Alergická nádcha - lieková terapia • praktický lekár online
Alergická nádcha je najbežnejším ochorením imunitného systému. Aj keď príznaky nie sú život ohrozujúce, významne ovplyvňujú kvalitu života postihnutých. Často sa tiež spája s inými komorbiditami. V nasledujúcom článku sa budeme venovať súčasným možnostiam liekovej terapie pri alergickej nádche a atopickom ekzéme, ktoré sa často vyskytujú súčasne.
Alergická rinitída (AR) postihuje približne 10 - 20% svetovej populácie [3]. Začína sa často v detstve a vedie k trvalému zhoršeniu kvality života. Typickými príznakmi AR sú rinorea, upchatie nosa, kýchanie a svrbenie a očné príznaky. Pacienti postihnutí AR často trpia aj atopickým ekzémom, ktorý okrem iného spôsobuje. môže tiež viesť k ekzému zvukovodu. Medzi príznaky ekzému zvukovodu patria suchá pokožka zvukovodu, odlupovanie a svrbenie [17].
Na liečbu AR je teraz k dispozícii množstvo účinných terapeutík. Vhodná terapia by sa však mala podať až po diagnostikovaní lekára. Podľa prieskumu však mnoho chorých v Nemecku diagnostikuje a lieči svoju alergickú nádchu sám bez konzultácie s lekárom. Asi 20% postihnutých sa dokonca zdrží akejkoľvek liečby [19].
Možnosti terapie
Ak nie je možné zdržať sa liečby alergickými látkami, je často indikovaná protidrogová liečba AR. Dnes sa jedná hlavne o stabilizátory žírnych buniek, antihistaminiká, glukokortikoidy, antagonisty leukotriénových receptorov a dekongestíva (tabuľka 1). Ak sa vyskytne aj atopický ekzém, malo by sa to liečiť krokovou terapiou (tabuľka 2). Okrem lokálnej základnej terapie sú obzvlášť sľubné glukokortikoidy a inhibítory kalcineurínu [8]. Pri liečbe ekzémov zvukovodu sa ako profylaxia odporúča lokálna aplikácia mastnej masti s obsahom glukokortikoidov [17].
Stabilizátory žírnych buniek
Látky kyselina kromogliková a nedocromil majú stabilizačný účinok na žírne bunky produkujúce histamín blokovaním ich procesu degranulácie [22]. Avšak v porovnaní s inými farmakologickými látkami, ako sú antihistaminiká a glukokortikoidy, majú slabší účinok. Užívanie až štyrikrát denne má tiež ďalšie nevýhody, takže tieto účinné látky hrajú pri liečbe AR iba podradnú úlohu [3].
Na liečbu atopického ekzému sa liečba perorálnymi stabilizátormi žírnych buniek neodporúča, pretože nemajú terapeutický účinok [8]. Ako súčasť krémov sa však preukázalo, že kyselina kromogliková môže mať priaznivý účinok na svrbenie [10].
Antihistaminiká
Antihistaminiká sú účinné látky, ktoré blokujú histamínové receptory a tým znižujú uvoľňovanie histamínu. Dôležitú úlohu tu majú antihistaminiká H1, ktoré obsadzujú receptory H1, ktoré sú zodpovedné hlavne za alergickú reakciu. V zásade sa rozlišuje medzi antihistaminikami H1 prvej a druhej generácie. Prvá generácia antihistaminík H1 má výrazný sedatívny účinok, ktorý má negatívny vplyv na výkonnosť a motoriku [15]. Na druhej strane antihistaminiká H1 druhej generácie sú schopné prekonať hematoencefalickú bariéru iba v menšej miere kvôli svojmu hydrofilnému charakteru, a preto majú malé alebo žiadne sedatívne vlastnosti. Preto sú pri liečbe AR preferované prípravky druhej generácie a spolu s nazálnymi glukokortikoidmi sú prvou voľbou pri liečbe AR [3].
Novšie antihistaminiká ako levocetirizín, desloratadín, fexofenadín a rupatadín sú ďalej vyvinutými formami antihistaminík druhej generácie a často sa označujú ako antihistaminiká tretej generácie. Tieto moderné antihistaminiká by okrem účinku blokujúceho H1 mali mať aj ďalšie protizápalové vlastnosti.
Pomerne novým v Nemecku je rupatadín, antihistaminikum s rozšíreným spektrom účinku [29, 30]. Účinnosť rupatadínu v klinickom použití bola potvrdená už v mnohých štúdiách [30]. V porovnaní so zavedenými prípravkami bol rupatadín pri liečbe alergickej nádchy účinnejší ako loratadín alebo cetirizín [30].
H1 antihistaminiká sú dostupné na systémové aj miestne použitie. Obe formy použitia sú účinné pri znižovaní väčšiny príznakov AR, ako sú: B. rinorea, svrbenie a očné príznaky, zatiaľ čo nosová obštrukcia je lepšie potlačená topickou aplikačnou formou. Lokálne antihistaminiká ako napr B. Azelastín účinkuje obzvlášť rýchlo, približne do 15 minút, a je preto zvlášť vhodný pri akútnych príznakoch [21]. V porovnaní s nazálnymi glukokortikoidmi neexistuje konzistentný výsledok. Zatiaľ čo niektoré štúdie pripisujú lepšiu účinnosť nazálnym glukokortikoidom [28], iné štúdie ukazujú, že obe formy liečby sú rovnako účinné [14].
Na liečbu topického ekzému sa používajú perorálne antihistaminiká v kombinácii s inými prípravkami. Antihistaminiká prvej generácie H1 sa často používajú u pacientov, ktorých spánok je narušený ekzémom. Antihistaminiká H1 druhej generácie môžu na druhej strane pomôcť zmierniť príznaky svrbenia [8].
Lokálne glukokortikoidy
Nosové glukokortikoidy sú prvou voľbou v liečbe AR, pretože sú účinné pri potláčaní všetkých nosových symptómov [3]. Miestne vedľajšie účinky sú väčšinou obmedzené na epistaxu, suchosť nosa, podráždenie v oblasti hrdla a bolesti hlavy. Na druhej strane, systémové vedľajšie účinky, ako napríklad tie, ktoré sú zapríčinené systémovým podávaním glukokortikoidov, sa vyskytujú iba zriedka a inhibícia rastu u detí bola zatiaľ preukázaná iba pri podaní beklometazóndipropionátu [26]. Napriek tomu je potrebné pri dlhodobom podávaní pravidelne kontrolovať rast detí.
Na rozdiel od antihistaminík nosové glukokortikoidy pôsobia neskoro až dva až tri týždne. Terapia musí byť preto zahájená včas a pravidelne používaná a nemala by sa vykonávať „podľa potreby“.
Topické glukokortikoidy patria medzi najdôležitejšie protizápalové látky pri liečbe atopického ekzému. Podľa efektívnosti sú rozdelené do štyroch tried. Normálne sú postačujúce glukokortikoidy triedy 1 a 2 a vyššie triedy pevnosti by sa mali predpisovať iba pri závažných ekzémoch. Tieto účinnejšie glukokortikoidy by sa mali používať na tvár a zvukovod iba vo výnimočných prípadoch. Medzi nežiaduce účinky patrí atrofia, kožné infekcie a strie strie. Liečba glukokortikoidmi by sa preto nemala uskutočňovať natrvalo, ale mala by sa vykonávať v intervaloch [8].
Antagonisti leukotriénových receptorov
Leukotriény vedú k silnej bronchokonstrikcii, zvýšenej kapilárnej permeabilite a zvýšenej sekrécii slizníc [25]. Antagonisti leukotriénových receptorov zabraňujú tomuto procesu blokovaním samotného receptora (montelukast, zafirlukast) alebo inhibíciou enzýmu 5-lipoxygenázy (zileuton), ktorý sa podieľa na tvorbe leukotriénov.
Antagonisty leukotriénových receptorov majú podobnú účinnosť ako perorálne antihistaminiká H1 [24]. V kombinácii s perorálnym antihistaminikom H1 sú účinnejšie ako samotné perorálne antihistaminiká H1, preto by sa účinné látky mali používať spoločne [24]. Vzhľadom na vynikajúcu účinnosť nazálnych glukokortikoidov sú antagonisty leukotriénových receptorov pri liečbe AR iba druhou voľbou. V Nemecku je v súčasnosti na liečbu AR schválená iba účinná látka montelukast.
Neexistujú jasné dôkazy o tom, že montelukast je úspešný pri atopickom ekzéme. Zatiaľ čo niektoré štúdie pripisujú účinnej látke pozitívny účinok [27], iné štúdie to nedokázali [11].
Dekongestíva (α-sympatomimetiká)
Na akútne liečenie AR sa používajú α-sympatomimetiká, ktoré sa viažu na a aktivujú α-adrenoreceptory. Výsledkom je vazokonstrikcia nosovej sliznice, ktorá vedie k zníženiu zápalu a k zníženiu prekrvenia slizníc. Látky sa môžu podávať topicky aj systémovo.
Medzi vedľajšie účinky systémových liekov patrí tachykardia, nepokoj, nespavosť a hypertenzia [13]. Topické použitie dekongestív môže viesť k suchu v nose a nutkaniu na kýchanie. Dlhodobé užívanie môže tiež viesť k rhinitis medicamentosa. Liečba dekongestívami by preto nemala trvať dlhšie ako tri až päť dní [3].
Inhibítory kalcineurínu
Inhibítory kalcineurínu sa používajú na liečbu atopického ekzému. Inhibujú enzým kalcineurín, ktorý sa podieľa na aktivácii imunitných buniek. Inhibítory kalcineurínu blokujú uvoľňovanie zápalových cytokínov.
Aktuálne inhibítory kalcineurínu pimekrolimus a takrolimus sú schválené v Nemecku. Mali by sa používať na ekzémy zvukovodu, keď sú topické glukokortikoidy zle tolerované [17].
Systémový inhibítor kalcineurínu Ciclosporin A by sa mal podávať iba v prípade chronickej formy atopického ekzému rezistentnej na liečbu, pretože má silný profil vedľajších účinkov [8].
Alergénovo špecifická imunoterapia
Alergénovo špecifická imunoterapia (SIT) je jedinou formou liečby, ktorá nebojuje proti symptómom, ale je zameraná skôr na trvalú toleranciu k alergénom. Za týmto účelom sa alergény vo zvyšujúcich sa koncentráciách injikujú pod kožu (subkutánna imunoterapia: SCIT) alebo kvapkami cez sliznicu ústnej dutiny (sublingválna imunoterapia: SLIT). Aplikácia prebieha dlho (približne tri roky) a má za cieľ normalizovať precitlivenosť na alergény. Úspešnosť oboch foriem liečby závisí od alergénu a predovšetkým alergia na peľ sa dá dobre liečiť pomocou SIT [16]. Nové štúdie o SCIT ukazujú, že táto forma liečby je pri znižovaní symptómov rovnako účinná ako farmakoterapia v prvom roku [18].
Väčšina vedľajších účinkov pri SCIT sú miestne reakcie, ako je začervenanie alebo opuch. Tieto nežiaduce reakcie sú však iba miernej až strednej závažnosti a dajú sa pomerne ľahko liečiť pomocou antihistaminík [16]. Anafylaktický šok je oveľa menej častý. Napriek tomu by mal byť pacient v praxi minimálne 30 minút po injekcii sledovaný, aby lekár mohol v prípade potreby podniknúť protiopatrenia [16]. Pri liečbe SLIT sa väčšina vedľajších účinkov vyskytuje aj lokálne a je prevažne mierna. Silné systémové reakcie sa zvyčajne nevyskytujú [16].
SIT by mohol v budúcnosti hrať úlohu aj pri liečbe atopického ekzému. Ukázalo sa, že táto forma terapie bola účinná u pacientov s alergiou na roztoče z domáceho prachu [4]. Na preukázanie prínosu liečby atopického ekzému sú však potrebné ďalšie klinické štúdie.
Nové pracovné princípy
Je potrebný ďalší vývoj a zdokonalenie dnešných terapeutických prístupov, pretože napriek mnohým terapeutickým možnostiam nie je možné u mnohých postihnutých dostatočne zmierniť príznaky. Štúdie ukazujú, že asi 40% pacientov používa kombinovanú liečbu s rôznymi prípravkami [5, 7], aj keď v mnohých štúdiách nebol preukázaný ďalší prínos druhého prípravku [1, 9].
Štúdia naopak ukázala, že kombinácia nazálneho glukokortikoidu (flutikazónpropionát) a nazálneho antihistamínu (azelastín) bola pri zmierňovaní symptómov účinnejšia ako podávanie jednotlivých aktívnych zložiek [23]. Zatiaľ čo v štúdii Ratner et al. museli byť použité dva rôzne nosné spreje, v súčasnosti existujú novšie štúdie, ktoré popisujú použitie týchto dvoch účinných látok v bežnom nosovom spreji [6, 12, 20]. Prvé štúdie ukazujú, že táto nová formulácia (MP29-02; nedávno schválená ako Dymista® v Nemecku) zmierňuje všetky nazálne príznaky podstatne viac ako monoterapia nazálnymi glukokortikoidmi alebo antihistaminikami [6, 12, 20]. Príznaky sa navyše zlepšili rýchlejšie ako pri liečbe jednotlivými účinnými látkami [6]. Tento nový prístup by sa preto mohol v budúcnosti stať alternatívou k súčasným terapeutickým možnostiam alergickej nádchy.
záver pre prax
- Utrpiteľom je potrebné lepšie diagnostikovať a dostať primeranú následnú starostlivosť.
- Glukokortikoidy v nose sú v súčasnosti prvou voľbou v liečbe alergickej nádchy.
- Nová účinná látka, ktorá kombinuje podávanie glukokortikoidov a antihistaminík, by mohla v budúcnosti predstavovať alternatívu k súčasným terapeutickým možnostiam alergickej nádchy.
- Pri atopickom ekzéme sú topické glukokortikoidy a inhibítory kalcineurínu prvou voľbou liečby okrem topickej základnej liečby.
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; (10) Strany 46-52