Antimulleriánsky hormón (AMH) - Synevo

Všeobecné informácie

AMH - člen rodiny rastového faktora β (TGF-β), ktorý sa tiež nazýva Müllerova inhibičná látka - bol skúmaný hlavne pre jeho úlohu pri regulácii diferenciácie mužov v embryonálnom období. Teda hormón produkovaný Sertoliho bunkami fetálneho semenníka indukuje regresiu maleriálnych potrubí, primárnych prvkov ženského reprodukčného traktu, a tým prispieva k normálnemu vývoju mužských pohlavných orgánov.

Plodom žien chýba AMH, čo vedie k vývoju vnútorných ženských pohlavných orgánov. Na začiatku puberty je AMH, podobne ako inhibín B, produkovaný granulárnymi bunkami ovariálnych rastových folikulov a nie primordiálnymi folikulami ani antrálnymi folikulami v konečnej fáze rastu (pod priamou reguláciou FSH). Vďaka špecifickej expresii neselektovaných rastových folikulov (potenciálne plodných primárnych a sekundárnych folikulov) v bunkách zrnitej vrstvy je AMH ideálnym markerom na odhad rezervy vaječníkov 1 .

AMH má inhibičný účinok tak na nábor primordiálnych folikulov, ako aj na reakciu rastových folikulov na folikuly stimulujúci hormón FSH. Spôsob, akým sa vykonáva hormonálna kontrola sekrécie AMH, nie je dobre definovaný. Štúdie vykonané na zvieracích a ľudských modeloch preukázali, že pri absencii AMH sa primárne folikuly prijímajú vo vyššej miere, takže sa ich rezerva predčasne vyčerpá a menštruačný cyklus sa preruší v mladšom veku. Na druhej strane, na základe nízkej hladiny FSH v prítomnosti väčšieho počtu rastových folikulov sa predpokladalo, že pri absencii AMH sú folikuly citlivejšie na pôsobenie FSH. AMH zoslabuje zvýšenie aktivity aromatázy závislej od FSH a expresie LH receptora. Inhibičný účinok na FSH citlivosť folikulov by teda mohol hrať úlohu v selekčnom procese 2. Predpokladá sa, že každý folikul má svoj vlastný prah pre koncentráciu FSH, ktorý musí byť prekročený, aby sa uľahčila jeho selekcia. Nízka expresia AMH vo folikuloch zníži prahovú hodnotu pre FSH, čo spôsobí, že folikuly pokračujú v raste a ovulácii v ďalšom cykle 2; 3 .

S vekom hladina AMH kontinuálne klesá u žien v korelácii s funkčnou rezervou vaječníkov. Jeho pokles je významný niekoľko rokov pred zjavným zvýšením FSH. Z tohto dôvodu môže AMH lepšie identifikovať ženy, ktorých plodnosť klesá, a môže poskytnúť usmernenie k prechodu na menopauzu v nasledujúcich 4 rokoch 4; 5 .

Úloha AMH ako periférneho signálu zvyšovania veľkosti rezervy folikulov môže mať klinicky dôležité výhody. U pacientok podstupujúcich liečbu neplodnosti je starnutie vaječníkov charakterizované nízkou odpoveďou na exogénne podanie gonadotropínu a zníženou pravdepodobnosťou tehotenstva. Správna identifikácia osôb so zníženou ovariálnou rezervou, a teda zlá odpoveď na stimulačnú liečbu, je dôležitá, aby sa zabránilo zbytočnému zahrnutiu do programov oplodnenia in vitro. Na druhej strane je hodnotenie ovariálnej rezervy užitočné u pacientok, ktoré sú z dôvodu vysokého veku 1 z týchto programov vylúčené .

Niekoľko štúdií ukázalo, že AMH je veľmi dobrým markerom na stanovenie odpovede vaječníkov v programoch oplodnenia in vitro. Stanovenie hormónu vo včasnej folikulárnej fáze (3. deň menštruačného cyklu) v skupine neselektovaných pacientok ukázalo, že hladiny AMH sú nižšie u pacientok so zlou odpoveďou vaječníkov v porovnaní s pacientmi s normálnou odpoveďou, pričom odpoveď vaječníkov je definovaná ako počet získané oocyty. Ukázalo sa tiež, že sérové hladiny AMH úzko korelujú s počtom antrálnych folikulov pred liečbou a počtom oocytov získaných zo stimulácie vaječníkov 6; .

Nedostatok kontroly AMH pomocou FSH sa potvrdil u ľudí i zvierat, čo naznačuje, že hormón pôsobí skôr ako parakrinný faktor ako systémový faktor a nie je súčasťou negatívnej spätnoväzbovej slučky, do ktorej sú zapojené gonadotropíny. Liečba vysokou jednorazovou dávkou agonistu hormónu uvoľňujúceho gonatropín (GnRH), ktorá spôsobuje zvýšenie endogénnej produkcie FSH a LH, teda neovplyvňuje hladiny AMH v sére. Podobne zostáva AMH v tehotenstve konštantná, nie je ovplyvnená stavom gonadotropínov, čo odráža iba folikulárnu populáciu 1; 7 .

Na záver možno povedať, že hladiny AMH v sére úzko korelujú s počtom antrálnych folikulov; extrapoláciou možno usúdiť, že odrážajú veľkosť rezervy prvotných folikulov. Vyhodnotenie ovariálnej rezervy je dôležité tak pre kliniky oplodnenia in vitro, ako aj pre každú pacientku, ktorá sa obráti na špecialistu s cieľom vyhodnotiť potenciál plodnosti 1 .

Okrem svojej úlohy ako markera ovariálnej rezervy môžu byť hladiny AMH v sére dôležité pri patológii vaječníkov, respektíve pri syndróme polycystických ovárií. Aj keď tento syndróm zahrnuje široké spektrum klinických prejavov a biochemických znakov, bežnou abnormalitou je narušenie dominantného výberu folikulov postupnou anovuláciou. Tento zlý selekčný mechanizmus vedie k akumulácii malých antrálnych folikulov, ktoré významne prispievajú k produkcii AMH. Predpokladá sa, že u pacientov s syndrómom polycystických vaječníkov môže byť aktivita aromatázy znížená v dôsledku skutočnosti, že folikuly neprodukujú dostatok estradiolu. AMH tiež inhibuje aktivitu aromatázy, čo naznačuje, že prispieva k závažnosti tohto syndrómu 1 .

Významné percento pacientov so syndrómom polycystických vaječníkov má obezitu, inzulínovú rezistenciu a kompenzačnú hyperinzulinémiu. Zvýšené hladiny inzulínu sú čiastočne zodpovedné za hyperandrogenizmus spojený s týmto syndrómom. U týchto pacientov môže mať priaznivý vplyv liečba liekmi, ktoré znižujú hladinu inzulínu (napr. Metformín), a tak nepriamo ovplyvňujú produkciu androgénu. .

Sérové hladiny AMH sú zvýšené u niektorých pacientok s ovariálnymi granulóznymi nádormi; AMH spolu s inhibínom A, inhibínom B, estradiolom a CA-125 môžu byť užitočné pri diagnostike a monitorovaní týchto pacientov.

U mužov môžu hodnoty AMH odlíšiť kryptorchizmus od anorexie a u malých detí s nejednoznačnosťou genitálií je stanovenie markera užitočné na hodnotenie prítomnosti a funkcie semenníkov. .

Štruktúra AMH

Štrukturálne je AMH homodimérny glykoproteín. Pred vylučovaním je hormón podrobený glykolýze a dimerizácii za vzniku prekurzora 140 kDa (proAMH) s dvoma identickými podjednotkami spojenými disulfidovými mostíkmi. Každý monomér obsahuje veľkú N-koncovú pro-oblasť a oveľa menšiu zrelú C-koncovú doménu. Na rozdiel od ostatných členov rodiny TGF-p sa zdá, že AMH vyžaduje prítomnosť N-terminálnej domény na zosilnenie aktivity C-terminálnej domény a na dosiahnutie biologickej aktivity. Počas cytoplazmatického prechodu sa AMH štiepi na špecifickom mieste medzi pro-oblasťou a zrelou doménou, čo vedie k biologicky aktívnym homodimérom: 110 kDa N-terminálny homodimér a 25 kDa C-terminálny homodimér, ktoré zostávajú spojené v komplexe nekovalentný. Receptor typu II pre AMH má schopnosť viazať na AMH 10 iba biologicky aktívnu formu .

Automatizovaný test zavedený v našom laboratóriu na platforme Cobas 6000 (Roche Diagnostics) deteguje celkový AMH (štiepený aj neuzatvorený) pomocou dvoch monoklonálnych protilátok, ktoré rozpoznávajú zrelú oblasť AMH a oblasť pro-AMH. Po štúdiách, ktoré porovnávali testovacie metódy AMH, výsledky získané novým automatizovaným testom veľmi dobre korelovali s výsledkami získanými pomocou testov ELISA pre AMH Gen II (Beckman Coulter) a AMH/MIS Ansh Labs (korelačný koeficient ≥ 0,95). Stanovené koncentrácie AMH boli v zostupnom poradí: Ansh Labs> AMH Gen II> AMH Roche. Hodnoty získané pomocou AMH Ansh Labs a AMH Gen II boli o 30%, respektíve o 20% vyššie, ako hodnoty získané pri novom automatickom teste 11 .

Odporúčania pre stanovenie AMH

- vyhodnotenie potenciálu plodnosti: hladiny AMH odrážajú stav vaječníkov (koreluje s počtom antrálnych folikulov, ako aj s hladinami inhibínu B 3. deň menštruačného cyklu); na rozdiel od FSH a inhibínu B, sérové hladiny AMH nevykazujú žiadne cyklické variácie, takže vzorku je možné odobrať v ktorýkoľvek deň menštruačného cyklu;

- vyhodnotenie fenoménu starnutia vaječníkov: nízke bazálne hladiny AMH signalizujú zníženú rezervu vaječníkov spojenú so zlou reakciou na techniky oplodnenia in vitro;

- prediktívna hodnota na začiatku menopauzy: hladiny AMH majú prediktívnu hodnotu na zavedenie prechodného obdobia do menopauzy;

- hodnotenie syndrómu polycystických ovárií: hladiny AMH v sére sú pri syndróme polycystických ovárií zvýšené a môžu byť užitočným markerom na hodnotenie rozsahu tohto stavu 1; 12 .

- diagnostika a sledovanie pacientov s ovariálnymi granulóznymi nádormi vylučujúcimi AMH;

- hodnotenie malých detí s nejednoznačnosťou alebo intersexualitou genitálií;

- hodnotenie funkcie semenníkov u detí 9 .

Výcvik pacientov - nie je potrebné žiadne špeciálne školenie 12 .

Odobratý exemplár - venózna krv 12 .

Zberová nádoba Vysávač bez antikoagulancia, s/bez separačného gélu 12 .

Po zbere potrebné spracovanie - sérum sa oddelí odstredením; ak test nie je možné vykonať v ten istý deň, sérum sa uskladní pri -20 ° C 12 .

Objem vzorky - minimálne 0,5 ml ser 12 .

Príčiny odmietnutia dôkazov - intenzívne hemolyzovaný exemplár 12 .

Stabilita vzorky -6 mesiacov pri -20 ° C; nerozmrazujte/nezmrazujte 12 .

Metóda –Imunochémia s detekciou elektrochemiluminiscencie (ECLIA) 12 .

Referenčné intervaly a interpretácia výsledkov

Referenčné intervaly boli stanovené pre kaukazskú populáciu zjavne zdravých dospelých osôb (148 mužov, 93 žien, ktoré neužívajú antikoncepciu):

Muži: 1,43 - 11,6 ng/ml
ženy:

Referenčné intervaly boli stanovené aj pre pacientky so syndrómom polycystických ovárií (149 testovaných žien): 2,41 - 17,1 ng/ml.

Uvedené referenčné rozsahy predstavujú percentily 5 - 95% hodnôt získaných po teste, okrem rozsahov pre ženy vo vekových kategóriách 35 - 39 rokov, 40 - 44 rokov a 45 - 50 rokov, ktoré predstavujú percentily 10 - 90% (vzhľadom na počet nižší počet pacientov testovaných v príslušných vekových skupinách) 12 .

Odhad rezervy vaječníkov

Užitočnosť tohto testu na odhad rezervy vaječníkov sa skúmala v prospektívnej multicentrickej štúdii testovaním 451 žien vo veku 18-44 rokov. Získané hodnoty AMH korelovali s počtom antrálnych folikulov (AFC) stanoveným transvaginálnym ultrazvukom (namerali sa folikuly s priemerom 2 - 10 mm). tak veľa

AMH aj AFC sa stanovili v 2. až 4. deň rovnakého menštruačného cyklu.

Boli založené 3 skupiny AFC:

V závislosti od prevalencie v týchto skupinách (15%, 37%, 48%) sa na určenie kategórií uvedených v nasledujúcej tabuľke vypočítali kvantá pre AMH (c1 = 0,681 ng/ml, c2 = 2,27 ng/ml):

AFC 0-7	AFC 8-15	AFC> 15
AMH ≤ 0,681 ng/ml	43 (63,2%)	22 (32,4%)	3 (4,4%)	68
0,681 ng/ml	20 (12%)	95 (56,9%)	52 (31,1%)	167
AMH> 2,27 ng/ml	3 (1,4%)	52 (24,1%)	161 (74,5%)	216
N	66	169	215	451

Pre deti a ženy> 50 rokov neboli stanovené žiadne referenčné intervaly. Pre orientáciu uvádzame hodnoty uvádzané spoločnosťou LabCorp (Laboratory Corporation of America) 13:

Ženy v menopauze, rovnako ako ženy s predčasným zlyhaním vaječníkov z akejkoľvek príčiny (vrátane chemoterapie), majú nízke hodnoty AMH, často pod detekčným limitom metódy.

Ovariálne granulózne nádory vylučujú okrem inhibítorov A, B a AMH, takže zvýšené hladiny týchto markerov môžu naznačovať prítomnosť takéhoto novotvaru u žien s ovariálnou hmotou. Po účinnom ošetrení markery registrujú výrazný pokles; stúpajúce hladiny sú indikátorom recidívy/progresie ochorenia.

U detí s intersexualitou naznačujú zvýšené hodnoty AMH prítomnosť testikulárneho tkaniva, zatiaľ čo nedetegovateľné hladiny ju negujú.

U chlapcov s neprítomným semenníkom v miešku naznačujú zistiteľné hodnoty AMH s najväčšou pravdepodobnosťou kryptorchizmus, zatiaľ čo nezistiteľné hladiny naznačujú anarchiu alebo abnormálne umiestnenú nefunkčnú pohlavnú žľazu. .

Detekčný limit - 0,01 ng/ml 12 .

Limity a rušenie

Hodnoty získané pri teste AMH musia vždy korelovať s klinickým obrazom a s výsledkami ďalších vyšetrení.

Môže spôsobiť rušenie niektorých komponentov súpravy a viesť k nasledujúcim nepresvedčivým výsledkom: