Antibiotiká na divertikulitídu - Online ZFA
Vyžaduje si nekomplikovaná divertikulitída antibiotickú liečbu? Ak je to tak, vyžaduje sa kombinovaná liečba vrátane metronidazolu.?
Nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy zo štúdie, ktoré by poukazovali na nevyhnutnosť alebo výber antibiotickej liečby divertikulitídy. Existuje iba jedna nekvalitná štúdia, ktorá porovnáva podávanie antibiotík pri nekomplikovanej divertikulitíde s liečbou bez antibiotík a ktorá nepreukazuje žiadnu výhodu podávania antibiotík. Ďalšia štúdia s nízkou platnosťou porovnáva terapiu s alebo bez aktivity proti anaeróbom, opäť bez zistenia významného rozdielu. Odporúčania profesijných združení vychádzajú z odborných názorov a teoretických úvah. Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch nie je jasné, či je prospešná antibiotická liečba alebo pridanie antibiotika proti anaeróbom.
pozadie
Akútna divertikulitída je zápal spôsobený divertikulami hrubého čreva, ktorý ovplyvňuje črevnú stenu a perikolonické tkanivo. Nekomplikovaná divertikulitída je sama obmedzujúca a nespôsobuje žiadne komplikácie. Ak je črevná stena perforovaná, môže to viesť k peritonitíde, abscesu alebo tvorbe fistuly. Opakovaný alebo pretrvávajúci zápal môže spôsobiť zjazvenie. Ak sa vyskytli vyššie uvedené komplikácie, hovorí sa o komplikovanej divertikulitíde. Vo väčšine prípadov sa to musí liečiť chirurgicky. V prípade nekomplikovanej divertikulitídy je často postačujúca konzervatívna terapia [1].
Medzinárodné smernice odporúčajú abstinenciu od potravín a antibiotickú liečbu ako konzervatívnu liečbu nekomplikovanej divertikulitídy. Antibiotikum by malo pokrývať gramnegatívne aj anaeróbne spektrum nachádzajúce sa v čreve a môže sa podávať intravenózne alebo orálne (ak sa uvažuje o ambulantnej liečbe). Odporúča sa cefalosporín (napr. Cefalexín) alebo chinolón (napr. Ciprofloxacín) alebo amoxicilín plus kyselina klavulanová alebo trimetoprim-sulfametoxazol, všetko v kombinácii s metronidazolom na pokrytie anaeróbneho spektra [2–4].
Študijná situácia
Celkovo existuje len veľmi málo literatúry zaoberajúcej sa antibiotickou liečbou nekomplikovanej divertikulitídy, aj keď existujú odporúčania z rôznych smerníc. V týchto dokumentoch však nie sú k dispozícii nijaké dôkazy z pôvodných prác pre tieto odporúčania. Ide teda o čisto znalecké posudky.
K dispozícii je systematické preskúmanie z roku 2011, ktoré vypracovali de Korte a kol. [5], ktorá sa zaoberá antibiotickou terapiou nekomplikovanej divertikulitídy. Autori prehľadali všetky štúdie s účastníkmi staršími ako 18 rokov s diagnostikovanou nekomplikovanou alebo miernou divertikulitídou, v ktorých sa porovnávali antibiotiká oproti pozorovaniu, rôzne antibiotiká a perorálne versus intravenózne podanie. Po rozsiahlom výskume bolo možné identifikovať iba štyri štúdie, ktoré vyhovovali kritériám zaradenia.
Jednou z nich je retrospektívna štúdia [6], ktorá porovnávala účinok antibiotík s alebo bez aktivity proti anaeróbom u 67 dospelých s akútnou divertikulitídou v rokoch 1974 až 1978. Anaeróbny účinok bol definovaný ako aktivita in vitro proti Bacteroides fragilis. Pokiaľ ide o mieru úspešnosti, medzi skupinami nebol významný rozdiel. Platnosť údajov je výrazne obmedzená z dôvodu nedostatku informácií o diagnóze, retrospektívnom dizajne a veľmi malom počte účastníkov.
V súčasnosti iba prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia [7] z roku 1992 porovnávala cefoxitín vs. gentamicín plus klindamycín u 51 pacientov s akútnou divertikulitídou. V miere úspešnosti týchto dvoch skupín nebol významný rozdiel. Táto štúdia má však významné metodologické nedostatky. Výsledok je preto ťažko použiteľný.
Nie je jasné, či je pri nekomplikovanej divertikulitíde skutočne potrebná antibiotická liečba. Iba jedna retrospektívna observačná štúdia porovnávala konzervatívnu liečbu s alebo bez antibiotík na základe 311 pacientov s akútnou nekomplikovanou divertikulitídou. Medzi skupinami neboli významné rozdiely, pokiaľ ide o úspešnú liečbu alebo čas do vyliečenia. V skupine, ktorá bola liečená antibiotikami, bola však podľa CT nálezu divertikulitída výraznejšia na začiatku liečby a parametre zápalu boli vyššie, čo obmedzuje výpovednú hodnotu výsledkov [8].
V súčasnom výskume Pubmed od publikácie systematického prehľadu Korte a kol. identifikovať ďalšie relevantné štúdie k tejto téme. Pracovná skupina, ktorá napísala túto recenziu, v súčasnosti vykonáva kontrolovanú štúdiu [9], ktorá porovnáva konzervatívnu liečbu nekomplikovanej divertikulitídy s antibiotikami alebo bez nich. Výsledky však zatiaľ neboli zverejnené.
Praktická relevantnosť
Údaje o antibióze pri nekomplikovanej divertikulitíde sú veľmi malé. Iba dve štúdie sa zaoberajú výberom antibiotickej liečby. Jedna štúdia s nízkou platnosťou porovnáva terapiu s alebo bez aktivity proti anaeróbom (čo by zodpovedalo podávaniu ďalšieho metronidazolu) bez zistenia významného rozdielu. Všetky odporúčania profesijných združení vychádzajú z odborného posudku a teoretických úvah. Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch nemožno urobiť nijaké vyhlásenie o výbere antibiotika na liečbu miernej/nekomplikovanej divertikulitídy alebo o tom, či je antibiotická liečba nevyhnutná alebo prospešná vôbec.
Výskumná služba pre medicínu založenú na dôkazoch, PMU Salzburg
Stav výskumu: január 2012
1. Young-Fadok T. Liečba akútnej divertikulitídy. Uptodate.com 2011 sep.
2. Stollman NH, Raskin JB. Diagnóza a manažment divertikulárnej choroby hrubého čreva u dospelých. Výbor pre parametre ad hoc praxe Americkej akadémie gastroenterológie. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21
3. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Praktické parametre pre divertikulitídu sigmoidu. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-44
4. Murphy D, Hunt RH. Pokyny pre postup Svetovej gastroenterologickej organizácie: Divertikulárna choroba. www.worldgastroenterology.org 2007
5. de KN, Unlu C, Boermeester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann HB. Používanie antibiotík pri nekomplikovanej divertikulitíde. Br J Surg 201; 98: 761-7
6. Fink M, Smith LE, Rosenthal D. Antibiotická voľba v neoperačnom manažmente akútnej divertikulitídy coli. Am Surg 198; 47: 201-3
7. Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF a kol. Randomizované, prospektívne porovnanie cefoxitínu a gentamicín-klindamycínu pri liečbe akútnej divertikulitídy hrubého čreva. Clin Ther 1992; 14: 376-84
8. Hjern F, Josephson T, Altman D a kol. Konzervatívna liečba akútnej divertikulitídy hrubého čreva: sú antibiotiká vždy povinné? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41-7
9. Ünlü C, de Korte N, Daniels L a kol. Multicentrická randomizovaná klinická štúdia skúmajúca nákladovú efektívnosť liečebných stratégií s alebo bez antibiotík pre nekomplikovanú akútnu divertikulitídu (štúdia DIABOLO). BMC Surg 2010; 10:23