi incidentalomami a biochemickým hyperkortizolizmom. Preto sa termín „subklinický Cushingov syndróm“ často používa u pacientov, ktorí majú biochemicky overený hyperkortizolizmus s adrenálnym incidentalomom, ale nie klasickí a v. a. majú špecifické príznaky hyperkortizolizmu (napr. množstvo tváre [začervenanie], sklon k tvorbe podliatin/krvácaniu, proximálna myopatia, strie, ak sú široké viac ako 1 cm a lesklé/červenkasté). Dôležitú úlohu tu zohráva aj klinické hodnotenie pacienta, aby sa rozlíšilo medzi subklinickým a klasickým Cushingovým syndrómom.

Spracovanie primárneho hyperaldosteronizmu

Liečba adrenálneho incidentalomu

V prípade hormonálne (endokrinných) neaktívnych adrenálnych incidentalómov sa laparoskopická adrenalektómia primárne odporúča, ak existuje indikácia na chirurgický zákrok (z dôvodu veľkosti, rastu alebo morfológie), aj keď vo výnimočných prípadoch (napr.> 10 cm veľký incidentaloma alebo lokálne invazívna malignita podozrivá) Incidentaloma) môže byť tiež indikovaná otvorená adrenalektómia [11]. Špeciálna predoperačná a pooperačná endokrinologická liečba (napr. Perioperačná substitúcia glukokortikoidmi) nie je potrebná v prípade jednostrannej adrenolektómie endokrinne narušeného adrenálneho incidentalómu, ak sú nálezy inak normálne [30]. Niektorí autori však odporúčajú endokrinologické vyšetrenie približne 1–2 mesiace po operácii, aby sa na základe kliniky a laboratória vyhodnotila potreba substitúcie glukokortikoidmi [11]. V tomto ohľade je v niektorých (niekoľkých) centrách, dokonca aj pre endokrinologicky neaktívne incidentalomy po unilaterálnej adrenalektómii, predpísaná substitúcia nízkymi dávkami glukokortikoidov až do prvej endokrinologickej kontroly [11, 31].

Liečba feochromocytómom

Liečba hyperkortizolizmu (Cushingov syndróm)

Pri liečbe adrenálneho hyperkortizolizmu sa samozrejme, ak je klinicky výrazný Cushingov syndróm, primárne odporúča adrenalektómia.

Je to pacient trpiaci na nadobličky s „možnou autonómnou sekréciou kortizolu“, t.j. H. Pacienti s hladinami kortizolu 1,8 µg/dl (18 ng/ml, 50 nmol/l) až 5 µg/dl (50 ng/ml, 138 nmol/l) po 1 mg dexametazónu, indikácia pre operáciu nadobličiek je jedna individuálne rozhodnutie, d. H. hodnotenie rizika a prínosu adrenalektómie verzus konzervatívna (pozorné čakanie) stratégia, pričom pozornosť by sa mala venovať aj optimalizácii profilu kardiovaskulárneho rizika, ktorý je u týchto pacientov často vyšší, ako aj akejkoľvek osteoporóze (s možnými už existujúcimi zlomeninami stavcov) [13] . U týchto pacientov s „možnou autonómnou sekréciou kortizolu“ by sa však chirurgický zákrok mal robiť iba v ojedinelých prípadoch, a ak je to tak, tak iba v prípade výrazných komorbidít, ktoré môžu súvisieť s hyperkortizolizmom (napr. Hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, hyperlipidémia a Osteoporóza), konať [13].

U pacientov s adrenálnym incidentalomom s "autonómnou sekréciou kortizolu", t.j. H. kortizol v sére vyšší ako 5 µg/dl (50 ng/ml, 138 nmol/l) po 1 mg dexametazónu, indikácia na chirurgický zákrok sa objavuje častejšie, ale takýto pacient nemusí nevyhnutne podstúpiť chirurgický zákrok, ak nevykazuje žiadne komorbidity hyperkortizolizmu [13 ]. U pacientov s hyperkortizolizmom postihnutým nadobličkami je indikáciou chirurgického zákroku individuálne rozhodnutie, pri ktorom by sa pri rozhodovaní malo brať do úvahy vek, rozsah nadbytku kortizolu, všeobecný zdravotný stav, komorbidity a želania pacienta. Ak sa u náhodne chorých nevykoná chirurgický zákrok s „možnou autonómnou sekréciou kortizolu“ alebo „autonómnou sekréciou kortizolu“, odporúčajú sa každoročné kontroly 2–4 roky [13]. V rámci týchto kontrol by sa malo vykonať hodnotenie komorbidít spojených s hyperkortizolizmom. Abnormality sa vykonáva nové hormonálne hodnotenie hyperkortizolizmu.

Primárna terapia hyperaldosteronizmu

Pokiaľ ide o ďalšie učebnice, odkazujem na nasledujúce odkazy [41–44].