Angina pectoris - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Angina pectoris je charakterizovaná záchvatovými bolesťami na hrudníku spôsobenými dočasnými poruchami obehu v myokarde.

Angina pectoris: prehľad

Stenokardia, zvieranie srdca, zvieranie hrudníka

definícia

terapia

Angina pectoris je hlavným príznakom koronárnych srdcových chorôb (ICHS). Môže sa však vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, ako je hypertenzná pohotovosť, nedostatočnosť aortálnej chlopne alebo hypertrofická kardiomyopatia.
Podľa klinického obrazu sa rozlišuje medzi stabilnou a nestabilnou angínou pectoris.

Stabilná angina pectoris

Hrudné ťažkosti so stabilnou angínou pectoris sú od útoku k útoku relatívne podobné. Spravidla sú vyvolané fyzickým alebo emocionálnym stresom, chladom alebo veľkým jedlom. Ak je angina pectoris stabilná, bolesť je nepríjemná, ale nie príliš silná. Odpočinok a/alebo podávanie nitroprípravkov vedie k zlepšeniu v priebehu niekoľkých minút.
Špeciálne formy stabilnej anginy pectoris:

  • „Prejdite“ angínou: Príznaky vznikajú pri záťaži, ale tiež zmiznú, keď záťaž zostáva rovnaká.
  • Angina decubitus: Táto forma sa vyskytuje hlavne pri ležaní v noci a môže naznačovať už existujúcu koronárnu stenózu.
  • Ekvivalent k angíne: ďalšie príznaky koronárnej ischémie, napr. B. paroxysmálna dyspnoe spôsobená poruchou komorovej pumpy.

Závažnosť stabilnej anginy pectoris

Podľa Kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti (CCS) je stabilná angina pectoris závislá na cvičení rozdelená do štyroch stupňov závažnosti podľa funkčných kritérií:

Klasifikácia závažnosti anginy pectoris podľa Kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti

CCS 1Bežné činnosti (chôdza, lezenie po schodoch) nevedú k angíne. Vyskytuje sa iba v prípade veľmi namáhavého, rýchleho nástupu alebo dlhodobého stresu v práci alebo vo voľnom čase.
CCS 2Rýchla chôdza alebo lezenie po schodoch, cvičenie po jedle, chlad, vietor, emočný stres atď. Môžu spôsobiť záchvat. Záchvaty sú možné iba počas ranných hodín po prebudení. Pacienti triedy CCS 2 by mali byť za normálnych podmienok prostredia schopní prejsť približne 200-400 metrov po rovnej zemi alebo bežným tempom vyšplhať na podlahu po schodoch.
CCS 3Významné obmedzenia pri bežných činnostiach: Angína už pri chôdzi viac ako 100 - 200 metrov po rovnom úseku alebo pri normálnom stúpaní po schodoch.
CCS 4Celá fyzická aktivita vedie k nepohodliu. Angína môže byť prítomná aj v pokoji.

Nestabilná angina pectoris

Nestabilná angina pectoris patrí k akútnemu koronárnemu syndrómu (ACS) s akútnym infarktom myokardu a náhlou srdcovou smrťou. Môže sa náhle objaviť „z ničoho nič“ a spôsobiť príznaky, ktoré sa líšia od príznakov stabilnej anginy pectoris. Asi v pätine prípadov sa z toho stane akútny infarkt. Samotný klinický obraz nedokáže rozlíšiť nestabilnú anginu pectoris od akútneho infarktu myokardu. Všetci pacienti musia byť preto lekársky starostlivo sledovaní, až kým nebude možné definitívne vylúčiť srdcový infarkt.

Rozlišujú sa tieto formy:

  • De novo angina pectoris: prvý výskyt anginy pectoris u predtým pacientov bez symptómov.
  • Crescendo angína: Angínu vyvoláva čoraz menej stresu, príznaky sa zhoršujú od útoku k útoku, vyskytujú sa v kratších intervaloch alebo trvajú dlhšie.
  • Angína v pokoji: Vyskytuje sa bez námahy a naznačuje výrazné zúženie koronárnych artérií. Existuje vysoké riziko infarktu myokardu.
  • Prinzmetalová angína: Zriedkavá špeciálna forma nestabilnej anginy pectoris, známa tiež ako variantná angína. Vyvíja sa nezávisle od stresu, najmä v pokoji a v skorých ranných hodinách, v dôsledku dočasnej ischémie myokardu v dôsledku koronárneho kŕče a niekedy spôsobuje silnú bolesť. Infarkt myokardu sa zriedka vyvíja z Prinzmetalovej angíny.

Epidemiológia

Ženy v strednom veku trpia angínou častejšie ako muži. Vysvetľuje to vysoká prevalencia funkčných koronárnych ochorení, ako je mikrovaskulárna angína, u žien. V starobe sa angina pectoris vyskytuje častejšie u mužov ako u žien.

Podľa štúdie zverejnenej v roku 2013 je ICHS, a teda hlavná príčina anginy pectoris, jedným z najdôležitejších rozšírených ochorení s celoživotnou prevalenciou 9,3% (95% CI 8,4-10,3%) u 40-79 ročných. Okrem toho, že sú muži a starší ľudia, nižšie spoločenské postavenie súvisí aj s vyššou celoživotnou prevalenciou ICHS (vrátane infarktu myokardu).

príčiny

Najbežnejšou príčinou anginy pectoris je ICHS v dôsledku aterosklerózy. Ďalšie (zriedkavé) príčiny sú:

  • Koronárne kŕče (Prinzmetalova angína)
  • Kounisov syndróm ako dôsledok reakcie z precitlivenosti (alergia, anafylaxia)
  • Mikrovaskulárna dysfunkcia.

Koronárne kŕče a Kounisov syndróm môžu tiež viesť k infarktu.

Patogenéza

Angína je výsledkom nerovnováhy medzi dodávkou kyslíka a potrebou kyslíka v myokarde. Ischémia v myokarde spôsobuje anginózny diskomfort. Väčšina anginy pectoris je založená na zmenách v jednej alebo viacerých koronárnych cievach spôsobených aterotickými plakmi v priebehu CAD. Pokiaľ sú plaky stále relatívne malé, nedostatok kyslíka sa vyskytuje iba vtedy, keď je srdce aktívne, napríklad pri fyzickej námahe alebo emočnom strese. Čím ďalej ateroskleróza postupuje, tým rýchlejšie je nedostatok kyslíka v zodpovedajúcej oblasti koronárnych zásob, a to aj pri nízkej expozícii. Ischémiu myokardu môžu spôsobovať aj poruchy mikrocirkulácie alebo vazospazmy.

Príznaky

Väčšinu angíny pectoris vyvoláva fyzický alebo psychický stres. Pre angínu pectoris sú charakteristické tupá, stláčajúca alebo sťahujúca bolesť na hrudníku. Bolesť sa zriedka stáva pálivou. Bolesť je spravidla lokalizovaná v retrosternálnej oblasti, ale v zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť aj na ľavej, pravej alebo brušnej úrovni. Bolesť často vyžaruje do paží (najmä do ľavej ruky), dolnej čeľuste, krku, chrbta alebo hornej časti brucha.
Rozlišuje sa medzi typickou angínou pectoris, ktorá naznačuje vysokú pravdepodobnosť ICHS, a atypickou angínou pectoris, pri ktorej by sa mala venovať väčšia pozornosť diferenciálnej diagnostike ICHS.

Typická angina pectoris

Typická angina pectoris sa vyznačuje častým výskytom nasledujúcich troch príznakov:

  • retrosternálna bolesť
  • sťažnosti môžu byť vyvolané fyzickým vypätím alebo emocionálnym stresom
  • Zlepšenie príznakov odpočinkom a/alebo podaním nitro prípravkov.

Atypická angina pectoris

Pri atypickej angíne pectoris sa objavujú bolesti alebo nepohodlie v hrudníku, ktoré nevykazujú jeden z vyššie uvedených bodov, napríklad zlepšenie stavu nepohodlia pri odpočinku alebo nitroprípravkoch. ICHS sa môže vyskytovať aj pri atypickej angíne pectoris, je však potrebné venovať väčšiu pozornosť možnej diferenciálnej diagnostike bolesti na hrudníku.

Diagnóza

Pri diagnostikovaní stabilnej anginy pectoris má prednosť podozrenie na ICHS. V prípade nestabilnej anginy pectoris je v popredí odlíšenie od infarktu myokardu.

  • Anamnéza: rodinná anamnéza, rizikový profil ICHS, typické alebo atypické príznaky, ekvivalenty angíny pectoris (napr. Dyspnoe).
  • Fyzikálne vyšetrenie: krvný tlak (hypertenzia), xantelazma (tukové usadeniny v pokožke očných viečok), arcus lipoides rohovky (oblúk starca), srdcová auskultácia, pulzná spalpácia, rozdiel tlaku brachiokrurálu.
  • Pokojové EKG: zmeny možno zistiť u viac ako polovice pacientov s ICHS.
  • Laboratórium: krvný obraz, lipidy, krvný cukor a HbA1c, funkcia obličiek, v prípade akútneho záchvatu a nestabilnej angíny pectoris aj troponíny, kreatínkináza (CK, CK-MB).
  • Echokardiografia.

Ak existuje ďalšie podozrenie:

  • 24-hodinové EKG
  • Rentgén hrude
  • Srdcové záťažové testy: na primárnu diagnostiku CAD a na sledovanie priebehu. Srdcové záťažové testy sú kontraindikované pri nestabilnej angíne pectoris.
  • Koronárna angiografia.

Klinický obraz nestabilnej anginy pectoris je nerozoznateľný od akútneho infarktu myokardu. V akútnych prípadoch sa musí angina pectoris diagnostikovať od srdcového infarktu. Kým nebude možné bezpečne vylúčiť diagnózu infarktu myokardu, musí byť pacient starostlivo lekársky sledovaný.

Diferenciálne diagnózy bolesti na hrudníku

Existuje mnoho diferenciálnych diagnóz pre príznak bolesti na hrudníku:

  • Pleurisy sicca
  • Spontánny pneumotorax
  • Pľúcna embólia
  • Aneuryzma dissecans
  • Ezofagitída a gastroezofageálna refluxná choroba
  • Ezofagospazmus
  • Ruptúra ​​pažeráka
  • Vertebragénna bolesť na hrudníku
  • Interkostálna neuralgia pretrvávajúca bolesť
  • Zlomenina rebier
  • Nádory rebier alebo hrudnej steny
  • Tietzeov syndróm Bolesť a bolestivý opuch na hranici chrupavkových kostí horných rebier
  • Akútna pankreatitída, žlčové koliky
  • Funkčná bolesť na hrudníku: bolesť, ktorá sa často vyskytuje v pokoji alebo počas psychického stresu (napr. Vrchol srdca).

terapia

Symptomatická liečba príznakov anginy pectoris spočíva v podaní krátkodobo pôsobiacich nitrátov plus beta blokátorov alebo blokátorov vápnikových kanálov s účinkom znižujúcim srdcovú frekvenciu s nasledujúcimi možnosťami:

  • Ak je srdcová frekvencia nízka alebo trpíte neznášanlivosťou/kontraindikáciami, zvážte použitie blokátorov vápnikových kanálov dihydropyridínového typu
  • Ak je angína CCS> II, zvážte kombináciu betablokátorov a blokátorov vápnikových kanálov dihydropyridínového typu
  • Lieky druhej voľby: Ivabradín na intoleranciu betablokátorov, dlhodobo pôsobiace nitráty, nikorandil, ranolazín, trimetazidín.

Revaskularizácia

Revaskularizácia perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI) alebo bypassom by sa mala zvážiť v nasledujúcich prípadoch:

  • významná koronárna stenóza
  • Po infarkte myokardu angína/ischémia
  • dysfunkcia ľavej komory
  • Choroba viacerých ciev a/alebo rozsiahla ischémia myokardu
  • Stenóza ľavého hlavného kmeňa.

predpoveď

Výrazné anginózne príznaky zhoršujú prognózu ICHS. Pri odhadovanej ročnej miere úmrtnosti 1,2-2,4% je prognóza pacientov so stabilnou CAD relatívne dobrá. Nasledujúce faktory však zhoršujú prognózu:

  • zhoršená funkcia ľavej komory a zlyhanie srdca
  • väčší počet chorých ciev
  • proximálna koronárna stenóza
  • vyšší stupeň stenózy lézií
  • výraznejšia ischémia
  • obmedzenejšia funkčná kapacita
  • starší vek
  • výrazná depresia
  • výrazné angínové nepohodlie.

profylaxia

Na prevenciu anginy pectoris platia odporúčania pre profylaxiu ICHS:

  • Zmeny životného štýlu: prestať fajčiť, zdravo sa stravovať, pravidelná fyzická aktivita, ovplyvňovanie hmotnosti a tukov.
  • Kontrola hodnôt krvného tlaku a glukózy.
  • Sekundárna prevencia hrozného záchvatu spočíva tiež vo farmakologickej terapii: ASA (v prípade intolerancie možno klopidogrel), statíny, ACE inhibítory alebo blokátory angiotenzínových receptorov.