Akútna cholecystitída - 12. marca 2017 - MedBlog - MedTorrents - web študentov medicíny
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída je jednou z najbežnejších komplikácií žlčových kameňov (12 - 16%, S. Duca, 1997) a môže byť kalkulujúca a nevypočítateľná, ale v absolútnej väčšine (95%) je sekundárnou cestou voči žlčovým kameňom. Pre jeho vzhľad je nevyhnutná prítomnosť žlčovej infekcie a stagnácia v dôsledku upchatia žlčovodov. Príčinou prekážky je najčastejšie kameň, ktorý migroval z cystickej oblasti, hustá žlč s hlienom, červami atď. U pacientov starších ako 60 rokov sa po aterosklerotických léziách ciev v hepato-pankreatickej panve vrátane cystickej tepny často vyvíja deštruktívno-nekrotický proces.
Patogény (Escherichia coli, B. perfringhers, Staphylococcus aureus, streptokok, báječný bacil atď..) môže vstúpiť do vezikuly hematogénnou, lymfogénnou a menej často stúpajúcou kanalikulárnou cestou (papila, choledochus, cystická).
KLASIFIKÁCIA
Podľa anatomo-patologických a klinických príznakov rozlišujeme nasledujúce formy akútnej cholecystitídy: katarálna, flegmonózna, gangrenózna a okluzívna flegmonózna cholecystitída keď sa vyvinie empyém žlčníka
KLINICKÁ DOSKA
Kalkulárna cholecystitída začína pečeňovou kolikou, ktorej príznaky boli popísané vyššie. Rovnako ako v žlčových kameňoch v týchto prípadoch možno pozorovať niekoľkodňovú anamnézu bolesti sprevádzanú nevoľnosťou a nepríjemnými pocitmi.
Na rozdiel od biliárnej koliky «čistý»Pri akútnej cholecystitíde sú bolesti sprevádzané horúčka (38-39 0 ), so zimnicami (najmä pri empyéme žlčníka), príznaky lokálnej peritonitídy v pravom pobrežnom okraji, opakované zvracanie bez úľavy, hyperleukocytóza (20 000), zvýšiť ESR a ďalšie príznaky intoxikácie.
do všeobecná inšpekcia pacienta budeme sledovať nasledovné: koža majú normálnu alebo žltú farbu (ak je cholecystitída spojená s mechanickou žltačkou alebo hepatitídou). Jazyk je suchá a slaná. dýchaťa je bežnejšie ako obvykle; pulz sa zrýchľuje podľa telesnej teploty. brucho je mierne nafúknutý, vpravo hore sa nezúčastňuje na dýchaní. do palpácia pod pravým pobrežným okrajom nájdeme výraznú bolesť a stiahnutie brušných svalov. Zistili sme príznaky Ortner-Grecov (exacerbácia bolesti pri perkusii rebier pravého pobrežného okraja), Murphy, príznak - frenicus (Mussi-Gheorghievici) (palpačná bolesť v mieste vpichu sterno-kleido-mastoidného svalu), Blumberg, Mandel-Razdolsky atď.
V prípadoch, keď sa vyvinie okluzívna cholecystitída (d.cystická obturácia) s empiem (5%) môžeme prehmatať zväčšený žlčník, čo je možné pozorovať pri prehliadke brucha vykazujúcej asymetriu. V týchto prípadoch je stav pacienta ťažký, bolesť je pulzujúca, neznesiteľná, horúčka je hektická so zimnicou. Toto znamenie by sa nemalo zamieňať s znak Courvoisier-teriér, Ktorý je zložený z triády: asymetria brucha vydutím žlčníka do pravého krajného okraja na pozadí kachexie a žltačky a ktorá je prítomná pri rakovine hlavy pankreasu alebo papily Vater.
diagnóza
Diagnóza je uľahčená laboratórnym a inštrumentálnym vyšetrením. Medzi paraklinické údaje, ktoré prispievajú k špecifikácii patológie žlčníka, patria: leukocytóza s odchýlkou doľava, zrýchlenie ESR, bilirubinémia a žlčové pigmenty v moči (v prípadoch akútnej cholecystitídy spojenej s mechanickou žltačkou alebo hepatitídou). Skrz inštrumentálne vyšetrovania veľmi užitočné sú: ultrazvuka a Počítačová tomografia, zvýraznenie edému, deformácie a žlčových kameňov a extrahepatálnych žlčových ciest, ako aj stavu pankreasu a pečene. Cholecystografia je kontraindikovaná.
V nevyhnutných prípadoch predstavuje rozsiahle informácie laparoskopia, ktorý detekuje formu cholecystitídy (katarálny, flegmonózny, gangrenózny) tiež ukazuje hranice šírenia peritonitídy, stav iných orgánov. V mnohých prípadoch, keď sa plastrón ešte nevytvoril a žlčník je mobilný, sa laparoskopia môže stať tiež liečivou, vykoná sa laparoskopická cholecystektómia, vrátane vyprázdnenia choledochu, ak je to potrebné. Na našej klinike patrí z celej skupiny laparoskopických cholecystektómií 16 - 20% k cholecystektómii pri akútnej cholecystitíde.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Diferenciácia by sa mala vykonať predovšetkým na: akútny zápal slepého čreva, perforovaný žalúdočný a dvanástnikový vred, pravá pleuropneumónia, srdcový infarkt.
Vo všetkých zložitých prípadoch ultrasonografia a laparoskopia odstraňujú posledné diagnostické pochybnosti, čo potvrdzuje jednu patológiu a druhú vylučuje.
KOMPLIKÁCIE AKÚTNEJ CHOLESCISTITY
Akútna cholecystitída, ktorá je sama osebe komplikáciou chronickej cholecystitídy, pri absencii adekvátnej a včasnej liečby, ako aj na základe iných okolností (staroba, súvisiaca závažná patológia z iných orgánov a systémov) môže mať vážne následky. Najskôr je potrebné: perforácia močového mechúra s nástupom biliárnej peritonitídy, mechanická žltačka, cholangitída, akútna pankreatitída atď.
Liečba
Vo väčšine prípadov je to chirurgická - cholecystektómia s odtokom subhepatálneho priestoru a niekedy aj choledochu v prvých 24-48 hodinách od začiatku ochorenia. Iba v prípadoch, keď existujú kontraindikácie pre chirurgický zákrok, sa aplikuje medikamentózna liečba (infúzie, spazmolytiká, analgetiká, antibiotiká, ľadový balíček, diéta) a operácia sa vykonáva „za studena“. Najnepriaznivejšou je operácia vykonaná 5-10 dní od začiatku, vyvolaná progresiou zápalového procesu v žlčníku, ktorá má ako substrát vezikulárny plastrón, keď sa vyskytujú najhoršie chyby predovšetkým technickej povahy: poškodenie veľkých ciev, cesty žlčové orgány susedných orgánov.