Alergická rinitída - možnosti terapie pre deti • praktický lekár online
Prehľad literatúry: Alergická nádcha je jednou z najbežnejších chronických chorôb v detstve. Pomocou moderných diagnostických a terapeutických metód by malo byť choré dieťa schopné viesť normálny život bez obmedzení.
V západnej Európe je alergická rinitída jedným z najbežnejších chronických ochorení v detstve. Postihnutých je 8,3% šesť a sedemročných detí. Keď sa nosová sliznica dostane do kontaktu s príslušným antigénom, dôjde k lokálnej anafylaktickej reakcii s kýchaním, výtokom z nosa a upchatím nosa. Alergická nádcha môže viesť k poruchám spánku a zhoršeniu kvality života. Riziko vzniku astmy je v predpubertálnej fáze života sedemkrát vyššie.
Okrem rastlinného peľu sú ich spúšťačmi často roztoče, chlpy zvierat alebo plesne. Rozlišujú sa dve formy alergickej nádchy: Zatiaľ čo prerušovaná nádcha je obmedzená na maximálne štyri dni v týždni počas štyroch týždňov, pretrvávajúca forma trvá dlhšie obdobie.
Diagnóza
Pre diagnostiku je dôležitá podrobná anamnéza a dôkladné klinické vyšetrenie. Predná rinoskopia ukazuje opuchnutú a sivú sfarbenú nosnú sliznicu, pravdepodobne sprevádzanú hypertrofiou turbinátov, polypov alebo tvorby hnisu.
Ak príznaky napriek liečbe dostatočne nevymiznú, vyžaduje sa zadná rinoskopia, pri ktorej sa zadnými časťami hlavnej nosovej dutiny prezerajú výbežky. Nevyhnutné sú aj alergologické testy. Najčastejšie vykonávaným kožným testom je vpichový test. Štandardizované roztoky s alergénmi sa nakvapkajú na pokožku a potom sa povrchovo zavedú do kože vpichom ihly. Senzibilizácia sa prejaví ako začervenanie a začervenanie sa prejaví už po niekoľkých minútach. Na detekciu špecifického alergénu je možné použiť rádiologicky značený anti-IgE.
Terapia s jasnými cieľmi
Pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť kontaktu so spúšťajúcim alergénom. Randomizovaná a kontrolovaná štúdia ukázala, že preventívne opatrenia môžu výrazne zmierniť príznaky. Alergické reakcie na chlpy mačiek sa znížili, ak sa mačka pravidelne umývala a podlahy sa čistili. Úplné vylúčenie alergénov však zvyčajne nie je možné a preventívne opatrenia nie sú vždy úspešné. Multicentrická, randomizovaná a kontrolovaná štúdia na 696 deťoch, ktoré trpeli alergiou na roztoče domáceho prachu, ukázala, že preventívne opatrenia, ako sú nepriepustné poťahy na matrace alebo poučenie pacientov, neboli prínosom.
Vyplachovanie nosa soľnými roztokmi je lacná liečebná metóda pre alergickú nádchu. Randomizovaná a kontrolovaná štúdia na 20 deťoch s alergickou nádchou preukázala významné zlepšenie symptómov pri použití hypertonického soľného roztoku. Pravidelné vyplachovanie nosa zlepšuje mukociliárnu funkciu, zmierňuje edém sliznice a vedie k zníženiu látok sprostredkujúcich zápal, ako je histamín.
H1 antihistaminiká
Najmä staršie látky antihistaminík H1, ako sú dimetindén a klemastín, vykazujú značné nežiaduce vedľajšie účinky, najmä v centrálnom nervovom systéme, ako je sedácia, a nemali by sa podávať deťom.
V posledných rokoch boli vyvinuté účinné látky, ktoré nemajú žiadny alebo len mierny sedatívny účinok, pretože je ťažké prekonať hematoencefalickú bariéru. Medzi antihistaminiká druhej generácie patrí cetirizín, azelastín, desloratadín, levocetirizín a loratadín. Cetirizín a loratadín sa odporúčajú deťom starším ako dva roky, zatiaľ čo levocetirizín sa má podávať až od šiestich rokov. Pri stredne ťažkej alebo mierne pretrvávajúcej alergickej nádche sa odporúča, aby sa liečba antihistaminikami H1 vykonávala po dobu jedného mesiaca a potom sa kontrolovala. Jedna štúdia zistila, že intranazálne a orálne formy aplikácie sú rovnako účinné. Účinok sa však dostaví rýchlejšie pri intranazálnom podaní. Vo všeobecnosti sú sedatívne účinky, ktoré sa vyskytli na začiatku liečby, prekonané po jednom týždni.
Antagonisty leukotriénových receptorov
Okrem histamínu sa na príznakoch alergickej reakcie podieľajú predovšetkým cysteinyl leukotriény C4 a D4. Je preto užitočná špecifická inhibícia syntézy a účinkov leukotriénu. Antagonista cysteinyl leukotriénových receptorov montelukast sa odporúča na liečbu detí vo veku od šesť rokov.
Intranazálne kortikosteroidy
Intranazálne kortikosteroidy rýchlo spôsobujú opuch nosovej sliznice. Moderné intranazálne glukokortikoidy, ako je mometazónfuroát a flutikazónpropionát, neovplyvňujú rast a môžu sa používať u detí vo veku od šesť rokov. Liečba intranazálnymi kortikosteroidmi sa má vykonávať tak dlho, kým príznaky alergickej rinitídy pretrvávajú.
Imunoterapia
Imunoterapia - nazývaná tiež desenzibilizácia - sa začína zníženou toleranciou imunitného systému na alergén. Imunitný systém si zvykne na spúšťač alergie s pomaly rastúcou dávkou špecifických štandardizovaných a charakterizovaných alergénov. Mechanizmus účinku nie je stále známy.
Imunoterapia môže byť subkutánna alebo sublingválna. Pri subkutánnej liečbe sa alergénový extrakt spočiatku injektuje subkutánne raz týždenne. Dávka sa zvyšuje, až kým sa nedosiahne udržiavacia dávka. Potom sú potrebné injekcie raz mesačne počas dvoch až troch rokov. Pri sublingválnej terapii sa alergén zavádza pod jazyk vo forme kvapiek alebo tabliet. Ak je prípravok dobre znášaný, môže sa užívať raz denne po dobu až 3 rokov. Rovnako ako pri subkutánnej liečbe sa dávka zvyšuje, až kým sa nedosiahne udržiavacia dávka. Ukázalo sa, že sublingválna terapia podávaná počas 18 mesiacov je u detí účinnejšia ako subkutánna liečba. Vedľajšie účinky sa pohybujú od lokalizovaného svrbenia, rinitídy, miernej astmy až po závažné anafylaktické reakcie. Závažné vedľajšie účinky sú však zriedkavé. Riziko vzniku bronchiálnej astmy je spravidla znížené.
Pokyny Britskej spoločnosti pre alergiu a klinickú imunológiu zdôrazňujú, že imunoterapia by sa mala podávať pacientom, ktorí napriek liečbe drogami nemajú dostatočnú kontrolu symptómov.
Zdroj: Barr JG a kol.: Alergická rinitída u detí. BMJ 2014; 349: g4923.
Schválená a upravená dotlač z časopisu Ars medici 18/2014
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (19) strany 38-39