Antihypertenzíva v zameraní Diuretiká na vysoký krvný tlak
Diuretiká existujú už celé storočia v rôznych formách; po dlhú dobu sa najmä tiazidové diuretiká používajú na liečbu vysokého krvného tlaku.
Záverom je, že tiazidové diuretiká sú najčastejšie predpisovanými diuretikami na vysoký krvný tlak. Ale môžu byť užitočné aj iné diuretiká. Na jednej strane diuretiká už nie sú preferovaným liečebným prostriedkom pre dospelých a deti v prípade vysokého krvného tlaku. Na druhej strane sa stále považujú za lieky prvej voľby. Je to preto, že diuretiká účinne znižujú krvný tlak u hypertonikov s vysokým krvným tlakom. Znižujú tiež riziko nepriaznivých kardiovaskulárnych výsledkov u dospelých s hypertenziou. Časté vedľajšie účinky tiazidov väčšinou závisia od dávky a zahŕňajú elektrolyty a metabolické poruchy.
Antihypertenzný účinok diuretík je založený na znížení srdcového výdaja. To spúšťa zníženie plazmy a extracelulárneho objemu. Zníženie objemu sa dosiahne blokovaním reabsorpcie sodíka pozdĺž jednotlivých tubulárnych častí a tým zvýšením natriurézy. Aspoň s tiazidovými diuretikami však pomáha znižovať vysoký krvný tlak aj periférna vazodilatácia.
Tiazidové diuretiká
Tiazidové diuretiká, tiazidy, patrili medzi prvé diuretické látky v konvenčnej medicíne, u ktorých bolo možné dokázať účinné zníženie krvného tlaku. Inhibujú reabsorpciu sodíka a chloridov v distálnom tubule, v ktorom sa absorbuje 5–8% filtrovaného sodíka.
Srdcový výdaj je primárne znížený tiazidmi. Pri dlhodobom používaní zostáva krvný tlak znížený napriek normalizácii srdcového výdaja v dôsledku zníženia periférneho odporu. Táto sekundárna vazodilatácia je pravdepodobne spôsobená poklesom sodíka a vápnika v bunkách hladkého svalstva ciev.
Tiazidy, ktoré sa pôvodne predpisovali vo veľmi vysokých dávkach, sa dnes používajú v nižších dávkach (napr. 12,5 mg až 25 mg hydrochlorotiazidu), pretože ako diuretiká s nízkym stropom majú rýchlo sploštiacu krivku závislosti dávky od účinku. Pri rovnakom znížení krvného tlaku sa pri nízkych dávkach významne zníži miera vedľajších účinkov - napríklad hypokaliémie a hyperurikémie, ako aj zvýšenia cholesterolu a glukózy. Medzi zástupcov tiazidov patria hydrochlorotiazid, xipamid, indapamid a chlórtalidón.
Nízkodávkové tiazidové diuretiká prvej voľby podľa nedávnej Cochranovej analýzy znížili všetky výsledky morbidity a mortality u dospelých pacientov s krvným tlakom so stredne ťažkou až ťažkou primárnou hypertenziou. Vysoké dávky tiazidov prvej voľby a betablokátory boli nižšie ako nízke dávky tiazidov prvej línie. ACE inhibítory prvej voľby a blokátory kalciových kanálov boli podobne účinné, ale štúdie mali nižšiu kvalitu.
Indikácie pre tiazidové diuretiká
Záverom je, že tiazidové diuretiká sú popri dlhodobo pôsobiacich blokátoroch vápnikových kanálov prvou voľbou pri liečbe vysokého krvného tlaku, najmä u starších pacientov. Rovnako ako všetky diuretiká, ich použitie u hypertonikov so zvýšeným extracelulárnym objemom má zmysel. A prospešné pre opuchy a zlyhanie srdca.
Kontraindikácie pre tiazidy
S výnimkou jednej známej alergie neexistujú pre tiazidy absolútne kontraindikácie. Opatrnosť sa však odporúča u pacientov s metabolickými poruchami alebo s dnou v anamnéze. Diuretická liečba by mala byť sprevádzaná laboratórnymi testami, pretože majú vplyv na rovnováhu elektrolytov. Tiazidové diuretiká sú účinné, iba ak je klírens kreatinínu> 30 ml/min. Lekári by ich preto už nemali používať, ak je sérový kreatinín nad 3 mg/dl.
Diuretiká na iné použitie
Slučkové diuretiká
Slučkové diuretiká sa používajú predovšetkým na liečbu edematóznych stavov. Nie sú vhodné na monoterapiu hypertenzie, ale je možné ich kombinovať s inými látkami. Blokovaním reabsorpcie sodíka a chloridov v hustej vzostupnej časti Henleho slučky (tu sa reabsorbuje 25–40% filtrovaného sodíka) spôsobujú slučkové diuretiká výraznú natriurézu. Používajú sa často u pacientov s hypertenziou s pokročilou renálnou insuficienciou, pretože tu zohráva dôležitú patogenetickú úlohu zvýšená retencia solí.
Slučkové diuretiká, ako je furosemid, sa musia dávkovať niekoľkokrát denne. Je to preto, že predĺžené intervaly dávkovania aktivujú systém renín-angiotenzín-aldosterón, ktorý pôsobí proti vylučovaniu sodíka v moči. Antihypertenzný účinok diuretika sa môže nakoniec zvrátiť. Terapeutické výhody tu ponúkajú novšie slučkové diuretiká s dlhodobým účinkom, ako je torasemid.
Draslík šetriace diuretiká na vysoký krvný tlak
Draslík šetriace diuretiká majú iba slabý natriuretický účinok. Pretože telo s ich pomocou vylučuje iba 1 až 2% filtrovaného sodíka. Preto ich lekári zriedka predpisujú ako antihypertenzívne primárne alebo monoterapie. Ich účinok šetriaci draslík však môže znížiť stratu draslíka inými diuretikami (tiazidy alebo kľučkové diuretiká) pri kombinovanej liečbe.
Spironolaktón, ako kompetitívny inhibítor väzby aldosterónu na mineralokortikoidné receptory v zbernej trubici, je voľbou liečby pre pacientov, ktorých hypertenzia je spôsobená hyperaldosteronizmom. U pacientov so systolickou dysfunkciou a pokročilou srdcovou nedostatočnosťou sa preukázalo, že spironolaktón je prospešný ako doplnková liečba z hľadiska morbidity a mortality.
Ako naznačujú posledné údaje, diuretiká nie sú v zásade vhodné pre všetkých pacientov po hospitalizácii pre zlyhanie srdca.
Literatúra:
Dauw J, Mullens W. Diuretiká po hospitalizácii v srdcovom zlyhaní, nie pre všetkých! J Am Coll Cardiol. 2020 17. novembra; 76 (20): 2418. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.081. PMID: 33183517.
Wright JM, Musini VM, Gill R. Lieky prvej línie na hypertenziu. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4 (4): CD001841. Publikované 2018 18. apríla doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub3
Blowey DL. Diuretiká pri liečbe hypertenzie. Pediatrický nefrol. 2016; 31 (12): 2223-2233. doi: 10,1007/s00467-016-3334-4
Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Účinnosť monoterapie tiazidovými diuretikami na primárnu hypertenziu pri znižovaní krvného tlaku. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5): CD003824. Publikované 2014 29. mája doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
Wile D. Diuretiká: prehľad. Ann Clin Biochem. 2012; 49 (Pt 5): 419-431. doi: 10.1258/acb.2011.011281
Zameranie na antihypertenzíva: diuretiká na vysoký krvný tlak, MEDMIX 6/2007