Ako oheň v ústach
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 5/2015
- Ako oheň v ústach
Stomatitída môže byť veľmi bolestivá
Zápal sliznice úst môže byť neškodnou reakciou na príliš tvrdú zubnú kefku alebo sprievodným príznakom rôznych chorôb. Najbežnejšie sú však chronicky sa opakujúce aftové vredy, ktoré sa považujú za nezávislé ochorenie. Afty sú väčšinou veľmi bolestivé, preto sa pacient vyhýba teplým, kyslým a koreneným jedlám; v horšom prípade je pre neho nemožné niečo zjesť. Bez ohľadu na etiológiu stomatitídy je zvyčajne indikované lokálne tlmenie bolesti a protizápalová liečba.
Od Clemens Bilharz
Všeobecne je stomatitída (grécky stoma = ústa) zápal ústnej sliznice. Môže sa vyskytnúť sekundárne po infekcii alebo systémovom ochorení, ale môže to byť tiež spôsobené fyzikálnymi alebo chemickými stimulmi. V mnohých prípadoch však predstavuje nezávislý klinický obraz bez hmatateľnej príčiny. Táto aftóza stomatitídy, ktorá sa podľa nedávnej nomenklatúry nazýva „chronicky sa opakujúce aftové vredy“, je najbežnejším zápalovým výkvetom ústnej sliznice s prevalenciou od dvoch do desiatich percent. Ženy sú postihnuté častejšie ako muži.
Etiológia aft je často nejasná
Morfologicky sa orálne afty javia ako ostro ohraničené ulcerácie v oblasti zapálenej, začervenanej a opuchnutej ústnej sliznice. Plne vyvinuté majú žltkastobiely fibrínový povlak a hyperemický okraj (obr. 1). Jeho etiológia ešte nebola s určitosťou stanovená. Diskutuje sa o rôznych faktoroch, ktoré uprednostňujú alebo spúšťajú ich vývoj:
- Anémia z nedostatku železa, neutropénia,
- Nedostatok kyseliny listovej, nedostatok zinku,
- Nedostatok vitamínu B12 alebo selektívna porucha absorpcie vitamínu B12,
- lokálne poranenia ústnej sliznice, napr. B. tvrdými zubnými kefkami alebo zle nasadenými protézami,
- stres,
- niektoré potraviny (napr. káva, čokoláda, paradajky, jahody, syr, arašidy),
- rodinná akumulácia až v 40 percentách prípadov, pričom úlohu zohrávajú interleukíny a faktor nekrózy nádorov-α.
Obr. 1: Aftózna stomatitída na spodnej pere. Belavo-žltkastá ulcerácia je obklopená zapálenou, začervenanou sliznicou.
Prísne vzaté, afty ako prejav idiopatickej alebo obvyklej stomatitídy sú jasne definované. Na druhej strane je niekedy ťažké ich odlíšiť od podobných „aftoidných“ erózií a ulcerácií, ktoré sa vyskytujú sekundárne po chorobe alebo funkčnej poruche (pozri tabuľku 1).
| Infekčné choroby | Herpes simplex (HSV), ovčie kiahne/zoster (VZV) infekčná mononukleóza (vírus Epstein-Barr) choroba slintačka a krívačka (vírus Coxsackie) kvasinkové infekcie (v. A. Candida ) AIDS (HIV) akútna nekrotizujúca ulcerózna gingivitída/periodontitída (baktérie, prípadne aj vírusy) syfilis ( Treponema pallidum ) |
| Systémové choroby | Behcetova choroba (autoimunitná vaskulitída) Zápalové ochorenie čriev: ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, celiakia. B. Lupus erythematosus Choroby z nedostatku vitamínu, napr. B. Scurvy |
| Zhubné choroby | Perorálne karcinómy, napr. B. Rakovina ústneho dna, non-Hodgkinov lymfóm |
| Iné choroby | Lichen planus sliznice (nodulárny lišajník) Erythema exudativum multiforme (akútna imunologická reakcia kože/sliznice) Stevensov-Johnsonov syndróm (reakcia sliznice spôsobená infekciou alebo alergiou na lieky) Pemphigus vulgaris (pľuzgierová autoimunitná dermatóza), zjazvenie sliznice |
| Fyzikálne a chemické podnety | Zuby s ostrými hranami, skusy na lícach, zle priliehajúce zubné protézy, tvrdé zubné kefky, nesprávna hygiena zubov a/alebo zubných protéz, dýchanie ústami s následnou suchosťou v ústach (xerostómia), káva, nadmerné užívanie alkoholu, horúce korenie, kyslé jedlá, teplé jedlá a nápoje |
| Lieky | Cytostatiká, zlúčeniny zlata, NSAID, barbituráty, jodidy, nikorandil (Dancor ® a ďalšie) |
Sliny chránia
Fyziologicky majú sliny určitú ochrannú funkciu, pretože
- nielenže bráni rozpúšťaniu tvrdej zubnej látky prostredníctvom obsahu vápniku a fosfátov,
- ale tiež udržuje sliznicu ústnej dutiny vlhkú a pokrytú bielkovinovým filmom, ktorý ju chráni pred mechanickými a chemickými vplyvmi, ako aj pred mikroorganizmami a toxínmi.
Preto môže sucho v ústach (xerostómia), napríklad ako vedľajší účinok určitých liekov (napr. Anticholinergík), predisponovať ku všetkým formám stomatitídy.
Ulcerácie rôznych veľkostí
Pred vznikom vredov môžu postihnutí ako prodromi pociťovať bolesť a pálenie jeden alebo dva dni vopred. Blistre majú iba krátku životnosť v ústnej dutine, lekár pri prehliadke zvyčajne vidí následné erózie alebo ulcerácie. V prípade chronicky sa opakujúcich aftov je možné klinicky a morfologicky rozlíšiť tri prejavy, z ktorých prvý je s 80 až 90 percentami najbežnejší:
- Malé afty (menšie typy, Mikulicz) majú priemer až 1 cm (väčšinou 2 - 5 mm) a zvyčajne sa spontánne uzdravia po štyroch až 14 dňoch. Jazvy sa tvoria zriedka.
- Veľké afty (hlavný typ, Sutton) môžu dorásť až do 3 cm. Často sú hlbšie zatiahnutí a trvajú desať až šesť týždňov. V asi 60 percentách prípadov sa môžu vyvinúť jazvy.
- Herpetiformné afty sú zoskupené, veľmi malé orálne afty, každé s priemerom 1 až 2 mm. Pretrvávajú asi sedem až desať dní a spôsobujú silné bolesti. Môžu sa vyskytovať v množstve až 100 ohnísk a sútokom vytvárajú erózne plaky s väčšou plochou.
V horšom prípade nie je možné stravovanie
Obvyklá aftózna stomatitída sa zvyčajne prejaví v troch až šiestich epizódach ročne, so stredne závažnými, skôr mierne bolestivými a rýchlo sa hojacimi vredmi, ktoré sa obmedzujú na ústnu dutinu. V prípade komplexnej aftózy však môžu vzniknúť opakujúce sa, mimoriadne bolestivé a pomaly sa hojace lézie, ktoré môžu postihnúť aj oblasť genitálií.
U postihnutých sa v závislosti od závažnosti a priebehu vyskytujú bolesti a poruchy prehĺtania, nepríjemný zápach z úst, ľahko spustiteľné krvácanie zo sliznice ústnej dutiny (napr. Pri čistení zubov), opuchnuté lymfatické uzliny a strata chuti do jedla. V extrémnych prípadoch môžu vážne bolestivé ulcerácie zabrániť alebo aspoň obmedziť bežné stravovanie a pitie.
V ojedinelých, ale pôsobivých prípadoch môžu postihnutí subjektívne trpieť silným pálením v oblasti úst, aj keď objektívne nemožno zistiť eróziu ani vredy: „Syndróm pálenia v ústach“ (pozri rámček).
Ako keby ste sa jedli príliš korenené: „Syndróm pálenia úst“ (BMS)
Najmä ženy po menopauze môžu po dlhú dobu pociťovať silné pálenie v ústach bez toho, aby lekár dokázal zistiť podozrivé lézie v ústnej dutine. Postihnutí sa sťažujú na hlboké pocity pálenia v jazyku alebo sliznici ústnej dutiny, ktorých intenzita sa môže počas dňa zvyšovať. Uvádzajú sa tiež horké alebo kovové chuťové vnemy a pocit, že sliznica je „zhrubnutá“.
Podozrenie na neurologickú poruchu je zrejmé, ale nikdy nebolo možné poskytnúť nijaké dôkazy; konkrétny psychologický profil tiež nie je rozpoznateľný. Terapeutické opatrenia nie sú zaručené, ale pacienti s BMS reagujú na podanie antikonvulzív alebo amitriptylínu pomerne dobre.
Na začiatku vždy ošetrujte lokálne
Je samozrejmé, že v prípade aftóznej stomatitídy sa základné ochorenie lieči primárne ako sprievodný príznak. Na zmiernenie bolestivých prejavov je však obvykle nevyhnutná lokálna symptomatická liečba. Rovnako ako pri všetkých dermatologických ochoreniach úst, mali by byť postihnutí v zásade informovaní o určitých behaviorálnych opatreniach (pozri rámček).
Čo robiť v prípade požiaru? - Na čo si dať pozor pri stomatitíde
Aby nedošlo k vystaveniu zapálenej ústnej sliznice ďalším stimulom, sú obzvlášť dôležité preventívne opatrenia týkajúce sa stravovania, t.
- teplé jedlá a nápoje, ako aj jedlá tvrdej konzistencie,
- kyslé, slané a korenené jedlá ("thajská kuchyňa", citrusové plody),
- alkoholické a sýtené nápoje.
Denná pozornosť by sa mala venovať nielen starostlivej ústnej a zubnej hygiene, ale ústa by sa mali po každom jedle dôkladne vypláchnuť vodou. V tejto súvislosti sa preukázalo, že zubná pasta neobsahujúca laurylsulfát sodný má pozitívny vplyv na hojenie a bolestivosť áft.
Uspokojivé zníženie symptómov bolesti možno často dosiahnuť podaním lokálnych anestetík. O
- Lidokaín 1% ako krém alebo 2% ako gél alebo sprej,
- Polidocanol ako pasta,
- Benzokaín vo forme pastiliek,
- Tetracaine 0,5% v kombinácii s Polidocanol 0,5% ako pumpičkový sprej.
V dvojito zaslepenej štúdii došlo k významne väčšej úľave od bolesti po podaní troch percent diklofenaku v 2,5 percentách gélu s kyselinou hyalurónovou v porovnaní s trojpercentným gélom s lidokaínom.
Antiseptické a protizápalové látky môžu zlepšiť výskyt, trvanie a závažnosť aftových vredov. Harmančekový extrakt a chlórhexidínové prípravky sú všeobecne vhodné ako vyplachovacie ústa, gély alebo spreje. V škandinávskej štúdii sa použitím ústnej vody s obsahom triclosanu (0,15% triclosanu v etanole a síranu zinočnatého) znížil počet nových aft v 43 percentách prípadov a intenzita bolesti o 45 percent. Podobne aj ústna voda s 2,5% chlórtetracyklínom významne zvýšila aftózne dni a dni bez bolesti o viac ako 40 percent v porovnaní so skupinou s placebom.
Ďalšími topickými terapeutickými prostriedkami, ktoré znižujú bolesť a urýchľujú hojenie, sú päťpercentný krém s kyselinou 5-aminosalicylovou, päťpercentná pasta amlexanox a sukralfát, ktorý sa inak používa na žalúdočné a dvanástnikové vredy. Všetky tri látky je možné použiť ako prvý stupeň liečby opakovaných a výrazných napadnutí (obr. 2).
Obr. 2: Úrovňová schéma na liečbu rekurentných výrazných aft (podľa [1]).
Lokálne kortikoidy v prípade pretrvávajúcich nálezov
Ak predchádzajúca liečba nevykazuje požadovaný úspech, ako ďalší krok sa zvyčajne používajú lokálne kortikosteroidy. Použitie orálnej hojivej pasty s prednizolónom raz alebo dvakrát denne je účinné a tiež schválené. Rovnako účinná sa ukázala kombinácia lokálneho anestetika, ako je gél lidokaínu počas dňa, s triamcinolónovou masťou v noci. V jednej štúdii však dexametazónová pasta spôsobovala hojenie aftových vredov rýchlejšie ako triamcinolónová pasta s porovnateľným znížením bolesti.
Systémová terapia sa hodnotila kontroverzne
Pokiaľ ide o systémovú liečbu rekurentnej obvyklej aftóznej stomatitídy, súčasné Cochrane hodnotenie neposkytlo dostatočné dôkazy o účinnosti. Kolchicín napriek tomu nielen zmierňuje bolesť u väčšiny postihnutých, ale vo väčšej štúdii aj v priebehu niekoľkých rokov znižuje počet aft. Odporúčaná dávka je 2 × 0,5 mg alebo 2 × 1 mg p. o. denne. Je však potrebné povedať, že aftózne vredy sa často opakujú po ukončení užívania a že u viac ako 40 percent pacientov sa vyskytujú gastrointestinálne ťažkosti.
Nikotín ako protizápalový prostriedok?
Perorálne nikotínové prípravky sú na prvý pohľad neobvyklou alternatívou. Aplikácia je založená na pozorovaní, že tendencia k vývoju orálnych áft sa zdá byť u fajčiarov menej výrazná. Dôvodom sú pravdepodobne protizápalové účinky nikotínu na keratinocyty. Koniec koncov, pred rokmi v malej štúdii s nikotínovými žuvacími tabletami došlo k úplnej remisii opakujúcich sa aft. Nikotínové náplasti by samozrejme nemali byť schopné napodobňovať lokálne účinky cigaretového dymu v ústnej dutine.
V obzvlášť závažných prípadoch - okrem miestnych opatrení - je možné vyskúšať systémovú liečbu pentoxifylínom alebo prednizolónom, pričom posledne menovaný by sa mal používať iba krátkodobo, až do jedného mesiaca. V kontrolovanej štúdii trvajúcej tri mesiace sa pri dávke prednizolónu 5 mg denne dosiahol účinok porovnateľný s účinkom kolchicínu 0,5 mg denne. |
literatúry
[1] Altenburg A, et al. Liečba chronických, opakujúcich sa orálnych áft. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 665-673
[2] Madrid C a kol. Zriedkavé, ale pretrvávajúce postihnutie ústnej sliznice. Švajčiarsko Med Forum 2013; 13 (25): 499-504
[3] Kettner A, Höffler D. Chronicky sa opakujúce afty. Drug Ordinance in Practice 2014; 41 (3): 12-15
[4] Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Časté orálne lézie, časť I: Povrchové lézie sliznice. Am Fam Physician 2007; 75: 501-507
[5] Príručka MSD, 7. vydanie. Www.msd-manual.de/msdmanual> Stomatitída
[6] Nemecká spoločnosť pre zubné lekárstvo, orálnu a maxilofaciálnu medicínu. Chronicky sa opakujúce aftové vredy. Vedecký názor. Dtsch Zahnärztl Z 2005; 60 (6)