Artróza tarzu (osteoartritída kĺbu Lisfranc)

DR. med. Thomas Schneider
Špecialista na ortopédiu a úrazovú chirurgiu
Vedúci Centra chirurgie nohy a členkov (ZFS)

Pri a Tarzusová artróza dochádza k opotrebovaniu kĺbovej chrupavky na tarzálnej kosti. Obzvlášť často sú postihnuté kĺby medzi tarzom a metatarzálnymi kosťami (tarzometatarzálne kĺby alebo lisfrankové kĺby).

Artroza tarzu sa vyskytuje - najmä u žien - bez jasnej príčiny. Pri tomto takzvanom idiopatickom vývoji sa artróza tarzu často objavuje na obidvoch nohách súčasne.

Rizikové faktory životného štýlu nie sú známe. Protézy tarzálnych kĺbov nie sú potrebné: Vo väčšine prípadov môže stuhnutie (artrodéza) malých tarzálnych kostí dlhodobo obnoviť bezbolestnú odolnosť.

Čo je tarzálna artróza?

Tarzálna artróza ovplyvňuje spojenie metatarzálnych kostí s tarzom (lisfrankový kĺb).
Príčinu obvykle nemožno určiť (idiopatickú).
Zlomenina môže byť často príčinou tarzálnej artrózy.
Kĺby môžu byť hmatateľné cez zadnú časť chodidla bolestivým tlakom.
Liečba je konzervatívna alebo fúziou (artrodézou) tarzálnych kostí.

Osteoartróza tarza je choroba z opotrebenia - t.j. osteoartróza - tarzy. Vzniká poškodením chrupavky, ktoré v ďalšom priebehu vedie k zápalu a podráždeniu.

Tarzálne kĺby sa primárne používajú na stabilizáciu klenby nohy a zabezpečenie tlmenia pri chôdzi. Je potrebné ich odlíšiť od hornej a dolnej časti členka chodidla.

Príznaky tarzálnej artrózy

Príznaky artrózy tarzu:

Bolesť v zadnej časti chodidla
Bolesť nôh závislá na cvičení počas a po prechádzkach
Vyhýbací pohyb chôdzou po päte alebo chôdzou po vonkajšej časti chodidla
Bolesť pri kotúľaní nohy
bolestivé miesto sa dá niekedy nájsť priamo pomocou gombíkov
typický vývoj bolesti pri zaťažení predkolenia, napr. B. pri stúpaní po schodoch
Pocit, akoby sa „noha rozpadala“
ostrá bolesť pri rolovaní možná
Bolesť nôh v noci
Začínajúca bolesť v zadnej časti chodidla pri začiatku behu
Citlivosť chodidla na počasie

Typické ťažkosti, ktoré sa popisujú v súvislosti s tarzálnou artrózou, sú napríklad silné bolesti pri chôdzi. Zaťaženie prednej časti chodidla pri rolovaní môže byť bolestivé. Bolesť sa objavuje hlavne v oblasti zadnej časti chodidla. Niekedy má pacient pocit, že sa noha „rozpadá cez hornú časť chodidla“. Často sa tiež pozoruje opuch a prehriatie v zadnej časti chodidla.

Opuchy sa môžu vyskytnúť v kontexte každodenného stresu, ale aj v noci ako bolesť v pokoji. Po dlhodobej expozícii sa príznaky zhoršujú v závislosti od expozície.

Pacienti s osteoartrózou tarzového kĺbu majú často skúsenosti, že už nemôžu prechádzať domov na prechádzku. Uvoľňujúca pozícia sa vytvára prevažne namáhaním pätnej kosti alebo namáhaním cez vonkajší okraj chodidla.

Pacient by mal čo najskôr objasniť, ktoré príznaky tarzálnej artrózy?

Ak sa bolesť na zadnej strane chodidla pravidelne objavuje po chôdzi na určité vzdialenosti, mal by si to pacient nechať objasniť lekárom. Týmto spôsobom môže lekár v počiatočnom štádiu začať konzervatívne - kĺbové - terapeutické opatrenia. V neskorších štádiách tarzálnej artrózy je konzervatívna liečba užitočná iba ako podpora chirurgickej liečby - stuhnutie tarzálnych kĺbov.

Aké sú príčiny tarzálnej artrózy?

Príčiny artrózy tarzu:

Pokles pozdĺžnej klenby chodidla
Artróza po vykĺbení kĺbu Lisfranc
Trauma a zlomenina tarzálnych kostí
všeobecné preťaženie tarzálnych kostí
idiopatický vývoj, teda bez známej príčiny, v. a. u žien

Všeobecne je príčinou osteoartrózy vždy nadmerné namáhanie kĺbu. Kĺbová chrupavka - tiež pri členkoch - nie je priamo zásobená krvou. To vysvetľuje jeho zlé vyhliadky na hojenie po úraze (úraze) alebo preťažení. Môže ich preťažiť najmä zvýšený tlak na členky spôsobený zapichnutím pozdĺžnej klenby chodidla. Toto preťaženie vedie po dlhšiu dobu k zvýšenému opotrebovaniu tarzálnych kĺbov, v. a. ale v lisfranských kĺboch.

Zranenie kĺbov Lisfrancu ako príčina tarzálnej artrózy

Zranenia kĺbov Lisfranc alebo ich väzov na zadnej časti chodidla sú zriedkavé. Vyskytujú sa každý rok u jedného z 55 000 pacientov. Ak to však urobia, majú to často veľmi zdĺhavé následky. Je možná väzivová expanzia lisfrankových kĺbov až po úplné zlomeniny tarzometatarzálnych kĺbov (kĺby medzi tarzom a metatarzálnymi kosťami). Natiahnutie alebo natrhnutie lisfrankovského väzu, ale aj dislokácie (posuny) a zlomeniny lisfrancovského kĺbu môžu veľmi ľahko viesť k chronickým bolestiam. Dobré výsledky pre pacienta vyžadujú čo najrýchlejšiu diagnózu, vhodnú liečbu a stabilizáciu kĺbov Lisfrancu.

Škoda spôsobená nehodou, napr. B. po dopravných nehodách alebo ťažkých zraneniach chodidla so silným skreslením (krútením) tarzu, často príčinou tarzálnej artrózy. V prípade dopravných nehôd je poškodenie mäkkých tkanív a oblasti okolo kĺbu Lisfranc zvyčajne kvôli vyššej nárazovej energii podstatne väčšie ako pri športových nehodách.

U žien stredného veku vo veku od 50 do 60 rokov sa artróza tarzového kĺbu často vyskytuje bez príčiny súvisiacej s úrazom (idiopatická). Vyšetrením sa potom zistí, že chodidlá sú postihnuté z oboch strán. Možnými príčinami sú aj často prehliadané poranenia nôh v súvislosti s takzvanou zlomeninou dislokácie Lisfrancu, poranením postihnutej kĺbovej línie.

Ako lekár vyšetruje artrózu tarzu?

Diferenciálne diagnózy: Aké ďalšie možné príčiny bolesti nôh existujú?

Informácie, ktoré pacient poskytne po konzultácii s lekárom o opuchu a pocite „rozpadnutia sa“ chodidla, sú často prvými náznakmi tarzálnej artrózy. Niekedy sú tiež popísané bolesti predkolenia alebo bolesti členkového kĺbu. Môžeme tiež pozorovať sťažnosti na zmiernenie držania tela vo svaloch a šľachách v dolnej časti nohy za členkom alebo na vonkajšej dolnej časti nohy.

Klinické vyšetrenie

V rámci diagnostiky lekár primárne vykonáva vyšetrenie chodidla v celkovom postoji a chôdzi. Uznanie nesprávneho nastavenia považuje za jednu z príčin poranenia Lisfranc alebo artrózy tarzového kĺbu. Klinické vyšetrenie zahŕňa palpáciu a testovanie pohyblivosti rôznych častí kĺbu. Takže môžeme zúžiť chorú oblasť. Za opuch a bolesť na zadnej strane chodidla môžu byť zodpovedné osteofyty (kostné úpony v kĺbovej medzere).

Zobrazovacie vyšetrenie: ultrazvuk, röntgen, magnetická rezonancia (MRT)

Vykonané ďalšie ultrazvukové vyšetrenie potvrdzuje kostné štruktúry a opuchy nad postihnutými tarzálnymi kĺbmi na snímke. Röntgenová diagnostika môže podozrenie potvrdiť.

Röntgenové snímky nôh v dvoch rovinách ukazujú možné príznaky artrózy v tarze: zúženie kĺbového priestoru a osteofyty (útvary kostí).

Vyšetrenie magnetickou rezonančnou tomografiou (MRI) sa často vykonáva na diagnostické objasnenie ďalších možných ochorení šliach a mäkkých tkanív, ako sú gangliá šliach (vydutiny z puzdier šliach).

Toto vyšetrenie slúži aj na opísanie presných etáp zmien.

Infiltrácia (injekcia liekov proti bolesti) pod röntgenovou kontrolou kontrastnou látkou a lokálnou anestézou na izoláciu postihnutých kĺbov, ktorá sa pred niekoľkými rokmi pravidelne používala, je dnes kvôli vysokému namáhaniu pacienta a obmedzenej informačnej hodnote nahradená modernejšou metódou.

Takzvané vyšetrenie SPECT-CT (počítačová tomografia s jednou fotónovou emisiou) je užitočným diagnostickým opatrením na presné pridelenie ťažkostí postihnutým kĺbom v oblasti tarzu.

Vypočítané tomografické (CT) vyšetrenie, t. J. Röntgenová stratifikácia so súčasným meraním scintigrafickej distribúcie kostí zobrazením metabolizmu kostí, umožňuje cielenú chirurgickú liečbu. Toto selektívne zahŕňa iba kĺby skutočne postihnuté artrózou.

Na našej klinike sa už nezaobídeme bez SPECT-CT na presnú lokalizáciu pred operáciou. Vyšetrenie sa odporúča ako cielená diagnóza, ale až pred plánovanými chirurgickými zákrokmi.

Ďalšie diferenciálne diagnostické vyšetrenia by bolo možné vykonať aj pomocou počítačového tomografického vyšetrenia bez scintigrafie skeletu, t. J. Rádioaktívneho značenia.

Liečte tarzálnu artrózu konzervatívne

Konzervatívna terapia artrózy tarza je možná pomocou podporných vložiek do topánok. Existujú aj vložky, ktoré zmierňujú iba postihnuté metatarzálne hlavy postihnutých kĺbov.

Ak dôjde k artróze medzi druhou metatarzálnou kosťou a tarzom, môže artritický kĺb zmierniť mäkké lôžko metatarzálnej hlavy v oblasti predkolenia.

Fyzikálna terapia na potlačenie podráždenia, svalové terapie alebo matričná terapia ZRT® (biomechanická svalová stimulácia) môžu tiež pomôcť.

V závislosti od štádia ochorenia môžu byť biologické regeneračné postupy, ako aj fyzioterapeutické tréningové terapie - tiež ako samostatné cvičenie - užitočnými a doplnkovými opatreniami na liečbu.

Infiltrácie alebo injekcie na zmiernenie bolesti s kyselinou hyalurónovou a prostriedkami proti podráždeniu sú osvedčenými metódami konzervatívnej terapie.

Kedy odporúčame operáciu pre tarzálnu artrózu?

Kedy nie je možné operovať artrózu tarzu?

Existujúce infekcie znemožňujú použitie implantátov na členky.
Poškodenie mäkkých tkanív po traume komplikuje pooperačné hojenie po operácii nohy.
Problémy s prívodom krvi (PAD alebo poškodenie krvných ciev) sťažujú hojenie a fúziu kostí.
Otvorené poranenia v oblasti zadnej časti chodidla sú vylučovacím kritériom pre chirurgický zákrok.

Ak konzervatívne liečebné opatrenia nie sú dostatočné, chirurgická liečba, t.j. H. kostná fúzia (artrodéza) kĺbov tarzu postihnutých artrózou s cieľom obnoviť normálnu kvalitu života. Terapia môže tiež u mnohých pacientov dosiahnuť individuálne športové schopnosti zodpovedajúce veku v individuálne odlišnej miere.

Funkcia tarzálnych kĺbov, ktoré sú spojené stabilným a iba mierne mobilným spôsobom, spočíva predovšetkým v tlmení. Rozsah pohybu je v zdravom kĺbe iba 3–5 °. Tarzálne kĺby nehrajú žiadnu úlohu v celkovej pohyblivosti chodidla. Preto sa neočakávajú obmedzenia pohybu v dôsledku artrodézy v oblasti tarzu.

Cieľom chirurgickej liečby je tiež bolestivé podráždenie šliach spôsobené vyčnievajúcimi kosťami (osteofytmi) nad postihnutými kĺbmi na chrbte chodidla chudobnom na mäkké tkanivá.

Operácia sa ponúka vždy ako reakcia na skutočné utrpenie pacienta. Ak je kvalita života príliš veľká z dôvodu obmedzenia behu, zabezpečujeme bezbolestnú stabilitu v pohybe spevnením kostí tarzy. Ak nespôsobujú výrazné bolesti, zmeny artrózy neoprávňujú na operáciu.

Operáciu je potrebné vykonať vždy, keď sú kĺby tarzálnych kostí po zlomenine vykĺbené, t. J. Už neexistujú bežné anatomické podmienky.

Kostné nadstavby nad kĺbmi môžu tiež pôsobiť rušivo. Lekár môže časť z toho odstrániť.

Ako sa robí operácia pri artróze tarzálneho kĺbu?

Artrózu Tarza je možné vykonať rôzne v závislosti od postihnutého kĺbu. Používajú sa tu minimálne invazívne, jemné metódy, ale aj otvorené metódy. Metódy bez implantácie však nie sú možné. Musí sa brať do úvahy aj správna poloha kĺbov vo vzťahu k zaťaženiu metatarzov.

V závislosti od polohy skutočne poškodeného tarzálneho kĺbu chirurg urobí kožný rez na zadnej časti chodidla. Pod röntgenovým lúčom kontroluje lokalizáciu a vykonaný súhlas s vykonaným SPECT-CT. Zvyšná chrupavka je odstránená. Kosť v blízkosti chrupavky je osviežená, aby sa zlepšilo hojenie kostí počas artrodézy (stuhnutia). Môže sa ukladať aj kostná látka v závislosti od veľkosti defektu. Stabilizačný kovový implantát sa potom vloží pod intraoperačnú röntgenovú kontrolu. Podľa veľkosti poškodenia to môžu byť skrutky, konzoly alebo platne. Rozsah artrodézy závisí od počtu postihnutých kĺbov a sprievodnej deformácie.

Pretože tuhnutie nijako výrazne neobmedzuje pohyblivosť, po uzdravení artrodézy je veľa pacientov opäť plne schopných pracovať a cvičiť a sú tiež bezbolestné.

Existujú terapeutické opatrenia na zachovanie kĺbov pre tarzálnu artrózu?

Predĺženie kostí pri artróze môže dráždiť šľachy a mäkké tkanivá alebo viesť k burzitíde. V takom prípade by mali byť okamžite odstránené. Tieto opatrenia však často vedú k destabilizácii kĺbu a k stuhnutiu chirurgických opatrení tarzálnych kostí.

Následná liečba a hojenie po artróze tarzálnej kosti

V rámci následnej liečby je možné prednú časť chodidla a tým metatarzálne kosti a tarzus znovu zaťažiť až po 6–8 týždňoch. Zavedené materiály na osteosyntézu zabraňujú priamemu posunu kostí. Dlhšie alebo väčšie zaťaženie prednej časti chodidla však nebude tolerované. Príliš skorá expozícia môže viesť k tvorbe pseudartróz: Sú to artrózy s bolestivou zvyškovou pohyblivosťou, ktoré sú len slabo osifikované.

Po 6 týždňoch zaťaženia päty vo obväzovej topánke Vacoped ako náhrady sadry sa môže po röntgenovej kontrole (4 a 8 týždňov) vykonať ďalšie zaťaženie. Röntgenové kontroly často potvrdzujú, že už existuje kostný rast. Klinické vyšetrenie zohráva dôležitú úlohu aj pri hodnotení následnej liečby.

Aké následky môže mať vystuženie v ďalšom živote?

Iste v súvislosti s artrodézou tarzu, ak dôjde k spevneniu iba čiastočne, môže sa v susednom kĺbe tiež vyvinúť artróza v dôsledku zvýšeného stresu. Výskyt sprievodnej artrózy po 10–15 rokoch nie je v literatúre dostatočne popísaný a je v skutočnosti skôr zriedkavý. Napriek tomu existuje možnosť neskoršej artrózy susedných tarzálnych kĺbov ako nevýhodného následku stuhnutia.

Pri nízkej mobilite sú však riziká nižšie ako pri stuhnutí horného alebo dolného členkového kĺbu.

Prognóza po tarzálnej artróze alebo stuhnutí tarzy

Prognóza a kvalita života po stuhnutí artrózy tarzálneho kĺbu je veľmi dobrá: najmä ak už nedôjde k ďalšiemu poškodeniu chodidla alebo členka. Procedúra väčšinou obnovuje kvalitu života a tým zlepšuje schopnosť chôdze. Väčšina pacientov má v každodennom živote normálnu schopnosť prenášať stres a po operácii sa výrazne zlepšuje chôdza.

Pre koho nie je artróza tarzy vhodná?

Pacienti s výraznou artrózou horného členka alebo s artrózou dolného členka a tarzusu neprospievajú samotnou artrézou tarzového kĺbu. Dobré terapeutické výsledky môžeme dosiahnuť iba s izolovanou tarzálnou artrózou.