Aneuryzmy aorty

Aneuryzma aorty definuje patologické rozšírenie aortálneho segmentu. Dôležitým kritériom, ktoré môže kategorizovať dilatáciu aorty ako aneuryzmu, je prekročiť priemer aorty najmenej o 50% u osôb rovnakého veku a pohlavia. (1) Tento jav predisponuje k prasknutiu cievy, čo je nevyhnutné na rýchle diagnostické vyhodnotenie a urgentné uskutočnenie konkrétneho terapeutického správania.

aneuryzmy

Aneuryzmy brušnej aorty majú vyšší výskyt ako aneuryzmy hrudnej aorty. (2) Postihnuté je predovšetkým mužské pohlavie, medzi ktorými je zaregistrované percento 1,3 - 8,9%, na rozdiel od ženského pohlavia, ktoré je ovplyvnené v podiele 1,0 - 2,2%. (1)

Klasifikácia aneuryziem aorty

Aneuryzmy aorty je možné klasifikovať podľa nasledujúcich prvkov: umiestnenie, veľkosť príslušného segmentu aorty a príčiny, ktoré aneuryzmu spôsobili. (1)

V prípade hrudnej aorty sa aneuryzma uvažuje, ak priemer cievy presahuje 5 centimetrov. Termín dilatácia hrudnej aorty sa používa v situáciách, keď je priemer medzi 4 a 5 centimetrami. (2)

Podľa polohy, aneuryzmy hrudnej aorty sú klasifikované takto:

  • vzostupná aneuryzma aorty alebo aneuryzma koreňa aorty, zistená v 60% prípadov;
  • klesajúca aneuryzma aorty, ktorej frekvencia je 35%;
  • aneuryzma oblúka aorty, zriedka na rozdiel od predchádzajúcich, sa nachádza v menej ako 10% prípadov.


Torakoabdominálna aneuryzma definuje aneuryzmu zostupnej hrudnej aorty, ktorá sa evolučne rozširuje distálne, aby sa do nej zapojila brušná aorta. (1)

Aneuryzma brušnej aorty je najbežnejšia. V 80% prípadov sa zistí jeho lokalizácia v aortálnom segmente ohraničenom renálnymi artériami a aortálnou bifurkáciou. (6)

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny hrudných a brušných aneuryziem sú rôzne a zahŕňajú oba degeneratívne faktory (ateroskleróza), ako aj infekčné, genetické (mutácie v génoch MYH11 a ACTA2) alebo vonkajšie (v prípade traumy). (4)

V závislosti na anatomickom vzťahu aneuryzmy k cievnej stene môže byť aneuryzma hrudnej aorty pravdivá, keď sú zapojené všetky tri vrstvy cievnej steny (intima, médiá, adventitia) alebo sú falošné (pseudoaneuryzma), definované komunikáciou medzi vaskulárnym lúmenom a adventitiou (intima a médiá sú roztrhané alebo roztrhané a krv sa hromadí ako aneuryzmatický vak v adventiciách a perivaskulárnom tkanive) a kontinuita prietoku krvi vo vaskulárnom lúmene s ten na úrovni aneuryzmatického lúmenu. (2), (7), (8)

Príčina aneuryzmy aorty hrudník true môže byť reprezentovaný:

  • ateroskleróza, aterosklerotické aneuryzmy sú bežné;
  • aortitída, je zriedka príčinou na rozdiel od pozápalovej dilatácie koreňa aorty. V tejto súvislosti sa jedná o choroby, ako sú reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, Takayasuova arteritída (diferenciálna diagnostika u pacientov mladších ako 40 rokov), obrovskobunková arteritída (diferenciálna diagnostika aortitídy u pacientov starších ako 75 rokov), syfilis (zriedkavé); (4)
  • choroby spojivového tkaniva ako je Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm, Loeys-Dietzov syndróm;
  • bikuspidálna aortálna chlopňa. (2)

Etiológiu falošných aneuryziem predstavujú traumy (disekcie alebo tržné rany), iatrogénne príčiny (chirurgické zákroky) a plesňové infekcie. (2), (8)

Aneuryzmy brušnej aorty majú spoločné príčiny s aneuryzmami hrudnej aorty a môžu byť dôsledkom nasledujúcich stavov:

  • ateroskleróza je najčastejšie inkriminovaným faktorom;
  • vaskulitída (Takayasuova choroba)
  • choroby spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm)
  • trauma spôsobuje pseudoaneuryzmu. (5)


Rizikové faktory zapojené v výskyt aneuryziem brušnej aorty súvisia s vekom pacienta (riziko sa zvyšuje po 60. roku života), pohlavím (4 až 6-krát častejšie u mužov ako u žien), etnickou príslušnosťou (častejšie u belochov) a fajčením. Fajčenie možno považovať za hlavný faktor prispievajúci k tvorbe aneuryzmy. Vysoký krvný tlak je navyše jedným z faktorov, ktoré predisponujú k ochoreniu. Diastolická hypertenzia má zvýšené riziko aneuryzmy aorty, ale aj disekcie aorty, najmä u pacientov, ktorých vysoký krvný tlak nie je možné regulovať. (3), (6)

Genetické faktory sú dôležitými prvkami výskyt aneuryzmy hrudnej aorty, ako jeden celok, nesúvisiaci s inými komorbiditami a niektorými syndrómami (Marfanov syndróm, Turnerov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm, Loeys-Dietzov syndróm, syndróm familiárnej aneuryzmy hrudnej aorty a disekcia). Táto kategória zahŕňa choroby spojivového tkaniva, ktoré majú ako patofyziogénny substrát nestabilitu extracelulárnej matrice. (1), (4)

Pri Marfanovom syndróme, ktorý má mutáciu génu fibrilín-1, je aortálne ochorenie, implicitne aortálna aneuryzma, diagnostickým kritériom. Aneuryzmy sa často nachádzajú v aortálnom koreni a v situáciách, keď je postihnutý sinotubulárny spoj, môže byť prítomná regurgitácia aortálnej chlopne (15 - 44% prípadov). (4)

Patofyziogénne mechanizmy

Degenerácia všetkých vrstiev cievnej steny je proces, ktorým sa dá definovať aneuryzmatické ochorenie aorty. Z patofyziologického hľadiska sa vyskytujú tieto javy:

  • infiltrácia cievnej steny lymfocytmi a makrofágmi;
  • zapojenie proteáz a implicitne matricových metaloproteáz do deštrukcie elastínu a kolagénu zo strednej a náhodnej povahy;
  • strata buniek hladkého svalstva predĺžením priemeru;
  • neovaskularizácia. (1)

príznaky a symptómy

Väčšina pacientov s nekomplikovanými aneuryzmami aorty žiadne konkrétne príznaky alebo príznaky, diagnóza stanovená pri bežnom hodnotení alebo po skríningových testoch populácie.

Symptomatické prípady ukazujú prejavy vyplývajúce z hromadného pôsobenia aneuryzmy na susedné orgány a štruktúry alebo z možných komplikácií: progresívna aortálna regurgitácia, zlyhanie srdca spôsobené rozšírením koreňa aorty, embólia, následok trombu steny alebo ateroembolizmus. (1), (6)

Chronická bolesť brucha alebo umiestnené zozadu na úrovni chrbta predstavuje nešpecifický príznak, ktorý je dôsledkom tlaku vyvíjaného dilatáciou aortálneho segmentu na susedné štruktúry.

Vysoká intenzita bolesti dolnej časti chrbta, s náhlym nástupom môže naznačovať hrozbu prasknutia aneuryzmy.

Uterohidronefroza môže byť dôsledkom aneuryzmy zápalovej etiológie alebo aneuryzmy spojenej s iliakálnou bifurkáciou.

Aneuryzmatická ruptúra môžu byť rozpoznané klinickou triádou zahŕňajúcou: bolesť s náhlym nástupom lokalizovaným v strednom brušnom dne (môže vyžarovať do mieška), prítomnosť pulzujúcej brušnej hmoty, šok.

Ruptúra ​​averizmu brušnej aorty môže byť v závislosti na mieste ruptúry fatálna alebo sa môže vyvinúť dvojfázovo (ruptúra ​​nie je dramatická počas 1, ale existuje riziko zhoršenia stavu pacienta počas 2). (1)

Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty to môže byť:

  • antero-laterálne v brušnej dutine (20%);
  • retroperitoneálne (80% prípadov);
  • aorto-kaválna fistula (3-4% prípadov);
  • Primárna aorto-enterická fistula (1 centimeter/rok), ako aj výskyt symptómov sú kritériami na indikáciu chirurgickej liečby. (1) Okrem toho sú pri indikácii chirurgického zákroku dôležité ďalšie faktory, ako napríklad: pohlavie, dedičná anamnéza, veľkosť tela, rýchlosť aneuryzmatického rastu, súčasné ochorenie chlopne alebo iné komorbidity. (1)

Dráhy, ktoré sa používajú pri liečbe aneuryziem, sú endovaskulárne a chirurgické pomocou transabdominálneho alebo retroperitoneálneho prístupu. (6)

Endovaskulárny postup je minimálne invazívna, v prípade brušných aneuryziem pomocou stentgraftu fixovaného na úrovni aneuryzmy s prístupom cez stehennú tepnu. Výhody tejto techniky sú početné: zníženie času hospitalizácie a času stráveného na jednotke intenzívnej starostlivosti, strata malého množstva krvi, nedostatok potreby celkovej anestézie, nízka pooperačná bolesť. (1), (6) Monitorovanie aneuryziem brušnej aorty sa vykonáva pomocou angio-CT. (6)

V prípade aneuryziem hrudnej aorty liečba spočíva vo vykonaní endovaskulárne techniky (TEVAR), ktoré preukázali ako výsledok štúdií (1) nízku úmrtnosť a chorobnosť alebo chirurgický prístup. Chirurgický zákrok zahŕňa resekciu aneuryzmatického segmentu a náhradu protetickým štepom. Aneuryzmálne prípady, ktoré neovplyvňujú koreň aorty a nevykazujú poškodenie chlopní, sa riešia iba fixáciou štepu. V situáciách, keď je postihnutý koreň aorty, je nevyhnutný Bentallov zákrok (použitie štepu Dacron a reimplantácia koronárnych artérií na tejto úrovni). (3)