Žalúdočný volvulus
Žalúdočný alebo žalúdočný volvulus predstavuje skrútenie časti žalúdka o viac ako 180 stupňov s blokovaním priechodu materiálu zo žalúdka, premenlivou stratou prívodu krvi a možná nekróza tkaniva. Krútenie môže nastať pozdĺž pozdĺžnej osi žalúdka, tzv organoaxiala alebo okolo kolmej osi, tzv mezenteroaxiala. Obštrukcia je častejšie organoaxiálna ako mezenteroaxiálna, zatiaľ čo druhá je viac spojená s ischémiou. Takmer tretina prípadov je spojené s hiatálnou herniou. Liečba je chirurgická.
Žalúdočný volvulus je bežnejší u ľudí s vrodené chyby bránice. Klasická symptomatická triáda pre žalúdočný volvulus zahŕňa epigastrickú bolesť, nevoľnosť bez zvracania a nemožnosť prejsť nazogastrickou sondou.
Akútny žalúdočný volvulus je a chirurgická urgentnosť. Akonáhle je diagnóza podozrivá a potvrdená, je možné ju vyskúšať deobštrukcia pomocou endoskopických manévrov. Existuje značné riziko perforácie, najmä ak je prekážka dlhotrvajúca.
patofyziológia
Organoaxiálny žalúdočný volvulus
Mezenterický axiálny žalúdočný volvulus
Kombinovaný žalúdočný volvulus
Kombinovaný typ žalúdočného volvulu je zriedkavá forma, pri ktorej je žalúdok obrátený mezenterikoaxiálne a organoaxiálne. Tento typ žalúdočného volvulu zahŕňa zvyšok prípadov a je pozorovaný najmä u pacientov s chronickým volvulusom.
Príčiny a rizikové faktory
Typ 1
Typ 2
Nachádza sa u tretiny pacientov a spája sa s získané alebo vrodené anomálie pohyblivosti žalúdka. Najbežnejšie príčiny sú u dospelých defekty bránice. Ak paraezofageálne hernie, gastroezofageálny spoj zostáva v bruchu, zatiaľ čo žalúdok stúpa v susedstve pažeráka. Žalúdočný volvulus je najčastejšou komplikáciou paraezofageálnych hernií. Bolo hlásené, že komplikuje gastroezofageálne intervencie, neuromuskulárne poruchy a intraabdominálne nádory.
príznaky a symptómy
Akútny žalúdočný volvulus
Intraabdominálny žalúdočný volvulus sa často prejavuje náhly nástup silné bolesti v epigastriu alebo v ľavom hornom brušnom kvadrante.
Vnútrohrudný volvulus sa prejavuje ako ostrú bolesť na hrudníku ktorý vyžaruje do ľavej strany krku, ramien, paží a chrbta.
Bežne sa spája s kardiopulmonálne poškodenie v dôsledku žalúdočnej distenzie a môžu napodobňovať akútny infarkt myokardu.
Po bolesti nasleduje progresívne rozťahovanie. Pacienti môžu mať distenziu a citlivosť v hornej časti brucha, ak žalúdok zostáva intraabdominálny, avšak ak je vnútrohrudný, môžu byť brušné prejavy minimálne.
Príležitostne sú niektorí pacienti prítomní hemateméza sekundárna k ischémii a nekróze sliznice. Môže rýchlo napredovať k hypovolemický šok v dôsledku straty krvi a tekutín.
Triada Borchardt (bolesť, nevoľnosť a neschopnosť prejsť nazogastrickou sondou) je diagnóza akútneho žalúdočného volvulu a vyskytuje sa v 70% prípadov.
Popísané sú tri ďalšie prvky naznačujúce žalúdočný volvulus, vrátane absencia brušných prejavov keď je žalúdok vnútrohrudný, viskozita plynov v dolnej časti hrudníka pri rádiografii a obštrukcia volvulu pri báriovom gastrografii.
čkanie sa uvádza, že je jemným znakom v klinickej diagnostike žalúdočného volvulu.
Chronický žalúdočný volvulus
Typicky sú prítomní pacienti prerušovaná bolesť v epigastriu a pocit sýtosti po jedle.
Pacienti sa môžu hlásiť skorá sýtosť, dýchavičnosť a nepríjemné pocity na hrudníku. dysfágia sa môže vyskytnúť, ak je gastroezofageálny spoj narušený.
Kvôli nešpecifickej povahe príznakov sú pacienti často vyšetrovaní na ďalšie choroby, ako je cholelitiáza a peptický vred.
Baryiová gastrografia sériový môže byť diagnostikovaný počas akútneho záchvatu.
Diagnostické
Zobrazovacie štúdie
Ukážka röntgenový snímok hrudníka retrokardiálnej masy s plynom a tekutinou v prípade vnútrohrudného žalúdka diagnózu potvrdzuje.
Jednoduchá brušná rádiografia ukazuje roztiahnutý žalúdok v hornej časti brucha. V organoaxiálnom volvuluse môžu ploché filmy vykazovať horizontálne orientovaný žalúdok s jednou úrovňou dymu/vzduchu a distálnym nedostatkom plynu. V mezenterickom axiálnom volvuluse ukazuje rádiografia sférický žalúdok v supinácii a dva obrazy tekutina/vzduch v vzpriamenom zobrazení, pričom antrum je umiestnené nad fundusom.
Baritové štúdie žalúdka Stanovím diagnózu. Štúdie s báriom alebo gastrografínom sú citlivé a špecifické, ak sa robia so žalúdkom v skrútenej polohe, a môžu ukazovať obrátený žalúdok.
CT často sa vykonáva ako hodnotenie akútnej bolesti brucha a poskytuje okamžitú diagnózu zobrazujúcu dve bubliny v prechodovej čiare. Štúdia dokáže diagnostikovať stav pri absencii žalúdočnej pneumónie a pod šírym nebom, ako aj predisponujúcich faktorov (diafragmatické alebo hiatálne hernie).
Horná zažívacia endoskopia ukazuje skreslenie žalúdočnej anatómie s ťažkosťami s intubáciou žalúdka alebo vysoký pylorus naznačujúci žalúdočný volvulus. Neskoré štádium volvulu so uškrtením prívodu krvi môže spôsobiť progresívnu ischemickú ulceráciu a trhlinu sliznice.
Liečba
Lekárska terapia
Aj keď je liečba stavu chirurgická, endoskopická redukcia možno vyskúšať u vybraných pacientov. Endoskop postúpi za torzný bod a otočí sa, aby obnovil polohu žalúdka. Kvôli riziku perforácie žalúdka sa však o endoskopickú redukciu nemá pokúšať u pacientov, ktorí sa počas endoskopie javia klinicky chorí alebo majú vaskulárny kompromis.
Túto techniku je možné vyskúšať u pacientov s viacerými komorbidnými stavmi, ktorí nie sú kandidátmi na operáciu. Potenciálnou výhodou endoskopickej redukcie je, že môže byť a načasovanie pri chronickom a akútnom žalúdočnom volvuluse, umožnenie voliteľnosti zásahu. Ak sa nepodarí znížiť objem volvulu alebo zvýrazniť uškrtenie, vyžaduje to chirurgický zákrok.
Chirurgická terapia
Núdzový chirurgický zákrok je indikovaný na akútny žalúdočný volvulus a mnoho chirurgov ho stále považuje za urgentný chirurgický zákrok. Pri chronickom volvuluse sa vykonáva chirurgický zákrok, aby sa predišlo komplikáciám.
Medzi zásady spojené s liečbou patria dekompresia, redukcia a prevencia recidívy, ktorá sa najlepšie stanoví chirurgickým zákrokom. Po diagnostikovaní žalúdočného volvulu je pacient resuscitovaný, lekársky optimalizovaný a pripravený na operáciu. Budú spravované analgetiká a antiemetiká. U dospelých je indikovaná skorá dekompresia žalúdka nasogastrickou sondou, ale môže byť ťažká, ak je upchatý gastroezofageálny spoj. Umiestnenie nazogastrickej sondy musí sa robiť opatrne, pretože agresívna metóda môže spôsobiť perforáciu, najmä u pediatrickej populácie.
prognóza
Škrtenie a nekróza sú najobávanejšími komplikáciami žalúdočného volvulu; môžu byť životu nebezpečné a vyskytujú sa najmä v organoaxiálnom žalúdočnom volvulu. Perforácia žalúdka sa vyskytuje sekundárne po ischémii a nekróze a môže spôsobiť sepsa a kardiovaskulárny kolaps.
Neoperačná úmrtnosť na žalúdočný volvulus je údajne 80%. Pre akútnu žalúdočnú volvulus je úmrtnosť 30 - 50%, hlavnou príčinou je uškrtenie vedúce k nekróze a perforácii.
S pokrokom v laparoskopických technikách možno dnes väčšinu prípadov akútneho a chronického žalúdočného volvulu riešiť laparoskopicky. Ak absentuje peritonitída alebo nestabilita pacienta, je možné väčšinu prípadov vhodne liečiť. Prognózu zlepšuje skôr laparoskopia ako otvorená operácia.