Aktuálny stav bariatrickej a metabolickej chirurgie - PDF na stiahnutie zadarmo
Stručný opis
Stiahnite si aktuálny stav: Bariatrická a metabolická chirurgia.
Popis
D I A B E T E S v praxi
rezidentný lekár 6/2015
Efektívna dlhodobá liečba chorobnej obezity a jej komplikácií
Súčasný stav: Bariatrická a metabolická chirurgia Obezita je dnes jednou z hlavných hrozieb pre verejné zdravie. V roku 2000 WHO uznala obezitu ako chorobu1. V nemeckom usmernení S3 AWMF z roku 2014 „Prevencia a liečba obezity“ je definované ako „chronické ochorenie so zníženou kvalitou života a vysokým rizikom chorobnosti a úmrtnosti, ktoré si vyžaduje dlhodobú starostlivosť“.
Ochorenie obezity Sekundárne ochorenia obezity, ako je diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov a tuková pečeň ako výraz metabolického syndrómu, ako aj mŕtvica, choroby kĺbov a chrbtice a syndróm spánkového apnoe štatisticky vedú k predčasnej smrti, ktorej sa dá zabrániť. Rôzne typy rakoviny vrátane rakoviny endometria, rakoviny prsníka, rakoviny vaječníkov a rakoviny hrubého čreva vykazujú významne zvýšený výskyt u obéznych pacientov2. Výskyt diabetes mellitus 2. typu rastie exponenciálne so zvyšujúcim sa indexom telesnej hmotnosti a je viac ako 90 percent u žien s BMI> 40 kg/m² (obr. 1).
Body mass index (BMI) Obezita sa delí na tri stupne podľa indexu telesnej hmotnosti (index telesnej hmotnosti) podľa klasifikácie WHO (tab. 1). V roku 2013 malo nadváhu v Nemecku celkovo 52 percent dospelej populácie (62% mužov a 43% žien). Ako informoval Federálny štatistický úrad (destatis), podiel ľudí s nadváhou sa v porovnaní s rokom 19993 zvýšil.
Povedomie a multimodálna konzervatívna terapia Všeobecní lekári a internisti majú rozhodujúcu kľúčovú úlohu pri rozpoznávaní obezity a pri riešení závažných ochorení v diskusiách so svojimi pacientmi. Prvý krok by mal pozostávať zo zložiek výživovej terapie, cvičebnej terapie a behaviorálnej terapie pod lekárskym dohľadom v zmysle konceptu multimodálnej terapie. Realizácia tohto konceptu sa v skutočnosti ukazuje ako ťažká pre postihnutého pacienta aj ošetrujúceho lekára. Tieto multimodálne prístupy nie sú široko dostupné a často sú spojené s vysokými nákladmi pre pacienta.
Zvážte bariatrickú chirurgiu v počiatočnom štádiu - predchádzajte sekundárnym ochoreniam Bariatrická chirurgia je nepochybne najefektívnejším opatrením pri liečbe chorobnej obezity. Platí to z hľadiska jej rozsahu aj rozsahu
o udržateľnosti chudnutia. Bariatrická chirurgia vedie k priemernému zníženiu nadváhy o 45 - 70 percent4, na základe pôvodnej hmotnosti. Naproti tomu nechirurgickými terapeutickými prístupmi sa dosahuje iba 10-percentné zníženie hmotnosti5,6. Prevencia a remisia sekundárnych chorôb sa však stala oveľa dôležitejšou, takže si pojem metabolická chirurgia našiel cestu.
Chorobná obezita (štádium III)
Tab.1: Klasifikácia obezity podľa WHO.
D I A B E T E S v praxi
rezidentný lekár 6/2015
Podľa usmernenia S3 „Prevencia a liečba obezity“ to platí v prípade, že existujú zvlášť závažné sprievodné a sekundárne ochorenia obezity, BMI> 50 kg/m² alebo osobné psychosociálne okolnosti, ktoré nesľubujú úspech v zmene životného štýlu.
Obrázok 1: Podľa IASO (Medzinárodná asociácia pre štúdium obezity) - Diabetes a obezita: čas konať. Medzinárodná diabetická federácia 2004.
Rôzne prospektívne štúdie a metaanalýzy preukázali mieru zlepšenia alebo remisie 77% pri cukrovke, 62% pri arteriálnej hypertenzii, 82% pri spánkovej apnoe a 71% pri hypercholesterolémii4. Výsledkom je, že metabolická chirurgia znižuje relatívne riziko úmrtia o 89 percent7.
Indikácia pre operáciu obezity Podľa nemeckého pokynu S3 Chirurgickej pracovnej skupiny pre terapiu obezity (CA-ADIP) prichádza chirurgický zákrok do obezity s BMI nad 40 kg/m2 alebo BMI nad 35 kg/m2 s najmenej jedným následkom spojeným s obezitou alebo Sprievodné ochorenie. U pacientov s diabetes mellitus 2. typu a BMI medzi 26 a 35 kg/m² možno o operácii uvažovať v rámci vedeckých štúdií. Ak konzervatívna terapia nemá nádej na úspech alebo ak zdravotný stav pacienta neumožňuje operáciu odložiť, je možné vykonať takzvanú primárnu indikáciu. To znamená, že operáciu obezity je možné vykonať bez predoperačnej konzervatívnej terapie.
Aj keď je obezita od roku 2000 uznávaná ako nezávislý model choroby, v Nemecku je prístup k chirurgickej liečbe stále ťažký. Rovnako ako doteraz je nevyhnutný proces prihlasovania do zdravotnej poisťovne, ktorý ako individuálne rozhodnutie kontroluje lekárska služba zdravotných poisťovní (MDK).
Následné a sprievodné ochorenia
1. Kardiovaskulárny systém
• Hypertenzia, • Ischemická choroba srdca, • Hypertrofia ľavej komory, • Srdcové zlyhanie, • Venózna nedostatočnosť, cievna mozgová príhoda.
2. Metabolické a hormonálne funkcie
• diabetes mellitus 2. typu, • dyslipidémie, • hyperurikémia
• hyperfibrinogenémia, • zvýšený inhibítor aktivátora plazminogénu
4. Dýchací systém
5. Gastrointestinálny systém
• Cholescystolitiáza, • Mastná pečeň, • Refluxná ezofagitída
• intertrigo, • hirzutizmus, • strie
• koxartróza, • gonartróza, • výbežok päty, • syndrómy chrbtice
• zvýšené riziko endometria, • prsníka, • krčka maternice, • pažeráka a • karcinómu z obličkových buniek
• znížená plodnosť, • komplikácie počas pôrodu a po pôrode, • syndróm polycystických vaječníkov
zvýšené riziko chirurgického zákroku a anestézie, zvýšené riziko úrazu, ťažšie vyšetrovacie podmienky, znížená pohyblivosť a výdrž
Tab. 2: Sprievodné choroby spojené s obezitou
D I A B E T E S v praxi
Žiadosť, ktorú si má vypracovať samotný pacient, by mala obsahovať tieto body: • Motivácia pri chorobe a vízia do budúcnosti • Životopis, stravovací životopis • Denník cvičení a výživy • Dôkaz multimodálneho konceptu • Chirurgický posudok špecialistu • Špecializovaný psychologický názor • Názor praktického lekára • V prípade potreby ďalší názor Spoloční lekári (diabetológ, endokrinológ, ortopéd, gynekológ atď.)
Najbežnejšie chirurgické zákroky: bandáž žalúdka, žalúdočný rukáv a bypass žalúdka.
Žalúdočná bandáž Pri operácii žalúdočnej bandáže (obr. 2) sa okolo hornej časti žalúdka umiestni nastaviteľný silikónový pásik, takže nad žalúdkovou bandážou sa vytvorí malý žalúdočný vak s objemom okolo 20 ml. Pretože malý žalúdočný vak vyžaduje málo potravy kým nie je sýty, pocitu sýtosti sa rýchlejšie dosiahne pri tuhej strave. Žalúdočná bandáž je pripojená cez hadičku k plniacemu vstupu (portu), ktorý je umiestnený pod kožou v oblasti pravého dolného pobrežného oblúka. Týmto prístupom je možné utiahnuť alebo rozšíriť žalúdočné pásmo plnením alebo vyprázdňovaním tekutín. V tomto postupe sa stáva priechod potravy
rezidentný lekár 6/2015
v zažívacom trakte, s výnimkou predpokladaného oneskorenia, nezmenené.
Chirurgia rukávového žalúdka je v súčasnosti najčastejšie vykonávanou operáciou v Nemecku. Pri formovaní rukávového žalúdka alebo resekcii rukávu (obr. 3) sa žalúdok zúži po celej svojej dĺžke a objem žalúdka sa tým podstatne zmenší. V prípade rukávového žalúdka sa objem žalúdka zníži na približne 100 ml. Pri minimálne invazívnej operácii, tj. Uskutočňovanej technikou kľúčovej dierky, sa odstránia viac ako 4/5 veľkej klenutej časti žalúdka (fundus a corpus), takže zostane tubulárny zvyškový žalúdok. Zjedia sa iba niektoré z nich a pacienti sa cítia plní už po niekoľkých sústach. Rovnako dôležitá je aj hormonálna zmena: vo vzdialenom funduse sa tvorí hormón ghrelín, ktorý je zodpovedný za pocit hladu.
Žalúdočný bypass Druhou najbežnejšou operáciou je proximálny žalúdočný bypass Roux-Y (obr. 4). Tu je žalúdok rozdelený na malý žalúdočný vak a zostávajúci žalúdok sponkovým stehom. Množstvo jedla, ktoré sa dá konzumovať pri jedle, sa znižuje. Navyše dochádza k obmedzeniu využitia konzumovanej potravy: Tenké črevo sa stáva takýmto
odklonené tak, aby sa tráviace šťavy z pečene a pankreasu neskôr stretli s jedlom. To znižuje trávenie a vstrebávanie potravy. Často sa označuje ako kombinovaný postup kombinujúci reštrikciu a čiastočnú malabsorpciu. Žalúdočný bypass sa v súčasnosti považuje za zlatý štandard v bariatrickej chirurgii. Údaje o bypassovej chirurgii sú k dispozícii už viac ako 20 rokov, takže všetky novšie postupy sa porovnávajú s týmito výsledkami9.
Predoperačné objasnenie Pred chirurgickým zákrokom na obezitu je potrebné vylúčiť alebo zastaviť vnútorné a najmä endokrinologické základné a sekundárne ochorenia obezity. Je potrebné vylúčiť hormonálne príčiny obezity, ako je hypotyreóza, hyperinzulinizmus alebo hyperkortizolizmus. V ideálnom prípade by sa to malo urobiť predložením endokrinológovi. Okrem všeobecnej prípravy na operáciu sa odporúča predoperačná gastroskopia s testom na Helicobacter pylori a brušným ultrazvukom.
V mnohých zariadeniach so skúsenosťami s bariatrickou chirurgiou sú pacienti podrobení predoperačnej diéte. To sa na jednej strane hovorí odtučnením, ktoré zmenší pečeň a
D I A B E T E S v praxi
rezidentný lekár 6/2015
a tým viesť k lepším prevádzkovým podmienkam. Spravidla je tu potrebné zníženie hmotnosti o päť percent telesnej hmotnosti. Aj počas tejto diéty je potrebné upraviť antidiabetické lieky. Na druhej strane, dodržiavanie tejto diéty je pre chirurga prostriedkom na hodnotenie pacientovej kompliancie, pretože zmenu životného štýlu a stravovania treba chápať ako odraz celoživotnej zmeny po operácii.
Úprava liečby komorbidít po bariatrickom chirurgickom zákroku Pobyt v nemocnici je zvyčajne tri až päť dní. Ihneď po operácii sa samoliečba antidiabetickej liečby drasticky zníži, často dokonca pozastaví. Aj keď v počiatočnej fáze nedošlo k žiadnemu úbytku hmotnosti, hormonálna zmena často a rýchlo vedie k ústupu diabetes mellitus 2. typu. Musí sa tiež upraviť antihypertenzívna liečba; obzvlášť je vhodné predčasne vysadiť diuretiká, pretože môžu viesť k nerovnováhe elektrolytov. . Pacientom liečeným CPAP sa odporúča pokračovať v liečbe ďalších tri až šesť mesiacov, aby dostali následné vyšetrenie polysomnografiou.
Diéta, suplementácia mikroživinami a následná celoživotná starostlivosť Počas hospitalizácie dostávajú pacienti podrobné rady od odborníka na výživu. Diétny plán často obsahuje dvoj až trojtýždňovú fázu tekutej stravy, potom fázu pyré a potom fázu mäkkých potravín s následným prechodom na tuhú stravu. Porcie sú veľmi malé, najmä na začiatku, takže je potrebné vytvoriť rovnováhu prostredníctvom optimálneho zloženia a zabrániť doplneniu doplnkov a podvýžive. Už existujú výrobcovia doplnkov multivitamínov,
Komplexné vylúčenie osteomalácie
Kreatinín yGT Tab. 3: Relevantné laboratórne testy v čase následnej starostlivosti podľa R. Weise.
ktorí zamerali svoj sortiment na chirurgického pacienta s obezitou. Ženám sa odporúčajú doplnky vápnika/D3 a železa. Vitamín B12 by sa mal podávať i.m. každé tri mesiace (1 000 µg) z dôvodu pooperačne zníženej absorpcie. doplniť. Odporúčaný denný príjem bielkovín je 60 až 100 gramov. Po zostavení 14-denného výživového protokolu je možné vypočítať potrebné substitučné množstvo a doplniť ho trasením alebo práškovými prípravkami. Tabuľka 3 ukazuje laboratórne testy relevantné pre následnú starostlivosť. Centrá obezity musia svojim pacientom poskytovať celoživotnú následnú starostlivosť. Zvyčajne sa to koná najmenej štvrťročne v prvom roku, každých šesť mesiacov v druhom roku a potom každoročne. Okrem histórie hmotnosti sa tu sleduje množstvo tekutín a potravy, ako aj doplnenie mikroživín.
Možné komplikácie - okamžité objasnenie v centre obezity Okrem chirurgických komplikácií sú trombóza a embólia závažnými komplikáciami. Tieto významne prispievajú k celkovej úmrtnosti okolo 3/1 000. Najskorším znakom toho je nová tachykardia. Môže to byť tiež príznak osobitného chirurgického rizika, a to nedostatočnosti stehu. Z tohto dôvodu sa musí v prípade núdze v centre obezity úplne objasniť.
DR. med. Matthias C. Raggi, hlavný lekár MBA na klinike všeobecnej a vnútornej chirurgie, centrum MIS, centrum obezity Stuttgart. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de
D I A B E T E S v praxi
rezidentný lekár 6/2015
Správa o zabezpečení kvality za rok 2013: Programy na zvládanie chorôb v Severnom Porýní
Štruktúrovaná liečba predchádza následným škodám u diabetikov Medzi roky a 80 je 80-94 percent diabetikov 2. typu v Severnom Porýní-Vestfálsku zaradených do programu riadenia chorôb (DMP) zdravotných poisťovní a je s nimi zaobchádzané štruktúrovane. Celkovo 503 885 diabetikov 2. typu zaznamenaných v DMP má v priemere 68 rokov. Koronárne srdcové choroby, arteriálne okluzívne choroby, chronické srdcové zlyhanie, srdcový infarkt alebo cievna mozgová príhoda sú tiež dokumentované u približne 20 percent pacientov v DMP.
U týchto pacientov sa pravidelne kontroluje poškodenie nervov, nohy, poškodenie očí a obličiek. Monitoruje sa a dokumentuje aj krvný cukor, cholesterol a krvný tlak, upravujú sa lieky a inzulín a konajú sa školenia. Kurzy umožňujú postihnutým porozumieť svojej cukrovke a zvládať ju každý deň. V diabetickej praxi sú ponúkané rôzne kurzy, ktoré závisia od problému a formy liečby, s cieľom optimalizovať kontrolu cukrovky. Tieto výkony sú hradené zdravotnými poisťovňami a v prípade potreby sa môžu opakovať. Dosiahnutý cieľ: dlhodobé zabránenie následným škodám Cieľom štruktúry, ktorá existuje už viac ako desať rokov, je dlhodobá podpora zabránenia následným škodám. Aktuálna správa o kvalite Asociácie zákonných lekárov zdravotného poistenia (KV) ukazuje dramatický pokles sekundárnych diabetických chorôb. Ak vezmeme do úvahy iba tých pacientov, ktorí už trpia diabetickou neuropatiou, nefropatiou alebo retinopatiou, potom klesne frekvencia amputácie z 292 na 59, frekvencia dialýzy (2005–2013) z 98 na 53 a slepota zo 100 na 15 prípadov na 10 000 pacientov. Paralelne s tým
Dvojročný interval týchto následkov sa zmenšuje: Aj keď je to 57,6 prípadov v kohorte zaradenia 2003/04, na kohortu 2009/10 pripadá 30,5 prípadov na 10 000 pacientov. Šesť zo zmluvne stanovených cieľových mier kvality sa dosahuje v celkovej skupine všetkých pacientov s DMP: dodržiavanie individuálne dohodnutej cieľovej hodnoty HbA1C, vyhýbanie sa ťažkej hypoglykémii a ústavná liečba cukrovky, dosiahnutie krvného tlaku pod 140/90 mmHg v prípade existujúcej hypertenzie, pravidelné sledovanie hladiny Funkcia obličiek a predpisovanie metformínu u pacientov s nadváhou liečených perorálnou monoterapiou. Kvalita závisí od mnohých faktorov, veku, trvania účasti, odbornej starostlivosti, komorbidít a v niektorých prípadoch aj pohlavia pacienta. Ukazuje sa, že sú veľmi dôležitými prediktormi dosiahnutia cieľov kvality. Aj keď sa to vezme do úvahy, existujú aj štatisticky významné regionálne rozdiely v dôležitých kvalitatívnych cieľoch. Rovnako je to v oblastiach všeobecne vysokej kvality-
Dosiahnutie cieľov zvyšuje šancu, že pacienti budú odkázaní na DSP alebo v prípade závažných lézií nôh do primerane kvalifikovaného zariadenia; v týchto oblastiach je navyše pravdepodobnejšie pravidelné vyšetrenie sietnice. Záver: Celkovo možno riziko komplikácií znížiť o takmer 50 percent. Toto pôsobivo ukazuje, že štruktúrovaná liečba a podpora diabetikov rodinnými lekármi DMP spolu s diabetologickou praxou zabraňujú následným škodám, a tým aj následným nákladom. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf
Zdroj: Aktuálna správa DMP KV Nordrhein, BdSN
BdSN Viac ako 125 etablovaných diabetológov sa zorganizovalo v profesijnom združení diabetologických ambulancií v Severnom Porýní (BdSN). Cieľom je ďalšie zlepšenie ambulantnej starostlivosti o ľudí s cukrovkou.