Antiagregačné cerebrovaskulárne príhody - Online ZFA

75-ročný pacient s diabetom, ktorý vyžadoval inzulín so známou makro- a mikroangiopatiou, ale bez fibrilácie predsiení alebo srdcových chlopní, utrpel v posledných dvoch rokoch 2 menšie mozgové príhody, pričom inhiboval agregáciu trombocytov s tiklopidínom. Tento pacient by mal byť antikoagulovaný perorálne?

antiagregačné

Nie, pretože riziko cievnej mozgovej príhody zostáva rovnaké (menej ischemických, ale viac hemoragických cievnych mozgových príhod) a zvyšuje sa celkové riziko krvácania (nehody, gastrointestinálne krvácanie, urgentné chirurgické zákroky): poškodenie by bolo zjavne väčšie ako úžitok. Orálna antikoagulačná liečba môže tiež znížiť kvalitu života.

Odporúča sa však opakovane hľadať kardioembolické príčiny (tromby v srdci) cerebrálnej ischémie. Ak je srdcová choroba novou príčinou embolickej ischémie u pacienta, je indikovaná perorálna antikoagulácia.

pozadie

Mŕtvice, tj. Rýchlo sa vyskytujúce neurologické ohniskové alebo globálne deficity bez akejkoľvek inej príčiny ako vaskulárnej, sú v 80–85% prípadov spôsobené akútnou ischémiou mozgového tkaniva a v 15–20% prípadov mozgovým krvácaním. Z nich asi 25% sú prechodné ischemické záchvaty (TIA), pri ktorých podľa definície klinické deficity ustúpili najneskôr po 24 hodinách [1].

Po vylúčení neischemických príčin neurologických porúch (najmä intracerebrálneho krvácania, ale aj subdurálnych hematómov, mozgových nádorov, arteriovenóznych malformácií alebo aneuryzmy) je hľadanie príčiny ischémie nevyhnutné z hľadiska racionálnej sekundárnej profylaxie. Ischémia môže byť embolická (predsieňové tromby pri fibrilácii predsiení, otvorené foramenové oválne, vrodené alebo získané chyby chlopní, mechanické umelé chlopne, intraventrikulárne tromby) alebo artériosklerotická v dôsledku makroangiopatie (karotická stenóza, disekcia zásobujúcich extrakraniálnych mozgových artérií/cerebrálne artérie a cerebrálne vaskulárne ochorenia, mikroskopické intracraniálne ochorenia, (cerebrálna mikroangiopatia pri vysokom krvnom tlaku, diabetes mellitus, hypercholesterolémia a fajčenie).

Hľadané výrazy/vyhľadávací dopyt (PICO = Obyvateľstvo, Intervencia, Porovnanie, Výsledok)

U starších (75 rokov) diabetických pacientov so známou makro- a mikroangiopatiou, ktorí trpia recidivujúcimi TIA alebo mŕtvicami pod inhibíciou agregácie trombocytov, ale nemajú ani predsieňovú fibriláciu, ani chlopňové srdcové ochorenie (P), sa podáva perorálna antikoagulácia (I) v porovnaní s inhibíciou krvných doštičiek ) zvyšujú priemernú dĺžku života, znižujú mieru cerebrovaskulárnych príhod a zlepšujú kvalitu života (O)?

Stratégia vyhľadávania

Bol vykonaný čistý usmerňovací výskum. Zistili sme príslušné vyjadrenia k otázke v taliančine (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), nemčine (DEGAM, Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo; AWMF, pracovná skupina vedeckých lekárskych spoločností), škótčine (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network), USA (NCG, National Guideline Clearinghouse; Rockville, USA), Kanaďania (CMA Infobase, Kanadská lekárska asociácia), Austrálčania (NHMRC, National Health and Medical Research Council Australia), Nový Zéland (NZGG, New Zealand Guidelines Group) a fínčina (The Finnish Medical Society Duodecim) Databázy usmernení.

Hľadali sme tiež nemecké NVL (National Care Guidelines), britské NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a US USTFPS (United States Task Force Preventive Services), ale bez toho, aby sme našli akékoľvek relevantné vyhlásenia k našej otázke.

Výsledky

  • Pri cerebrálnej ischémii kardioembolického pôvodu je nesporná nadradenosť perorálnej antikoagulácie nad inhibíciou agregácie krvných doštičiek (úroveň dôkazu I, stupeň odporúčania A) [1–7].
  • Pri cerebrálnej ischémii nekardioembolického pôvodu môže perorálna antikoagulácia v porovnaní s inhibíciou agregácie krvných doštičiek znížiť riziko čistých ischemických vredov, ale táto výhoda je úplne vyvážená zvýšeným počtom mozgových krvácaní [2]. Orálna antikoagulácia namiesto inhibície agregácie krvných doštičiek sa v týchto prípadoch neodporúča (úroveň dôkazu I, stupeň odporúčania A) [1–7].
  • Ak sa pri inhibícii agregácie krvných doštičiek vyskytnú nové ischemické príhody, mala by sa prehodnotiť patofyziológia a riziko recidívy. Ak existuje srdcový zdroj embólie, mala by sa vykonať perorálna antikoagulácia [2, 8]. Niektorí lekári iniciujú orálnu antikoaguláciu pre opakujúce sa ischemické mozgové príhody a zároveň inhibujú agregáciu krvných doštičiek, aj keď nie je možné preukázať kardioembolickú príčinu. V súčasnosti však pre to neexistujú spoľahlivé údaje založené na dôkazoch (úroveň dôkazov IV, žiadne odporúčanie) [5, 9].
  • V súčasnosti sa skúma, či je možné dilatačnú kardiomyopatiu a výrazne zníženú ejekčnú frakciu ľavej komory klasifikovať ako zdroje kardiogénnej embólie [2, 7]; ale zatiaľ to nie je absolútna indikácia pre perorálnu antikoaguláciu.
  • Či už s plakmi hrudnej aorty [1], s preukázanou disekciou extrakraniálnych artérií zásobujúcich mozog [2, 5] alebo s crescendo sekvenciami TIA a závažnou karotidovou stenózou v očakávaní trombarte riectomy [5], perorálna antikoagulácia má výhody v porovnaní s inhibíciou agregácie krvných doštičiek. zatiaľ tiež nie je jasný (úroveň dôkazov IV).

komentovať

Existuje silná databáza, a preto existuje jasné odporúčanie, aby sa inhibícia agregácie krvných doštičiek a agregácia krvných doštičiek používali aj pri rekurentnej cerebrálnej ischémii nekardioembolického pôvodu. žiadny vykonať orálnu antikoaguláciu. Nielenže je malá výhoda zníženia rizika ischemických čistých výsledkov zrušená zvýšeným počtom mozgových krvácaní, ale zvýšené riziko úmrtia v prípade úrazu, gastrointestinálneho krvácania alebo nevyhnutných urgentných chirurgických zákrokov dokonca jednoznačne prevažuje nad poškodením. Nezanedbateľná je aj znížená kvalita života pri perorálnej antikoagulácii: neustále krvné testy a návštevy lekára, strach zo zvýšeného rizika krvácania, kontraindikácie a interakcie s rôznymi inými liekmi, strava kontrolovaná vitamínom K.

Netreba však zabúdať na opakované vyšetrenie príčiny ischémie v prípade opakujúcich sa mozgových príhod: väčšina pacientov je polymorbidná a fibrilácia predsiení, získané chyby chlopne alebo iné poruchy so zvýšeným rizikom embólie sa môžu kedykoľvek opakovať.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, usmernenie DEGAM č. 8, usmernenie S3. Stav: 2006, posledná aktualizácia 02/2010 DEGAM, www.degam-leitlinien.de (prístup k 28. marcu 2010)

2. Pokyny Nemeckej spoločnosti pre neurológiu spolu s Nemeckou spoločnosťou pre mozgovú príhodu (DSG). Primárna a sekundárna prevencia mozgovej ischémie. Pokyny pre diagnostiku a terapiu v neurológii; 4. prepracované vydanie 2008, s. 654 a nasl., Georg Thieme Verlag Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (prístup k 28. marcu 2010)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Diagnosis e cura dell’ictus. Regionálna Linea guida. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (prístup k 28. marcu 2010)

4. Škótska sieť medziuniverzitných pokynov. Liečba pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo TIA: hodnotenie, vyšetrovanie, okamžitá liečba a sekundárna prevencia. Usmernenie č. 108, December 2008. www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (prístup k 28. marcu 2010)

5. Stroke Foundation of New Zealand a New Zealand Guidelines Group. Život po mozgovej príhode: Novozélandské usmernenie pre liečbu mozgovej príhody. Najlepšie postupy založené na dôkazoch. November 2003. www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (sprístupnené 28. marca 2010)

6. Austrálska národná rada pre zdravotný a lekársky výskum (NHMRC). Klinické pokyny pre akútne zvládnutie mozgovej príhody. National Stroke Foundation 2007. www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/file/publications/synopses/cp109.pdf (prístup k 28. marcu 2010)

7. Písomný výbor American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) na prevenciu mŕtvice u pacientov s mozgovou príhodou a prechodným ischemickým záchvatom. Pokyny na prevenciu mŕtvice u pacientov s ischemickou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom. Mŕtvica 2008 máj; 39 (5): 1647-52. Aktualizácia odporúčaní AHA/ASA na prevenciu mozgovej príhody u pacientov s mozgovou príhodou a prechodným ischemickým záchvatom. Mŕtvica 2006 február; 37 (2): 577–617 (dodatok vydaný v máji 2008).

8. Poradný výbor pre usmernenia a protokoly (Victoria, Britská Kolumbia, Kanada). Cievna mozgová príhoda a prechodný ischemický záchvat - manažment a prevencia. Infobase CMA z 29. apríla 2009: Pokyny pre klinické postupy (CPG), číslo záznamu: 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (prístup k 28. marcu 2010)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Usmernenia EbM, medicína založená na dôkazoch pre kliniky a praktiky. 4. vydanie 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH