Artropatie a myopatie pri dysfunkcii štítnej žľazy; Sprievodca štítnou žľazou; Ten nezávislý
Nasledujúci text láskavo sprístupnil Dr. Volker Nehls (Oddelenie interného lekárstva, Centrum rýnskeho reumatizmu, Nemocnica sv. Alžbety, Meerbusch).
Súvislosť medzi poruchami štítnej žľazy a reumatickými ťažkosťami bola opísaná už v roku 1873. L-tyroxín, hormón štítnej žľazy, ovplyvňuje funkciu takmer všetkých druhov tkanív. Svalové bunky, bunky chrupavky a bunky, ktoré vytvárajú a rozkladajú kosti, sú tiež regulované hormónom štítnej žľazy. Myopatia (svalové problémy s bolesťou a slabosťou svalov) a artropatia (problémy s kĺbmi) môžu byť výsledkom nadmerne aktívnej alebo nedostatočne aktívnej štítnej žľazy.
Interakcia medzi štítnou žľazou, imunitným systémom a muskuloskeletálnym systémom má veľa aspektov. Predtým pomerne jasný obraz, podľa ktorého TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) hypofýzy stimuluje štítnu žľazu k produkcii a uvoľňovaniu L-tyroxínu a hormónu štítnej žľazy v zmysle negatívnej spätnej väzby, inhibuje produkciu TSH hypofýzy. Komplikované dôkazom, že TSH sa produkuje nielen v hypofýze, ale aj v mnohých ďalších tkanivách a bunkových typoch, vrátane lymfocytov a buniek črevného epitelu. Imunitný systém tak ovplyvňuje funkciu štítnej žľazy, hormón štítnej žľazy riadi imunitný systém veľmi diferencovane a TSH produkovaný mimo štítnu žľazu reguluje činnosť imunitne kompetentných buniek.
Bolesť a zápal kĺbov sa môžu vyskytnúť v hyperaktívnej aj neaktívnej štítnej žľaze:
Artropatie pri dysfunkcii štítnej žľazy
Hormón štítnej žľazy je nevyhnutný pre vývoj a dozrievanie mozgu, pre rast a zdravie kĺbových chrupaviek, pre činnosť kardiovaskulárneho systému a pre reguláciu metabolizmu a endokrinného systému.
Integrita muskuloskeletálneho systému môže byť narušená priamym vplyvom hormónu štítnej žľazy na tkanivá, ako sú kĺbové chrupavky a svaly, a nepriamymi účinkami, ako sú metabolické zmeny (napr. Poruchy metabolizmu lipidov), neurologické účinky (napr. Nedostatok pohybu pri hypotyreóze) alebo sekundárne endokrinné účinky (napr. Interakcia s glukokortikoidmi)., Pozri nižšie).
V roku 2003 turecká pracovná skupina ukázala, že pacienti s hypotyreoidizmom častejšie trpia syndrómom karpálneho tunela, obmedzenou pohyblivosťou kĺbov a Dupuytrenovými kontraktúrami, zatiaľ čo u pacientov so subklinickou hypertyreózou sa častejšie objavuje adhezívna kapsulitída (napr. „Zmrznuté rameno“, akútne zmrazené rameno) (Cakir et al., 2003).
Aj keď je adhezívna kapsulitída spojená so žiadnou systémovou zápalovou aktivitou, ochorenie často dobre reaguje na injekcie kortizónu alebo na perorálnu liečbu kortizónom (Buchbinder et al., 2006). Štúdie magnetickej rezonancie ukazujú, že kĺbová tobolka je zhrubnutá pri akútnej stuhnutosti ramien a zmenšuje sa objem synoviálnej tekutiny (Lee et al., 2003). Patogenéza idiopatickej adhezívnej kapsulitídy nie je známa. Častejšie sú postihnuté ženy stredného veku. Ako bolo uvedené vyššie, endokrinnú spoluúčasť nemožno vylúčiť podľa súčasného stavu poznania.
Tyroxín zvyšuje potrebu glukokortikoidov
Na vplyv hormónu štítnej žľazy na kĺb sa nedá pozerať oddelene od iných hormonálnych systémov. Najmä kortizol interaguje komplexným spôsobom s L-tyroxínom alebo jeho metabolitom T3. U pacientov s nedostatkom kortizolu (nedostatočnosť nadobličiek) sa často prejavujú osteoartikulárne príznaky podobné tým u pacientov s dysfunkciou štítnej žľazy (Halimi et al., 1986). Je známe, že príznaky nedostatku kortizónu sa často rozvinú až po zavedení substitúcie tyroxínom. Preto u pacientov s hypofyzárnou nedostatočnosťou musí byť nahradený kortizón a potom tyroxín. Tyroxín zvyšuje potrebu kortizolu; v súlade s tým často nájdeme konšteláciu subklinickej hypotyreózy u pacientov s adrenálnou insuficienciou, ktorá sa musí interpretovať ako prispôsobenie organizmu podmienkam nedostatku kortizolu.
NF-kappaB je redox-citlivý transkripčný faktor, ktorý je stimulovaný reaktívnymi kyslíkovými zlúčeninami (ROS). Hormón štítnej žľazy (L-tyroxín) vedie k zvýšenému ataku ROS a prostredníctvom NF-kappaB k zvýšeniu zápalových mediátorov, ako je IL-lbeta. Pokiaľ ide o negatívnu spätnú väzbu, tieto inhibujú expresiu receptora hormónu štítnej žľazy a tvorbu aktívneho T3 z T4. Toto kompenzačné zníženie T3 sa zistí ako takzvaný syndróm nízkeho T3 (syndróm chorého na štítnu žľazu) pri mnohých závažnejších ochoreniach a zjavne má za úlohu zabrániť nadmernej zápalovej reakcii.
Hyperaktívna štítna žľaza (hypertyreóza), buď endogénna, alebo v dôsledku neadekvátne vysokej dávky tyroxínu, vedie k aktivácii signálnej dráhy NF-kappaB a k zvýšenej humorálnej zápalovej reakcii. Ak sa v kombinácii s hypertyroidizmom vyskytne zápalové reumatické ochorenie, možno očakávať zvýšenú potrebu kortizónu.
Niekoľko štúdií popisuje súvislosť medzi ochorením štítnej žľazy a reumatickými chorobami, ako je reumatoidná artritída, fibromyalgia a kolagenóza. Dnes predpokladáme, že nejde o kauzálne vzťahy, ale iba o náhodu, ktorá naznačuje zvýšenú situáciu autoimunitných reakcií u týchto pacientov. Zvýšené protilátky proti štítnej žľaze a vyššia miera autoimunitnej tyroiditídy sú zvlášť viditeľné u pacientov so psoriatickou artritídou a reumatoidnou artritídou (Antonelli et al., 2006). U pacientov s reumatoidnou artritídou je trikrát vyššia pravdepodobnosť vzniku hypotyreózy (Ratermann et al., 2007). Dá sa predpokladať, že hypotyreóza zvyšuje u týchto pacientov kardiovaskulárne riziko.
Akropachia pri hypertyreóze
Vzácnym reumatickým prejavom pri hypertyreóze je takzvaná akropachia (v anglickej literatúre štítna akropachia, známa tiež ako pachydermoperiostóza). Klinicky sa väčšinou jedná o bezbolestné zhrubnutie falangov prstov (v extrémnych prípadoch o vývoj takzvaných paličiek na palcoch, paličkovanie) a zriedkavejšie o prsty na nohách, o zakrivenie nechtov (tzv. Hodinky zo skla) a rádiologicky mäkké zhrubnutie okostice (perioste). Akropachia pri ochoreniach štítnej žľazy postihuje hlavne fajčiarov s floridnou Gravesovou hypertyreózou a stimulujúcimi protilátkami proti štítnej žľaze (TSH receptor Ab, TRAK). Takmer všetci pacienti majú endokrinnú orbitopatiu a dermopatiu (napr. Pretibiálny myxedém) súčasne (Fatourechi et al., 2002).
Akropachia môže pri polyartróze prstov evidentne pripomínať Heberdenský uzol. Ak sa Heberdenove hrčky objavia u mladších (premenopauzálnych) žien, je často prítomná imunitná tyroiditída (Hashimotova tyroiditída alebo Gravesova choroba; Yoshino et al., 1990).
Musí sa stanoviť diferenciálna diagnóza medzi pľúcnou osteoartropatiou (Marie-Bambergerov syndróm) a primárnou pachydermoperiostózou (Touraine-Solente-Goleov syndróm). Pri týchto ochoreniach zvyčajne dochádza k výraznejšiemu zhrubnutiu periostu a postihnutiu nielen končatín prstov, ale aj krátkych a dlhých tubulárnych kostí. Rádiograficky sa periosteálna reakcia pri akropachii štítnej žľazy zvyčajne prejaví ako jemné a strapaté zhrubnutie, zatiaľ čo pri pľúcnej a primárnej osteoartropatii možno pozorovať lamelárne periosteálne zhrubnutie podobné koži cibule.
U bežnejšej pľúcnej osteoartropatie sa predpokladá, že stimulácia angiogenézy pomocou VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor) a PDGF (doštičkový rastový faktor) hrá dôležitú patogenetickú úlohu (Atkinson a Fox, 2004). V súčasnosti nie je jasné, či podobný patomechanizmus existuje aj v prípade akropachie štítnej žľazy. Zatiaľ existuje viac dôkazov o tom, že pri tomto ochorení, podobne ako pri endokrinnej orbitopatii, dochádza k stimulácii fibroblastov pomocou tkanivovo priepustných protilátok. Fibroblasty exprimujú receptor TSH a protilátky proti receptoru TSH preto stimulujú nielen štítnu žľazu, ale aj fibroblasty z iných tkanív (Khoo a Bahn, 2007). Protilátky proti TSH receptoru tak spôsobujú zvýšenú produkciu základnej látky, zhrubnutie kože (pretibiálny myxedém) a akrodermoperiostózu.
Artropatia pri hypotyreóze
Rast dĺžky závisí od adekvátnej funkcie štítnej žľazy, pretože tyroxín je dôležitý pre rast chrupavky v epifýzových platničkách. Deti s hypotyreózou preto v konečnej výške zaostávajú za svojimi rovesníkmi. Chrupavka rastových platničiek je stimulovaná hormónom štítnej žľazy a rastovým hormónom.
Dospelý človek už nemá rastové platničky, ale má hyalínovú kĺbovú chrupavku, ktorá je nevyhnutná pre funkciu kĺbov. Kĺbová chrupavka je viac závislá od hormónu štítnej žľazy ako od rastového hormónu. U pacientov s osteoartrózou nie sú znížené hladiny rastového hormónu a v tekutine degeneratívne zmenených kĺbov boli niekedy dokonca zvýšené hladiny rastového hormónu (Denko a Malemud, 2005).
Hypotyreóza je známou a dôležitou príčinou chorôb degenerácie kĺbov (McLean a Podell., 1995; Devecerski a kol., 2006). Pri vysokom stupni hypotyreózy sa môže vyskytnúť zápalový ukladací opuch kĺbov s výpotkom, najmä v zápästiach a kolenných kĺboch. Analýza synoviálnej tekutiny zvyčajne ukazuje viskózny a nezápalový výpotok (McLean a Podell 1995). V prípade hypotyreózy bola tiež opísaná erozívna artroplastika kĺbov stredného prsta, ktorá sa pri substitučnej liečbe tyroxínom úplne ustúpila (Gerster a Valceschini, 1992). Z tohto dôvodu by sa mal stav štítnej žľazy kontrolovať pri každej výraznej a erozívnej polyartóze prstov, aby sa vylúčila táto zriedkavá príčina deštruktívnej artropatie.
Myopatie pri poruchách štítnej žľazy
Poruchy svalov sú tiež zriedka výsledkom dysfunkcie štítnej žľazy.
Poruchy svalov (myopatie) sa môžu vyskytnúť v obidvoch extrémoch metabolizmu štítnej žľazy: hyperaktívny a neaktívny. Hormón štítnej žľazy je nepostrádateľný pre činnosť srdcových svalov a kostrových svalov. Oba typy svalových buniek stimulujú spaľovanie energie a svalovej sily. Pri výraznej hypotyreóze nastáva srdcová nedostatočnosť a ochorenie kostrových svalov (Mastropasqua et al., 2003). Táto hypotyreoidná myopatia (Hoffmanov syndróm) sa prejavuje proximálne výraznou bolesťou svalov, svalovou slabosťou napriek zhrubnutiu svalov a zvýšením svalových enzýmov, ako je kreatinináza (CK). Riziko vzniku tohto ochorenia je obzvlášť vysoké u pacientov, ktorí trpia hypotyreózou a sú súčasne liečení liekmi na zníženie hladiny cholesterolu zo skupiny statínov (napr. Pravastatín, simvastatín). Klinicky je Hoffmanov syndróm ľahko zameniteľný s polymyozitídou. Prognóza je zvyčajne dobrá. Ak sa hormonálna substitúcia začne včas, pacient sa môže úplne zotaviť.
Hyperaktívna štítna žľaza môže viesť k zriedkavému ochoreniu tyreotoxickej periodickej paralýzy (Kung 2006). Aziati, najmä mladší muži, sú postihnutí relatívne častejšie. Hormón štítnej žľazy aktivuje Na/K-ATPázu kostrových svalov a vedie tak k zvýšenému prítoku draslíka do svalových buniek, najmä po vysokej fyzickej námahe. Prílev draslíka zvyšuje inzulín a stresový hormón adrenalín. Výsledkom je, že hladina draslíka v krvi klesá, niekedy až na život ohrozujúce nízke hladiny. Typický je popis opakujúcej sa svalovej slabosti až do ochrnutia, najmä po cvičení a následných jedlách bohatých na sacharidy (účinok inzulínu sa zvyšuje cvičením, hladina inzulínu sa zvyšuje po jedle).
Rozsah hypertyreózy pri periodickej hypokalemickej paralýze je často len malý. Príčina hypertyreózy (hyperfunkčný uzol alebo imunitná tyroidopatia) je pre vývoj ochorenia menej dôležitá ako genetická výbava pacienta. Liečba nekardioselektívnym betablokátorom, ako je propranolol (nie metoprolol), môže túto chorobu účinne liečiť. V akútnych prípadoch výraznej hypokaliémie je potrebný intravenózny príjem draslíka. Aby sa zabránilo rebound hyperkaliémii, mal by sa draslík počas záchvatu opatrne zvyšovať iba na nízku normálnu hodnotu (Kung 2006). Rehabilitácia hypertyreózy vedie k konečnému vyliečeniu choroby.