Anamnéza - Dotazník na zníženie hmotnosti - PDF na stiahnutie zadarmo
Anamnéza - Dotazník k hypnóze hmotnosti Všetky zaznamenané údaje sú predmetom dôvernosti. Užívate nejaké lieky predpísané lekárom? Áno Nie Ak áno, aké, od kedy a v akom dávkovaní? Aké voľnopredajné lieky a/alebo doplnky výživy užívate? V akom dávkovaní? 1
Užívate lieky proti bolesti (napr. Paracetamol, ibuprofén)? Áno Nie Ak áno, odkedy, čo a v akom dávkovaní? Máte alergiu? Áno Nie Ak áno, ktoré? Trpíte záchvatovou poruchou (epilepsiou)? Áno Nie Mali ste za posledných 6 mesiacov infarkt? Áno Nie Mali ste v posledných 6 mesiacoch mozgovú príhodu? Áno Nie Máte nejaké ďalšie srdcové choroby? Áno Nie Ak áno, ktoré? Mali ste za posledných 6 mesiacov trombózu? Áno Nie Trpíte neurologickým ochorením? Áno Nie Máte duševné ochorenie? Áno nie 2
Ak áno, ktoré ?. Boli ste na operácii za posledných 6 mesiacov? Áno Nie Ak áno, ktoré? Ste tehotná? Áno Nie Ak áno, v ktorom mesiaci? V súčasnosti podstupujete psychoterapeutickú liečbu? Áno Nie Ak áno, s kým a aký je dôvod? Kto je váš špecialista na ošetrenie alebo praktický lekár? (Meno, predmetná oblasť, telefonická dostupnosť) Existujú nejaké ďalšie zdravotné alebo emočné problémy? Áno Nie Máte ochorenie štítnej žľazy? Áno Nie Bola pre liečenú tému odporúčaná alebo vykonaná iná terapia? Áno nie 3
Aké boli výsledky? Máte hlavne sedavé zamestnanie? Áno Nie Aká je vaša aktuálna hmotnosť? Aký si vysoký? Aká je vaša cieľová váha? Uveďte prosím, koľko kg chcete zhodiť! Vždy ste mali nadváhu? Áno Nie Boli ste to naozaj vy alebo to bola len predstava prílišného tuku? Ako dlho trpíš nadváhou? Došlo k zvláštnej príležitosti, ktorá vás viedla k nadváhe? Koľko jedál zjete denne? Jete pravidelne? Áno Nie Ktoré jedlá konzumujete hlavne? 4
Čo zvyčajne jedávaš na raňajky? Doprajte si čas na jedlo alebo sa najedzte len medzi jedlami. Často jedávate výrobky rýchleho občerstvenia? Ak áno, ako často? Týždenne/denne? Koľko tekutín prijmete za deň? Čo hlavne pijete? Piješ alkohol? Áno Nie Ak áno, ako často a v akom rozsahu? Jete často sami? Veľké porcie alebo skôr malé? Jete viac jedla v spoločnosti? Delíte sa s ostatnými o jedlo v práci? 5
Existujú možnosti zdravého stravovania? Aké je vaše stravovacie správanie pri pozeraní televízie alebo v kine? (Popcorn, cola, čipsy atď.) Čo potom jesť? Ako vidí vašu váhu vaše prostredie? Máte určité kúsky oblečenia, ktoré si chcete obliecť? Ktoré to sú? Máte momentálne iné problémy? Napríklad v rodine, vo vzťahu, v práci, po zdravotnej stránke? Ako dieťa ste boli často rozmaznávaní alebo odmeňovaní jedlom, čokoládou, koláčmi alebo koláčmi? Keď ste urobili niečo dobré, odmeníte sa? Ak áno, s čím? 6.
Ako si spomínate, že jedenie bolo vždy vynikajúcou zábavou? Popíšte situáciu! Športuješ? Ak áno, ktorá a ako často? Chceli by ste športovať, športovať? Čo by to mohlo byť za šport? Má aj váš partner nadváhu? S kým najradšej jete? A potom čo? Držali ste nejaké diéty? Áno Nie Ak áno, ktoré a s akým úspechom? Pribrali ste potom viac na váhe, ako ste schudli počas diéty? 7.
Pribrala vám potom vaša hmotnosť stále viac? Ako dlho chcete schudnúť? Už sa vám niekedy kvôli vašej váhe vysmievali? Ktoré konkrétne jedlá najradšej konzumujete? Skúste konkrétne odpovedať. Myslíte si, že chudnutie je ťažké? Ak áno prečo? Musíte jesť to, čo je na stole? Musí sa vždy všetko zjesť? Áno nie nič nevyhadzujem? Áno, je to tak, nie, niekedy niečo vyhodím 8
Ako to bolo predtým s tvojimi rodičmi, v tvojom detstve? Popisujete správanie pri stole? Bolo treba všetko zjesť, zjesť? Aký názor mali vaši rodičia na vzhľad alebo váhu? Mali vaši rodičia alebo starí rodičia nadváhu? Áno Nie Cítite sa alebo ste sa cítili ako „škaredé káčatko“? Áno Nie Aký je názor vášho okolia na vašu aktuálnu váhu? Čo hovoria váš partner, vaše deti, vaši rodičia, vaši kolegovia atď.? Je na vás niekto vyvíjaný tlak? Áno Nie Máte nejaké negatívne komentáre k svojej hmotnosti? Áno Nie Čo si myslíte o svojej váhe? Cítite sa dobre alebo nie? 9
Prečo? Už ste niekedy absolvovali výživovú konzultáciu? Áno Nie Viete, ako by ste sa mali stravovať a odchýliť sa od nich? Áno Nie alebo nemáte konkrétne predstavy o tom, ako by malo zdravé stravovacie správanie vyzerať, okrem toho, že by to malo viesť k chudnutiu? Áno Nie Kedy ste mali v živote pohodlnú váhu? Čo sa zmenilo vo vašom živote, keď ste pribrali? S akými pocitmi sa stretávate vo svojom živote (napr. Stres, pohodlie, šťastie, pocit viny atď.) Aké je vaše všeobecné stravovacie správanie v priemerný deň (typické jedlo/množstvo/spoľahlivosť a pravidelnosť jedla)? Ráno: poludnie: 10
Popoludnie: Večer: V noci: Máte často situácie, v ktorých musíte jesť zo sociálnych dôvodov (pracovné obedy, rodinné oslavy, pozvánky, jedlá pre verejné kancelárie atď.)? Áno Nie Máte častú expozíciu v potravinách (napr. V maloobchode alebo v potravinárstve blízko Essenu)? Áno Nie Jete, aby ste na niečo zabudli alebo aby ste sa rozptýlili? Áno Nie Ak áno, kedy a ako? Jete, keď nemáte hlad? Áno Nie Ak áno, prečo? Už ste niekedy použili jedlo ako odmenu? Áno Nie Ak áno, kedy a ako? 11
Máte často situácie, v ktorých musíte jesť zo sociálnych dôvodov (pracovné obedy, rodinné oslavy, pozvánky, jedlá pre verejné kancelárie atď.)? Áno Nie Často myslíte na ďalšie jedlo? Máte ochorenie, ktoré môže ovplyvniť vašu váhu (štítna žľaza, hormóny, organické poruchy atď.) Áno Nie Zaškrtnite, prosím, nakoľko by ste si boli istí v nasledujúcich situáciách (napr. Bez podpory hypnózy) Byť schopný udržať stravovacie správanie na uzde: (1 = vôbec nie sebavedomý; 2 = nie veľmi sebavedomý; 3 = trochu sebavedomý; 4 = sebavedomý; 5 = úplne sebavedomý) Za pozvanie do reštaurácie: 1 --- 2 --- 3- --4 --- 5 S čerstvo naplnenou chladničkou po veľkom víkendovom nákupe: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Za prítomnosti ostatných, ak veľa jedia: 1 --- 2-- -3 --- 4 --- 5 Pre strach a nervozitu: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Pre hnev na niečo alebo na niekoho: 1 --- 2 --- 3-- -4 --- 5 Ak stratíte koncentráciu: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ak sa chcete za niečo odmeniť: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 V prípade stresu relaxujte: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ak si dáte prestávku od aktivity: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Na leich th pocity hladu: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 12
Nezaujíma vás okolie, ako vyzeráte? Čo by povedala vaša rodina atď., Keby ste boli štíhlejšia? Existuje radosť alebo závisť, skepsa, odpor? Podporili by ste ostatných na ceste k vysnívanej váhe? Ak áno, kto? Na aké konkrétne dôvody môžete myslieť, aby ste dosiahli požadovanú váhu? (lepšie sebavedomie, viac aktivity, zdravší život, viac radosti z tanca alebo vychádzok, viac radosti z bazéna, spokojnosť pri pohľade do zrkadla, viac túžby po novej móde, slobodnejšie potešenie z intimity, lepší pocit tela, viac komplimentov, hrdosť na to, čo sa podarilo. ) Aké sú dôvody proti chudnutiu? (Musieť znášať hlad, vrásky a ochabnutú pokožku, mať menej rezerv, byť neustále zasiahnutý, bez stresu a strachu atď., Už viac radosti, nutná nová garderóba, nedostatok žičlivosti pri jedle, negatívne reakcie okolia, žiadne akceptovanie s partnerom, ktorý sa nedokáže utíšiť, už nebude jesť pekne, jedlo chutí tak a zmizne) 13
Pracovali ste niekedy úspešne s relaxačnými technikami, ako je jóga alebo meditácia? Máte umelecký sklon a/alebo talent? Áno Nie Môžete sa ponoriť do niečoho, vďaka čomu zabudnete na čas? Dokážete sa tak stratiť v myšlienkach, že ste v inom svete? Keď sledujete dobrý film, cítite sa niekedy tak uchvátení, že sa cítite vtiahnutí do deja? Spúšťajú vo vás príjemné spomienky príjemné pocity/pocity? Spúšťajú vo vás nepríjemné spomienky negatívne pocity/pocity? Popísali by ste svoju predstavivosť ako živú? Je pre vás ľahké prejaviť pocity? 14
Existujú ľudia, ktorým úplne dôverujete? Už ste niekedy zažili hypnózu sami? Ak áno, ako to bolo, ako postupoval kolega? Ak nie, aká je vaša predstava o hypnóze? Kde by ste chceli stráviť dovolenku? (Hory/more atď.) Kam vás zaviedla vaša najkrajšia dovolenka? Aký by bol váš vysnívaný cieľ v tejto súvislosti? Na ktorý krásny zážitok si najradšej spomínate? Ktorými tromi slovami by ste opísali tento úžasný zážitok? Už ste sa v minulosti dozvedeli o relaxačných technikách a/alebo ich už využívate pre seba? Áno nie 15
Ak áno, aké techniky a ako často? (napr. autogénny tréning, progresívna relaxácia svalov, meditácia, techniky vlastnej hypnózy) sú vaše obľúbené farby? Ktoré farby sa vám vôbec nepáčia? Radi lietate? Áno Nie Máte radi more, more, pláž? Áno Nie Radšej chodíte k moru alebo do hôr? Máte radi chlad alebo milujete teplo? Čo ďalšie je pre vás dôležité, čo ste na tomto anamnézovom liste nenašli? Týmto potvrdzujem presnosť vyššie uvedených informácií a som si vedomý, že nesprávne informácie môžu zhoršiť účinnosť liečby hypnózy. Dátum, miesto Podpis 16