Analgetiká pre choroby obličiek a pečene MedMedia
Výber „správneho“ analgetika môže byť výzvou. V prípade ochorení obličiek a pečene sa môže „nesprávne“ analgetikum hromadiť a viesť k zvýšeným vedľajším účinkom alebo dokonca k poškodeniu obličiek a pečene.
Neopioidy
Pri renálnej insuficiencii sa používajú tradičné NSAID (tNSAR) a koxiby. (Koncentrácia ClKrea +. Účinok tNSAR a koxibov na funkciu obličiek je v zásade reverzibilný. Nedostatočná hydratácia, ďalšia srdcová alebo pečeňová nedostatočnosť a lieky s ACE inhibítormi, blokátormi AT-II. alebo diuretiká zvyšujú riziko. Poškodenie pečene tNSAR alebo koxibmi je zriedkavé. Sú kontraindikované pri ťažkej pečeňovej nedostatočnosti.
Paracetamol je potenciálne toxický pre pečeň. Terapeutický rozsah je úzky, preto je kontraindikovaný u predtým poškodenej pečene. Kombinácia s inými hepatotoxickými látkami, ako je alkohol, sa tiež neodporúča. Klinický priebeh intoxikácie je podobný ako pri otrave hubovými hubami. Paracetamol sa metabolizuje v pečeni prostredníctvom CYP450, výsledné metabolity sú glukuronidované a sulfatované. Tretím spôsobom (CYP 2E1), ktorý zvyčajne nie je rozhodujúci z hľadiska množstva, sa produkuje hepatotoxický medziprodukt, N-acetyl-p-benzochinónimín (NAPB), ktorý je „neutralizovaný“ glutatiónom. Ak sa vyčerpajú rezervy glutatiónu v pečeni (kachexia, predávkovanie paracetamolom) alebo ak je CYP 2E1 obzvlášť aktívny prostredníctvom indukcie enzýmov, syntetizuje sa príliš veľa NAPB. Vyskytuje sa poškodenie pečeňových buniek, v najhoršom prípade pečeňová kóma.
U starších pacientov by sa z dôvodu rizika poškodenia pečene nemala prekročiť denná dávka 3 g.
Pri renálnej insuficiencii sa musí interval dávky paracetamolu predĺžiť, aby sa zabránilo akumulácii.
Metamizol nemá žiadne známe účinky na funkciu obličiek alebo pečene vrátane toxického poškodenia. V prípade poruchy funkcie obličiek sa odporúča zníženie dávky.
Na rozdiel od neopioidov nie sú opioidy organotoxické.
Sedatívny vedľajší účinok závisí od dávky.
Pretože opioidy sa zvyčajne dávkujú „podľa účinku“ a titrujú sa do rozsahu účinnosti, je pri príslušnej opatrnosti predávkovanie nepravdepodobné.
U pacientov s existujúcim poškodením funkcie obličiek alebo pečene by titrácia mala byť obzvlášť opatrná a pomalá („začnite pomaly, choďte pomaly“). Ak sa v priebehu liečby opioidmi vyvinie nedostatočnosť obličiek alebo pečene, môže byť potrebné zníženie dávky. Tramadol a jeho aktívny metabolit, O-desmetyl-
Tramadol sa vylučuje obličkami, a preto je polčas pri obličkovej nedostatočnosti dlhší a dávka musí byť nižšia. V prípade renálnej insuficiencie sa preto odporúča neprekračovať maximálnu dennú dávku 200 mg (GFR ≤ 30 ml/min) alebo 100 mg (GFR ≤ 15 ml/min). V prípade hepatálnej insuficiencie je potrebné dodržiavať maximálnu dávku 150 mg/deň.
Všetky opioidy, s výnimkou morfínu a hydromorfónu, sa metabolizujú prostredníctvom CYP450, metabolity sa vylučujú obličkami. Morfín a hydromorfón sú priamo glukuronidované, pričom morfín-6-glukuronid je silným μ-agonistom, ktorý má tendenciu hromadiť sa pri renálnej insuficiencii.
Metabolity, ktoré vznikajú rozpadom hydromorfónu, oxykodónu, buprenorfínu a fentanylu, sú klinicky neúčinné alebo málo účinné, a preto existuje len malé riziko akumulácie.
V prípade buprenorfínu prechádzajú metabolity enterohepatálnym cyklom a vylučujú sa hlavne stolicou.
Coanalgetiká
Pregabalín (PG) a gabapentín (GP)
Rovnako ako opioidy, ani PG a GP nie sú organotoxické. Obidve sú to látky, ktoré sa v prípade renálnej insuficiencie musia veľmi prudko redukovať. Nie sú metabolizované hepatálne, ale iba nezmenené sa vylučujú obličkami. Vzhľadom na sedatívny vedľajší účinok môže mať akumulácia dramatické následky. Musia sa dodržiavať odporúčania výrobcu týkajúce sa dávkovania. V zásade sa môže podávať aj dialyzovaným pacientom a podáva sa v jednej dávke po dialýze.
Tricyklické antidepresíva (TCA) a inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI) Zníženie dávky sa odporúča pre všetky TCA a SNRI pri renálnej aj hepatálnej insuficiencii. Toto by sa malo zohľadniť vo fáze náboru.