Aktinická keratóza
Aktinická keratóza je a Ultrafialovým žiarením indukovaná kožná lézia, ktorá môže prechádzať do karcinómu dlaždicových buniek. Je to ďaleko najbežnejšia potenciálne malígna lézia kože. Aktinická keratóza sa vyskytuje u ľudí s tenkou pokožkou na miestach, ktoré boli dlho vystavené slnku.
Premalígna povaha aktinickej keratózy bola rozpoznaná pred 100 rokmi a názov znamená literárny zvýšenie zhrubnutia kože (keratóza) spôsobené slnkom (aktinické). Aktinická keratóza môže nasledovať tri cesty: môže regresovať, pretrvávať nezmenené alebo postupovať do invazívneho spinocelulárneho karcinómu. Súčasná miera progresie do karcinómu dlaždicových buniek zostáva neznáma, odhaduje sa však medzi 0,1 a 10%. Posledné údaje naznačujú, že aktinická keratóza môže prechádzať do bazocelulárneho karcinómu.
Prognóza aktinickej keratózy je dobrá. Aktinická keratóza sa vyskytuje hlavne u bielych, frekvencia koreluje s pobytom na slnku. Frekvencia sa navyše zvyšuje s vekom, blízkosťou k rovníku a povolaniami na otvorenom priestranstve. Aktinická keratóza sa pozoruje viac u mužov ako u žien a koreluje s stravou s vysokým obsahom tukov.
Lézie začínajú ako Drsné škvrny na pokožke takmer neviditeľné, lepšie cítiť, ako si všimnúť. Včasné lézie sú pri palpácii citeľné ako brúsny papier, neskôr sa stávajú erytematóznymi, silnými plakmi, ktoré sa môžu rozširovať na niekoľko centimetrov. Lézie môžu zostať nezmenené roky, môžu spontánne ustupovať alebo môžu prechádzať do invazívneho spinocelulárneho karcinómu. Väčšina aktinických keratóz neprechádza do karcinómu, avšak väčšina invazívnych spinocelulárnych karcinómov je výsledkom už existujúcej aktinickej keratózy. Invazívny karcinóm dlaždicových buniek môže spôsobiť výraznú chorobnosť priamym rozšírením do štruktúr tváre. V menej ako 10% prípadov môže karcinóm dlaždicových buniek metastázovať s nízkou mierou prežitia 5 rokov.
Vhodná liečba sa zvyčajne volí na základe počtu prítomných lézií a účinnosti liečby. Liečba pozostáva z dvoch širokých kategórií: chirurgická deštrukcia a lieková terapia. Pacient musí byť vzdelaný obmedziť slnečné žiarenie. Musí tiež použiť vhodné ochranné krémy a odev. Lekárska terapia schvaľuje podávanie štyroch látok: 5-fluóruracil, imikvimod, gél diklofenaku a PDT s kyselinou delta-animolevulínovou.
Cieľom chirurgickej terapie je úplná eradikácia aktinickej keratózy jej fyzickým zničením bez poškodenia susedného tkaniva. Ak je diagnóza neistá a je možná prítomnosť invazívneho nádoru, je indikovaná biopsia. Biopsia zvyčajne zanecháva jazvy. Je to použité kryochirurgia, kyretáž, tangenciálna alebo konvenčná excízia a kozmetické procedúry na tvári v ktorej je odstránená celá epidermis.
Prognóza aktinickej keratózy je dobrá. Tieto lézie je možné kontrolovať nepretržitým dohľadom a liečbou. Príležitosti na transformáciu malignity sa dá zabrániť agresívnou terapiou a slnečnou ochranou. Prognóza u osoby s dlhodobou expozíciou je však rezervovanejšia kvôli množstvu lézií. Niektoré lézie môžu progredovať a rozvíjať sa u nich karcinómy. Prínosom môžu byť pacienti s rozsiahlym poškodením, ktorí nereagujú na kryochirurgiu a topickú liečbu dermabrázia, chemický peeling a laserová terapia.
Patogenéza a príčiny
Aktinická keratóza sa vyskytuje u ľudí s tenkou pokožkou v oblastiach s intenzívnym slnečným žiarením, ako je napr tvár, uši, pokožka hlavy, ruky a chrbtová tvár rúk. Môžu sa však objaviť aj na ploche, ktorá je opakovane vystavená slnku, aké je chrbát, hrudník a nohy. Dlhodobé vystavenie ultrafialovému svetlu je príčinou vzniku nádorových buniek na koži.
Aktinická keratóza často koreluje s kumulatívnym slnečným žiarením. Preto sa frekvencia aktinickej keratózy zvyšuje s každou dekádou života, je vyššia u obyvateľov krajín so slnkom v blízkosti rovníka a vyššia u ľudí s povolaniami na otvorenom priestranstve.
Klinicky sa aktinická keratóza pohybuje od sotva znateľných drsných škvŕn na koži po zvýšené hyperkeratózne plaky niekoľko cm. Najčastejšie sa javia ako mnohopočetné, ploché, diskrétne lézie keratózy. Spravidla majú erytematózny základ pokrytý drsným suchým keratóznym tkanivom. Majú priemer 3 - 10 mm a postupne sa zväčšujú.
Postupom času sa môže zmeniť na invazívny spinocelulárny karcinóm. Priemerná doba transformácie je dva roky. Vývoj novotvaru môže začať skoro v tretej alebo štvrtej dekáde života. Pacienti majú zvyčajne iné kožné lézie po vystavení slnku: telangiektázie, elastóza a pigmentované lentigo.
V histologických a molekulárnych parametroch má aktinická keratóza spoločné vlastnosti karcinómu dlaždicových buniek. Aktinická keratóza je epidermálna lézia charakterizovaná atypickými agregátmi keratinocytov, pleomorfnými v bazálnej vrstve, ktoré sa môžu rozširovať a zahrnovať zrnité a zrohovatené vrstvy. Epiderma vykazuje abnormálnu architektúru s akantózou, parakeratózou a diskeratózou. Prítomná je bunková atypia a keratinocyty sa líšia veľkosťou a tvarom. Prítomná je aj mitóza.
Príčiny a rizikové faktory
Aktinická keratóza je vyvolaná ultrafialovým svetlom. Molekulárne a epidemiologické štúdie ukazujú, že ultrafialové svetlo môže vyvolať aktinickú keratózu. Citlivosť na ultrafialové svetlo sa dedí. Aktinická keratóza sa vyskytuje viac často u ľudí s tenkou pokožkou, s červenými alebo blond vlasmi, u ľudí, ktorí často horia na slnku a trochu sa opaľujú. Zvýšené vystavenie slnku zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aktinickej keratózy. Imunosupresia po transplantácii Riziko aktinickej keratózy dramaticky stúpa, avšak bez vystavenia slnku k nej nedochádza.
Štúdie ukazujú súvislosť medzi ľudský vírus papilómu a aktinická keratóza. Úloha tohto vírusu v kožnej tumorogenéze bola objavená v roku 1950 a súvisiace typy boli klasifikované ako beta-papilomavírusy. Mechanizmus medzi účinkom vírusu a kožnou tumorogenézou nie je známy.
príznaky a symptómy
Fyzikálne vyšetrenie
Typickým pacientom s aktinickou keratózou je starý muž, s tenkou, fotocitlivou pokožkou. Lézie sa objavujú v oblastiach vystavených slnečnému žiareniu vrátane tváre, uší, pokožky hlavy bez ochlpenia u mužov a dorzálnej tváre rúk. Aktinická keratóza začína malými drsnými škvrnami, ktoré sa dajú ľahšie nahmatať, ako je vidieť, často sa označujú ako podobné brúsnym papierom. V priebehu času sa lézie začervenali a zhrubli. Väčšina z nich má iba 3 mm, ale môže dorásť až k niekoľkým cm.
U pacientov sa môže vyvinúť viac lézií na jednej anatomickej oblasti. Lézie sa zbiehajú a vytvárajú súvislú aktinickú keratózu. Varianty môžu byť hnedo-zafarbené aktinickej keratózy, atrofické, bowenoidné, podobné lišajníkom alebo s prehnanou hyperkeratózou, ktoré vytvárajú nadržaný výbežok na povrchu kože ako kožný roh.
Diagnostické
Vykonané postupy
Biopsia kože je indikovaný na potvrdenie diagnózy a vylúčenie invazívneho bunkového karcinómu pre pokročilé lézie (výrazná hyperkeratóza, zvýšený erytém, zatvrdnutie alebo húževnatosť. Biopsia je tiež indikovaná pri neliečených léziách).
Fluorescencia s použitím fotosenzibilizačného činidla sa používa vo fotodynamickej terapii - PDT je popísaná ako diagnóza atinickej keratózy. Postihnuté a okultné oblasti normálnej pokožky vyžarujú ružovú fluorescenciu na lampe Wood alebo fototerapii.
Histologické vyšetrenie. Pre aktinickú keratózu je typická dysplázia a zmenená epidermálna architektúra. Keratinocyty bazálnej vrstvy sú abnormálne a majú premenlivú veľkosť a tvar. Ak sa pozoruje jadrová atypia, bunková polarita sa zmení. Tieto zmeny sa môžu rozšíriť na zrnitú vrstvu. Epiderma má hyperkeratózu a parakeratózu s nepravidelnou akantózou. Spravidla to nie sú vlasové folikuly, mazové žľazy a apokrinné a ekrinické kanály.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: bazocelulárny karcinóm, spinocelulárny karcinóm, Bowenova choroba, diskoidný lupus erythematosus, porokeratóza, seboroická keratóza, negenitálne bradavice.
Liečba
Aktinická keratóza sa môže vyskytnúť nezmenená, spontánne upravená alebo môže prechádzať do invazívneho spinocelulárneho karcinómu. Tieto zmeny sú nepredvídateľné. Aj keď je riziko progresie aktinickej keratózy nízke - 10% môže mať pacient veľa lézií a riziko sa stáva významným. Aktinická keratóza môže byť navyše klinicky nerozoznateľná od malígneho lentiga a karcinómu dlaždicových buniek. Liečba je všeobecne dobre znášaná a jednoduchá, takže liečba je zaručená.
Vhodná liečba sa zvyčajne vyberá na základe počtu prítomných lézií a ich účinnosti. Medzi ďalšie zvažované premenné patria perzistencia lézií, vek, kategória rakoviny kože a znášanlivosť liečby. Liečba pozostáva z 2 hlavných kategórií: chirurgická a farmakologická. Pacient by mal byť vzdelaný, aby sa vyhýbal slnečnému žiareniu od 10:00 do 15:00. Musíte používať opaľovací krém a oblečenie.
Farmakologická terapia
Výhodou je, že dokáže ošetrovať veľké plochy s mnohými léziami. Medzi nevýhody patrí dlhodobé ošetrenie, podráždenie a nepohodlie. Na liečbu aktinickej keratózy boli schválené 4 lieky. Topický 5-fluóruracil, topický diklofenakový gél, 5% imikvimodový krém a PDT dynamická fototerapia s topickou kyselinou delta-animolevulínovou.
Najpoužívanejšia je liečba 5-fluóruracilom, je známe, že inhibuje tymidylát syntetázu a spôsobuje aktívnu proliferatívnu bunkovú smrť. Existuje niekoľko receptov, ktoré obsahujú 5% krémovej látky a 2% roztoku, 1% krému alebo roztoku a najnovší krém s 0,5%. najobľúbenejšou receptúrou je 5% krém, ktorý sa nanáša dvakrát denne. Počas fázy liečby sú lézie erytematóznejšie a môžu spôsobiť nepríjemné pocity. Stávajú sa viditeľné malé subklinické lézie. Táto liečba môže dočasne znetvoriť erytematóznymi vredmi a tvorbou krusty. Keď však pacient liečbu dokončí, lézie sa zahoja do 2 týždňov.
imikvimod je topické činidlo, ktoré reguluje uvoľňovanie cytokínov a vyvoláva nešpecifickú a špecifickú imunitnú reakciu. Aplikuje sa dvakrát týždenne až štyri mesiace, hoci stačí jeden mesiac. Reakcia na liek je idiosynkratická, u niektorých pacientov takmer nereaguje, zatiaľ čo u iných sa objaví výrazný zápal. Subklinické lézie sa zapália. U pacientov so závažnou zápalovou odpoveďou sa dávka zníži na jednu aplikáciu týždenne, pričom sa zachováva účinnosť a zvyšuje sa znášanlivosť.
Lokálny diklofenakový gél je nesteroidné protizápalové liečivo schválené na liečbu aktinickej keratózy. Mechanizmy účinku proti keratóze nie sú známe. Je účinný pri aplikácii dvakrát denne počas 3 mesiacov. Kratšia terapia je dramaticky menej efektívna. Hlavnou výhodou je, že nespôsobuje zápaly, a je tak dobre znášaný.
Dynamická fototerapia-PDT využíva svetlocitlivú zložku, ktorá sa hromadí v bunkách keratózy, kde sa môže aktivovať primeranou dĺžkou žiarenia. Kyselina delta-aminolevulínová je zložkou biosyntetickej dráhy hemu, ktorá sa prednostne hromadí v dysplastických bunkách. Akonáhle sa dostanú do buniek, výkonný fotosenzibilizátor sa premení na protoporfyrín IX. Pri vystavení špeciálnemu svetlu sa vytvárajú voľné radikály kyslíka a dochádza k bunkovej smrti.
Pacienti pociťujú bolesť v ošetrovaných oblastiach. Lézie môžu byť erytematózne a chrasty. Pacienti s imunosupresiou môžu mať z tejto liečby úžitok aj pri prevencii nemelanómových rakovín kože.
Chirurgická terapia
Cieľom tejto terapie je úplná eradikácia aktinickej keratózy zvyčajne jej fyzickým zničením bez poškodenia zdravej pokožky. Ak je diagnóza nejasná a existuje podozrenie na invazívny nádor, je indikovaná biopsia.
Kryochirurgia sa týka použitia kryogénu na zníženie teploty pokožky a na smrť buniek. Použitým kryogénom je tekutý dusík. Keratinocyty zomierajú pri -50 stupňov C. Ostatné štruktúry pokožky, ako je kolagén, krvné cievy a nervy, sú odolnejšie voči smrtiacim účinkom chladu. Melanocyty sú citlivejšie ako keratinocyty, takže kryochirurgia zvyčajne zanecháva biele škvrny.
kyretáž môžu byť použité na liečbu lézií naznačujúcich invazívnu rakovinu. Môže sa použiť tangenciálna alebo konvenčná excízia, ktorý tiež umožňuje odobrať vzorku na histológiu. Tieto ošetrenia vyžadujú lokálnu anestéziu, vytvárajú ranu, ktorá si vyžaduje čas na regeneráciu a zjazvenie.
Kozmetické procedúry pri ktorej je odstránená celá epidermis, niekedy s časťou dermy, sú účinné pri aktinickej keratóze. Zahŕňa stredný a hlboký peeling, dermabráziu a ablačný laser. Všetky tieto postupy nesú riziko infekcie a zjazvenia.