Anémia z vitamínu B12 Dr.

Anémia z nedostatku vitamínu B12 je závažná forma anémie (megaloblastická anémia). Vyskytuje sa tiež ako perniciózna anémia alebo Biermerova choroba.

Anémia z nedostatku vitamínu B12

Jednou z najvážnejších chorôb v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je anémia z nedostatku vitamínu B12. Je to ťažká forma anémie, ktorá môže byť smrteľná, ak sa nelieči. [1–3]

Spolu s kyselinou listovou hrá vitamín B12 dôležitú úlohu pri delení buniek a syntéze DNA. Pri nedostatku vitamínu B12 je nielen extrémne narušená regenerácia tkanív a orgánov, ale aj tvorba novej krvi.

Dlhodobý nedostatok vitamínu B12 vedie k nebezpečnej anémii, ktorá môže mať vážne zdravotné následky.

Príznaky anémie B12

Medzi typické príznaky anémie s vitamínom B12 patria:

Chronická únava
Pokles výkonu
Bledá koža
Zvýšená srdcová frekvencia
zrútiť sa
Zapálený, hladký jazyk (atrofická alebo Hunterova glositída)
Zažívacie ťažkosti
chronická gastritída typu A (autoimunitná gastritída)

Ďalšie príznaky nedostatku B12

Kvôli nedostatku B12 sa často vyskytujú rôzne nervové poruchy (neuropatie) ešte predtým, ako sa dá dokázať anémia. Vyznačujú sa miernymi až závažnými abnormálnymi pocitmi, ako je znecitlivenie kože (pocit srsti), mravčenie, zaspávanie rúk a nôh, nestabilná chôdza a poruchy koordinácie, ale môžu tiež prerásť do silnej paralýzy a bolesti.

Ak sa nelieči, môže dôjsť k nezvratnému poškodeniu nervov a miechy, pretože je napadnutá myelínová ochranná vrstva. Bez tejto ochrannej vrstvy môžu byť nervy zničené, čo môže viesť k rôznym klinickým obrazom, ako je napríklad demyelinizácia degenerácie miechy (funikulárna myelóza). [4, 5]

Zároveň je narušená aj syntéza hormónov a neurotransmiterov, takže tieto fyzické príznaky sú často sprevádzané psychickými príznakmi. Často sa napríklad vyskytuje slabá koncentrácia, slabá pamäť, depresie, psychózy, schizofrénia a demencia. [6]

Diagnóza a výskyt anémie spôsobenej vitamínom B12

Anémia s vitamínom B12 je takzvaná megaloblastická anémia. Vyznačuje sa zväčšením červených krviniek (erytrocytov) a zvýšeným obsahom hemoglobínu.

Porušená syntéza DNA vedie k poruche dozrievania erytrocytov, ktoré uviaznu v ranom štádiu svojho vývoja. To sa v krvi prejavuje výrazne zväčšenými červenými krvinkami, takzvanými megalocytmi, v kostnej dreni takzvanými megaloblastmi - odtiaľ pochádza názov „megaloblastická“ anémia. Megalocyty a megaloblasty vznikajú z nezrelých progenitorových buniek červených krviniek. [7]

Hodnoty MCV (M.ean C.orpuskulárny V.olume) a MCH (M.ean C.orpuskulárny Hemoglobín) sa zvyčajne významne zvyšuje, zatiaľ čo hladina vitamínu B12 sa výrazne znižuje.

Pod mikroskopom je tiež možné vidieť hypersegmentované, zostarnuté neutrofily, podskupinu bielych krviniek.

Ako uvidíme ďalej, diagnóza založená na krvnom obraze nie je vždy jasná z dôvodu neadekvátnej presnosti testu séra B12 a možného maskovania ďalšími nedostatkami živín.

Príčiny anémie spôsobenej vitamínom B12

Samotnú anémiu vyvoláva nedostatok vitamínu B12, ktorý môže mať rôzne príčiny. [8] Najbežnejšie sú:

Poruchy príjmu

Perniciózna anémia/Biermerova choroba (pozri nasledujúci odsek)
Resekcie čreva
Gastritída a iné črevné choroby
Napadnutie Helicobacter pylori
Pásomnica
Zollinger-Ellisonov syndróm (zvýšená tvorba gastrínu)

Nedostatočný príjem

Podvýživa
Vegánska a vegetariánska strava
Zvýšená potreba počas tehotenstva, dojčenia a stresu

Interakcie

Smejúci sa benzín
Alkohol, drogy
Lieky (antiepileptiká, antibiotiká, blokátory kyselín atď.)

Perniciózna anémia/Biermerova choroba

Termín perniciózna anémia sa často používa takmer synonymom anémie s nedostatkom vitamínu B12. Striktne povedané však odkazuje iba na tie prípady anémie B12, ktoré sú vyvolané nedostatkom vnútorného faktora. [7]

Vnútorný faktor (IF) je špeciálny transportný proteín, ktorý je zodpovedný za absorpciu vitamínu B12 z potravy a je produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka. Pernicious anemia (tiež: Biermerova choroba) je dôsledkom gastritídy typu A. Pri tomto chronickom zápale žalúdočnej sliznice telo vytvára protilátky proti parietálnym bunkám a vnútornému faktoru v dôsledku autoimunitnej reakcie. Výsledný nedostatok vnútorného faktora znamená, že vitamín B12 sa už nemôže vstrebávať, čo môže viesť k vyššie opísanej megaloblastickej anémii. [9–11]

Závažná anémia sa dá odlíšiť od iných foriem anémie spôsobenej nedostatkom vitamínu B12 rôznymi testami, aj keď je absolútny dôkaz ťažký.

Protilátky proti IF a parietálnym bunkám je dnes možné detegovať pomocou špeciálnych testov, ktorých presnosť je v súčasnosti iba 30 - 70%. [12, 13]

Diagnóza sa stanovuje aj preukázaním atrofie žalúdočnej sliznice so súčasným nedostatkom žalúdočnej kyseliny.

Jednoznačný Schilligov test, ktorý sa predtým uskutočňoval na diagnostiku, už dnes nie je ponúkaný kvôli vysokej miere vynaloženého úsilia.

Liečba anémie B12 a pernicióznej anémie

Terapia anémie vyvolanej vitamínom B12 spočíva predovšetkým v odstránení nedostatku vitamínu B12. Avšak v závislosti od príčiny môže terapia zahŕňať aj ďalšie kroky.

Tak ako pri všetkých formách nedostatku vitamínu B12, liečba vitamínom B12 tiež prebieha v dvoch fázach: [14]

Počiatočná liečba vysokými dávkami
Na rýchle odstránenie nedostatku a doplnenie zásob tela
Udržiavacia terapia
Udržiavanie hladiny v krvi udržiavacou dávkou

V prípade pernicióznej anémie musí pokračovať udržiavacia liečba kvôli IF protilátkam po celý život, pretože príčiny tejto autoimunitnej reakcie nemožno za súčasného stavu eliminovať. [15]

Iná situácia je samozrejme v prípade podvýživy alebo iných porúch absorpcie, napríklad zamorenia baktériami alebo parazitmi, pretože tu je možné riešiť príčiny a obnoviť normálnu absorpciu vitamínu B12.

Injekcie alebo perorálne prípravky na anémiu s obsahom vitamínu B12?

Injekcie vitamínu B12 sa dlho považovali za jedinú životaschopnú liečbu pernicióznej anémie, pretože absorpcia vitamínu B12 prostredníctvom vnútorného faktora tu nie je možná.

Dnes však vieme, že pre vitamín B12 existuje aj pasívna cesta absorpcie: Asi jedno percento z každej absorbovanej dávky prechádza črevnou stenou a do krvi pomocou pasívnej difúzie. Ako potvrdzujú početné kazuistiky a štúdie, sú perorálne prípravky pri dostatočne vysokej dávke úplne dostatočné na liečbu všetkých foriem nedostatku vitamínu B12. [16-18]

Na liečbu anémie sa odporúča najmenej 1 000 µg vitamínu B12 orálne denne. Rýchlejšiu regeneráciu je však možné dosiahnuť pri dávkach medzi 5 000 pg a 15 000 pg.

Dávkovanie počiatočnej terapie

Na úvodnú terapiu sa zvyčajne podáva jedna (hydroxokobalamín) alebo dve injekcie s objemom 1 000 µg (kyanokobalamín) týždenne, čo zodpovedá dennému príjmu približne 50 až 100 µg denne. To sa dá dosiahnuť aj pomocou 5 000 až 1 000 μg perorálneho hydroxokobalamínu. Počiatočná terapia pokračuje asi dva mesiace

Udržiavacia terapia dávkovania

Po úspešnej počiatočnej liečbe sa použije udržiavacia dávka. Injekcie sa tu podávajú každý jeden až dva mesiace, v závislosti od účinnej látky. Perorálne je bežná denná dávka 1 000 µg

5 000 až 10 000 µg denne
na 1 až 2 mesiace

Metylkobalamín. Hydroxokobalamín, adenosylkobalamín 1 000 pg

Klady a zápory: injekcia vs. orálne

V prípade závažných neurologických príznakov sa odporúča rýchla liečba dennými injekciami hydroxokobalamínu. V mnohých iných prípadoch však môže orálna terapia priniesť rovnocenné výsledky.

Injekcie sú vo všeobecnosti nepríjemnejšie a zahŕňajú vyššie riziko použitia. V zásade sa však intramuskulárnej injekcii môžu naučiť aj laici. Výhodou podania lekárom je, že injekcie nezabúdajú a že sa podávajú správne.

Orálne prípravky sa užívajú oveľa príjemnejšie, ale tiež sa na ne rýchlo zabudne, čo môže viesť k relapsom pernicióznej anémie. V závislosti od dávkovania môže obnovenie hladiny v krvi trvať o niečo dlhšie. Na druhej strane je orálna cesta praktickejšia a pohodlnejšia, najmä keď sa doživotne užívajú doplnky B12. Nakoniec je to tiež oveľa prirodzenejší typ prísunu vitamínu B12.

Vitamín B12, kyselina listová a železo - hra na schovávačku

Diagnózu anémie z nedostatku B12 stále stanovujú praktickí lekári na základe charakteristických krvných hodnôt: MCV a MCH sú významne zvýšené, vitamín B12 významne znížený.

Bohužiaľ, diagnostika nie je vždy taká jednoduchá. Na jednej strane je test na vitamín B12 v sére dosť nepresný a často nesprávne poskytuje vysoké hodnoty. Na druhej strane, ak súbežne existujú ďalšie nedostatky výživných látok, hodnoty v krvi sa môžu odvrátiť od tohto charakteristického vzoru. Nedostatok B12 môže súčasne skryť ďalšie nedostatky.

Tu sú najdôležitejšie interakcie.

Nespoľahlivý sérový test na vitamín B12

Sérový test na vitamín B12, ktorý bohužiaľ dodnes používajú takmer všetci praktickí lekári, sa ukázal ako mimoriadne nespoľahlivý. [19] To platí najmä pri pernicióznej anémii, pretože tento test je extrémne narušený protilátkami IF. [20–22] V mnohých prípadoch dáva sérový test nesprávne vysoké hodnoty, a preto by sa nemal používať na diagnostiku nedostatku vitamínu B12.

V prípade podozrenia na anémiu B12 by sa mal ideálne vykonať kombinovaný test na meranie homocysteínu a holo-TC v krvi a MMA v moči.

Syntetická kyselina listová maskuje nedostatok B12

Pri vysokom prísune kyseliny listovej a nízkej hladine B12 je krvný obraz takmer normálny. Z tohto hľadiska môže byť nebezpečná najmä suplementácia syntetickou kyselinou listovou. Krvotvorba je kombináciou vitamínu B12 a kyseliny listovej; vitamín B12 prevádza metylfolát späť na tetrahydrofolát, ktorý sa môže použiť na krvotvorbu. Pri pridávaní syntetickej kyseliny listovej sa tetrahydrofolát vytvára alternatívnym spôsobom - krvný obraz zostáva napriek nedostatku vitamínu B12 relatívne normálny. To môže byť nebezpečné, pretože nedostatok vitamínu B12 prirodzene pretrváva a môže viesť k vážnemu poškodeniu nervov a miechy. [23]

Preto, ak je to možné, je potrebné L-metylfolát vždy dopĺňať a nedostatok vitamínu B12 by sa nemal stanovovať pomocou krvného obrazu, ale pomocou jasných testov, ako je krvný test Holo-TC alebo test MMA moču.

Nedostatok železa maskuje nedostatok B12

Ak je nedostatok železa, klesá obsah hemoglobínu v červených krvinkách - hodnota MCH preto klesá. Pri súčasnom nedostatku vitamínu B12 a železa je krvný obraz nejednoznačný: zvyšuje sa MCV - ako sa očakávalo v prípade nedostatku B12 - ale MCH je nízka. To môže viesť k chybám pri interpretácii krvného obrazu, najmä pri takmer normálnych alebo nesprávne normálnych hladinách B12. [24–26]

Nedostatok B12 maskuje nedostatok železa

So silným nedostatkom B12 a kyseliny listovej sa dá tvorba novej krvi tak znížiť, že sa takmer nedá použiť žiadne železo. Aj keď je prísun železa veľmi slabý, hladiny železa v krvi sú takmer normálne, niekedy dokonca vysoké.

Hneď ako sa nedostatok vitamínu B12 upraví, je možné železo znovu použiť a hodnoty železa v priebehu niekoľkých hodín drasticky poklesnú. Až potom je skutočne prítomný nedostatok železa tiež zrejmý z krvných hodnôt. [27]

Pri náprave závažného nedostatku B12 je preto vhodné sledovať tiež hladinu železa.

Záver B12 a anémia

Anémia z nedostatku vitamínu B12 je nebezpečná forma anémie, ktorá sa dnes našťastie zvyčajne rozpozná a lieči včas. Diagnózu na základe krvného obrazu môžu skomplikovať rôzne interakcie, a preto by sa mali použiť jasné testy ako Holo-TC alebo MMA.

V prípade ťažkej anémie sa terapia zvyčajne podáva injekčne, ale ekvivalentné výsledky môže priniesť aj perorálna liečba vysokými dávkami v prípade porúch príjmu. Tu sú však potrebné dávky najmenej 5 000 µg. Účinná látka hydroxokobalamín sa odporúča na injekcie aj na orálnu liečbu, pretože táto forma má obzvlášť dobré depotné vlastnosti a dá sa ľahko premeniť na oba aktívne koenzýmy.