Angioedém Quinckeho edém zm-online
V prípade akútneho edému kože a slizníc je vždy potrebná opatrnosť: Angioedém, ktorý nie je zriedka vedľajším účinkom liečby liekom, môže byť za určitých okolností dramatický a vyžaduje endotracheálnu intubáciu alebo dokonca tracheostómiu. Dedičný angioedém je často nepochopený.
Tu je typický edém jazyka Fotografie: lekárskyobrázok
Charakteristickým príznakom angioedému - poruchy, ktorá je synonymom Quinckeho edému alebo príležitostne zastaraného výrazu angioneurotický edém, sú predovšetkým bezbolestné opuchy, ktoré sa vyvinú v priebehu niekoľkých minút. Opuchy sa zvyčajne objavujú v oblasti tváre, väčšinou postihujú očné viečka, pery a líca. Nie je však nezvyčajné, že tkanivo jazyka alebo dýchacích ciest napučiava. To môže viesť k ťažkej dýchavičnosti alebo dokonca k život ohrozujúcemu stavu.
Príznaky presahujúce opuch
Bez ohľadu na to sa pacienti sťažujú na pocity napätia v postihnutej oblasti pokožky a príležitostne aj na svrbenie a ťažkosti s prehĺtaním, chrapot a zmenený hlas. Opuch je často veľkou záťažou, a to nielen kvôli možným následkom, ako je dýchavičnosť. Pretože najmä vtedy, keď je postihnutá tvár, existuje riziko značnej deformácie. Opuchy, ktoré môžu trvať hodiny, ale aj dni, často tiež postihujú oblasť genitálií a/alebo dolného gastrointestinálneho traktu, čo môže mať za následok nešpecifické gastrointestinálne ťažkosti, ako sú bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a ascites.
Angioedém sa vyvíja histamínom sprostredkovaným ako alergická reakcia, ako intolerančná reakcia, a teda ako vedľajší účinok pri užívaní lieku alebo v súvislosti s vrodeným nedostatkom inhibítora C1-esterázy, ochorením známym ako dedičný angioedém.
Známe od stredoveku
Angioedém nie je „vynálezom“ modernej medicíny, ale je známy už od stredoveku: Správy o chorobách siahajú do 16. storočia, aj keď presný klinický popis syndrómu bol uvedený až v roku 1843. Termín „angioneurotický syndróm“ nakoniec zaviedol v 80. rokoch 19. storočia nemecký lekár Heinrich Irenäus Quincke, ktorý vysvetľuje názov choroby ako Quinckeho edém. V roku 1888 bola opísaná dedičná forma angioedému a nakoniec v roku 1917 jeho autozomálne dominantné dedičstvo.
Príčiny opuchu
Príčiny opuchu podkoží alebo submukózy sú rôzne. Reakcia môže byť dôsledkom imunologických procesov a môže byť spôsobená ukladaním imunitných komplexov. Nie je to zriedka spojené s urtikáriou, podľa literárnych údajov sa u 50 až 80 percent pacientov so žihľavkou objaví angioedém sprostredkovaný histamínom. Asi 25 percent ľudí však dostane žihľavku aspoň raz v živote.
Angioedém sa môže vyskytnúť aj ako intolerančná reakcia po užití liekov, pričom tento vedľajší účinok je popísaný predovšetkým pri ACE inhibítoroch a - v oveľa menšej miere - pri moderných blokátoroch receptorov angiotenzínu-2. Porucha môže byť tiež idiopatická a vyvolaná fyzickými spúšťačmi, ako je teplo, chlad alebo tlak.
Hereditárny angioedém (HAE) je špeciálna forma angioedému a je založená priamo na defekte inhibítora C1 esterázy.
Opuch tkaniva pri angioedéme je spôsobený mediátorom bradykinínom, silným vazodilatátorom, ktorý okrem vazodilatácie spúšťa aj zvýšenú vaskulárnu permeabilitu. Látka spôsobuje rýchlu akumuláciu tekutín v interstíciu a výsledný opuch v oblasti tváre, to znamená v miestach, kde je len málo podporného spojivového tkaniva, ktoré sa vyvíja obzvlášť rýchlo. Pri HAE je aktivácia bradykinínu spôsobená nedostatkom inhibítora C1-esterázy; pri ochoreniach vyvolaných liekmi je základom funkcia blokovanej kininázy II, napríklad inhibítorom ACE, pretože tento inhibuje odbúravanie bradykinínu.
Diagnostika vizuálnou kontrolou
V dôsledku opuchu je možné angioedém zvyčajne diagnostikovať vizuálne. Je dôležité mať presnú anamnézu so zodpovedajúcou rodinnou anamnézou, aby bolo možné určiť spúšťaciu situáciu. Napríklad familiárne hromadenie problémov je priamou indikáciou dedičného angioedému.
Je nevyhnutné pýtať sa na príjem liekov, vrátane liekov, ktoré sa užívajú už dlho. Angioedém sa môže vyskytnúť aj ako vedľajší účinok inhibítora ACE, ak bol pravidelne prehltnutý dlhší čas.
V závislosti na výsledku anamnézy môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, ako napríklad alergické testy alebo stanovenie inhibítora C1-esterázy v sére.
Liečba angioedému
Pravdepodobne najdôležitejším opatrením pri angioedéme je odstránenie spúšťacieho spúšťača, čo je však možné len v obmedzenej miere. Ak je možné poruchu určiť ako komplikáciu pri užívaní liekov, je potrebné príslušné lieky okamžite vysadiť a v prípade potreby zvážiť ďalšie lieky. Pacienti musia byť tiež o tejto poruche dobre informovaní, pretože opätovné užívanie vhodných liekov, ktoré sa bežne používajú napríklad pri liečbe vysokého krvného tlaku, môže zase viesť k angioedému a potenciálne život ohrozujúcim komplikáciám.
Ak je angioedém sprostredkovaný histamínom, obvykle sa lieči antihistaminikami a glukokortikoidmi. Liečba všeobecne závisí od závažnosti komplikácie. Napríklad v prípade alergiou sprostredkovaných reakcií môže byť v prípade núdze nevyhnutná injekcia adrenalínu a v prípade potreby dokonca endotracheálna intubácia a umelá ventilácia alebo v najhoršom prípade dokonca tracheostómia.
Dedičný angioedém
HAE ako dedičná špeciálna forma angioedému je založená na deficite inhibítora proteínu C1 esterázy (C1-INH) v dôsledku mutácie génu kódujúceho tento proteín na chromozóme 11. Medzitým je známych viac ako 200 rôznych mutácií Boli vysvetlené čiastočne odlišné prejavy klinického obrazu. Ochorenie sa dá obvykle vysledovať v postihnutých rodinách počas niekoľkých generácií. U každého štvrtého pacienta sa však mutácia formuje spontánne a existuje negatívna rodinná anamnéza.
C1-INH, inhibítor serínovej proteázy, je jedným z faktorov v systéme komplementu. Konkrétne ide o centrálny inhibítor kallikreínkinínového systému, ktorý je regulačným proteínom na začiatku kaskády komplementu. Ak chýba C1-INH, klasická dráha kaskády komplementu sa aktivuje nekontrolovane so zvýšenou spotrebou ďalších faktorov a zvýšenou tvorbou mediátora bradykinínu. Ak nie je prítomný inhibítor, je narušená ich fibrinolýza aj vnútorná koagulačná kaskáda. Výsledkom je, že počas akútneho záchvatu HAE možno vždy predpokladať aktiváciu zrážania krvi, pretože C1-INH špecificky inhibuje faktor XIIa a tiež faktor XIa, ako aj trombín. Napriek aktivácii týchto systémov sa u pacientov s HAE nezistilo žiadne zvýšené riziko trombózy ani zvýšená tendencia ku krvácaniu.
U HAE sa rozlišuje medzi rôznymi formami chorôb:
• HAE typu 1, ktorý je prítomný u 85 percent pacientov a u ktorého možno preukázať znížené hladiny C1-INH,
• HAE typu 2, ktorý má 15 percent pacientov a ktorý popisuje zhoršenú funkciu faktora,
• HAE typu 3, u ktorého nenájdete jasnú anomáliu C1-INH, ale ktorý je zjavne zdedený dominantným spôsobom spojeným s X. Táto forma ochorenia, ktorá bola popísaná až na začiatku tohto storočia, preto postihuje hlavne ženy.
Musí sa tiež rozlišovať získaný angioedém, ktorý je tiež založený na deficite C1-INH, ale ktorý je spôsobený zvýšeným rozpadom faktora. Príčinou poruchy je zvyčajne tvorba protilátok proti C1-INH. Ide teda o autoimunitné ochorenie. Spravidla vzniká ako súčasť lymfoproliferatívneho ochorenia. Preto neexistuje pozitívna rodinná anamnéza; presné informácie o frekvencii ešte nie sú možné.
Diagnóza zvyčajne trvá roky
V súvislosti s HAE sa akútny edém zvyčajne vyskytuje pred dosiahnutím veku 20 rokov, ale v súčasnosti trvá v priemere asi 13 rokov, kým sa stanoví správna diagnóza. Celkovo je toto ochorenie zriedkavé, a preto ho široká verejnosť ťažko pozná a nie je optimálne zakotvené v mysliach lekárov.
Okrem toho sú pacienti postihnutí vo veľmi rôznej miere: existujú ľudia s HAE, ktorí utrpia dvanásť alebo viac záchvatov ročne. Asi u tretiny postihnutých sa však vyvinie šesť až jedenásť fáz ochorenia ročne a u ďalšej tretiny sa príznaky prejavujú zriedka. Bez špeciálneho ošetrenia opuch, ktorý sa pri HAE prejavuje nielen v oblasti hlavy, ale napríklad aj na končatinách a v zažívacom trakte, zvyčajne trvá dva až päť dní.
Edém kože je najčastejším prejavom HAE. Opuchy sa zvyčajne vyvíjajú postupne počas niekoľkých hodín, a teda oveľa pomalšie ako pri alergickom angioedéme. Bez špecifickej liečby sa príznaky zvyčajne zhoršujú počas dvanástich až 36 hodín a potom sa pomaly a kontinuálne znižujú v nasledujúcich dňoch.
Okrem kožného edému má 70 až 80 percent pacientov tiež gastrointestinálne záchvaty s bolesťami podobnými kolike, nevoľnosťou, vracaním a hnačkami. Okrem toho asi každý druhý pacient trpí laryngeálnym edémom aspoň raz v živote, pričom opuch v hrtane môže behom niekoľkých hodín prerásť do úplnej obštrukcie dýchacích ciest.
Chybná diagnóza a neindikované invazívne zákroky
Opuch môže tiež postihnúť oblasti mozgu, močový mechúr, hrudník, svaly, kĺby, obličky a pažerák. Ak existujú sťažnosti, ktoré naznačujú zapojenie týchto orgánových systémov, na HAE sa zvyčajne neprihliada. Nešpecifické gastrointestinálne príznaky predovšetkým často vedú k nesprávnej diagnóze, ako je diagnóza zápalu slepého čreva alebo žalúdočného vredu, čo má niekedy značné následky pre pacienta. Existujú správy napríklad o tom, že až tretina pacientov s HAE podstúpi operáciu, ktorá je dôsledkom nezisteného HAE, ale dalo by sa im zabrániť, ak by bola diagnóza stanovená správne a nebola lekársky indikovaná.
Presné údaje o prevalencii dedičného angioedému nie sú zatiaľ k dispozícii. Odhaduje sa, že na celom svete je postihnutých asi každý 10.000 až 50.000 ľudí. Z dôvodu diagnostických problémov je však možné predpokladať vysoký počet neohlásených prípadov.
V Nemecku sa počet ľudí s dedičným angioedémom odhaduje na 1 200, v Európe sa to odhaduje na 10 000 až 50 000. Muži a ženy trpia rovnakou chorobou približne rovnakou mierou, v prevalencii nemožno pozorovať žiadne etnické rozdiely.
Spúšťače sú väčšinou neznáme
Prečo sa útoky vyskytujú opakovane v kontexte HAE a predovšetkým ako sú spúšťané, často zostáva v jednotlivých prípadoch nezistené. Existuje však niekoľko faktorov, ktoré môžu byť pôvodcom záchvatu: Patria sem extrakcie zubov a chirurgické zákroky, napríklad tonzilektómia. Zjavne dlhé obdobia sedenia alebo státia, ako aj mechanické namáhanie, ale aj účinky tepla a chladu a chemikálie môžu viesť k útokom HAE. To isté platí pre emočný stres, hormonálne zmeny, infekčné choroby a dokonca aj pre zmenu počasia.
Liečba HAE
Pretože HAE je nevyliečiteľný, cieľom liečby je predovšetkým pôsobiť proti vazodilatácii riadenej bradykinínom, a tak znižovať opuch. To je možné napríklad prostredníctvom podávania koncentrátu C1-INH - stratégie, ktorej cieľom je kompenzovať nedostatok inhibítorov.
Látka icatibant, ktorá má podobnú štruktúru ako bradykinín a kompetitívne ju vytláča z receptorov bradykinínu B2 vaskulárneho endotelu, je tiež efektívnym liečebným prístupom. Zastavením aktivácie receptora sa medzibunkové spojenia opäť uzavrú a dôjde k rozpadu tvorba opuchov a zmiernenie opuchov. V štúdiách sa preukázalo, že ikatibant je účinný a dobre tolerovaný pri kožných aj gastrointestinálnych edémoch. Antagonista bradykinínového receptora sa môže podávať subkutánne ako naplnená injekčná striekačka a spôsobuje, že edém rýchlejšie ustupuje.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom
Lekárske znalosti sú dôležité pre každého zubného lekára. Pretože sa vo všetkých medicínskych odboroch deje veľa, zámerom tejto série je priniesť aktuálne poznatky. Kurz zm-revízneho lieku sa objavuje v každom čísle každý prvý deň v mesiaci.
• Združenie HAE, Lucia Schauf,
Mühlenstrasse 42c, 52457 Aldenhoven
www.angiooedem.de
• Nemecká spoločnosť pre angioedém e.V.
Profesor Dr. Konrad Bork
Univerzitná kožná klinika Mainz
Langenbeckstrasse 1
55131 Mainz
www.angioedema.de
Z pohľadu stomatológie
S dedičným angioedémom (HAE) u zubára
Ako druhá voľba sa používajú plazmatické koncentráty (Fresh Frozen Plasma, FFP). Kortikosteroidy a antihistaminiká nie sú účinné.
Zhrnutie:
Pred vykonaním invazívnych stomatologických procedúr je potrebné vyšetriť všetky epizódy opuchu. Ak sú také známe opuchy prítomné, mali by sa preskúmať a klasifikovať. Ak je prítomný HAE, je potrebné vziať do úvahy profylaxiu a možný časový interval medzi invazívnym zákrokom a výskytom komplikácie. Koncentráty C1-INH a androgénové prípravky (danazol) preukázali svoju účinnosť pri dlhodobej profylaxii.
PD Dr. DR. Monika Daubländer
University Medicine KöR of
Univerzita Johannesa Gutenberga v Mainzi
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
DR. Rovesník Chamberlain
Klinika orálnej a maxilofaciálnej chirurgie
Augustusplatz 2, 55131 Mainz