Aterogénna dyslipidémia (Dlpa)

Text aterogénnej dyslipidémie (Dlpa). Definícia, etiopatogenéza, praktický prístup v kontexte rizika.

ATEROGÉNNA DYSLIPIDÉMIA (DLPA)

choroby lieky

Nicolae Hncu a Dr. Cristina Ni UMF Iuliu Haieganu

OBSAH: 1. Dyslipidémie - od koncepcie po zdravie populácie

1.1. Definícia a klasifikácia dyslipidémií 1.2. Epidemiológia dyslipidémií 1.3. Patogenéza a patofyziológia dyslipidémií 1.4. Klinické formy dyslipidémie 1.5. Dyslipidémia a kardiovaskulárne riziko 1.6. Praktický prístup k dyslipidémiám

2. Zvyškové kardiovaskulárne riziko 3. Aterogénna dyslipidémia

3.1. Úvod, definícia, klinický význam 3.2. Patogenéza aterogénnej dyslipidémie 3.3. Epidemiológia aterogénnej dyslipidémie 3.4. Aterogénna dyslipidémia a zvyškové kardiovaskulárne riziko 3.5. Praktický prístup k aterogénnej dyslipidémii 3.6. Poučenie z klinických štúdií 3.7. Aterogénna dyslipidémia v reálnom živote

1. Dyslipidémie - od konceptu po zdravie populácie

1.1. Definícia a klasifikácia dyslipidémií

Dyslipidémia je narušenie plazmatických hladín lipidov/lipoproteínov, pričom tento výraz odráža jednak príliš nízke koncentrácie (hypolipidémia/hypolipoproteinémia), jednak príliš vysoké (hyperlipidémia/hyperlipoproteinémia), ako aj zmeny v zložení týchto častíc [1, 2]. Definícia dyslipidémií prešla dôslednými zmenami, pretože patogenetické mechanizmy neboli doteraz pochopené.

Lipoproteíny sú makromolekulárne komplexy lipidov a bielkovín. Veľká rozmanitosť

Zloženie týchto komplexov možno nájsť tak v zdravých organizmoch, ale najmä v rôznych patologických stavoch [3]. Zložky lipoproteínov interagujú s rôznymi receptormi a enzýmami na povrchu komplexov alebo na endoteliálnej úrovni. Interakcie sa vyskytujú tak vo vaskulárnom kompartmente, ako aj v intratissue a určujú reguláciu hladiny lipidov v sére [4]. Klasifikácia lipoproteínov je založená na ich plazmatickej hustote po ultracentrifugácii. Lipoproteíny s hustotou menšou ako 1 006 g/ml sú teda tie, ktoré sú bohaté na triglyceridy: chylomikróny a VLDL (lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou). Osoby s vyššou hustotou sú zastúpené LDL (lipoproteíny s nízkou hustotou), HDL (lipoproteíny s vysokou hustotou) a lipoproteíny (a) [5].

Klasifikácia dyslipidémií sa vyvinula za posledných 30 rokov od Fredericksonovej klasifikácie [6] na základe

fenotyp lipoproteínov a v súčasnosti používaný v pregenomickej ére, pri jednoduchom hodnotení koncentrácií LDL cholesterolu, HDL cholesterolu alebo sérových triglyceridov ako kontinuálnych premenných.

Etiologická klasifikácia dyslipidémií

Jedná sa o klasifikáciu s veľkým praktickým využitím, ktorá odkazuje na primárny alebo sekundárny charakter epidémie.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie a Európskej spoločnosti pre aterosklerózu teda môžu byť dyslipidémie [7]:

primárne (kvôli rôznym genetickým abnormalitám)

sekundárne k životnému štýlu, drogám alebo súvisiacim metabolickým alebo endokrinným abnormalitám

kombinácia primárnych a sekundárnych príčin.

Klinická klasifikácia dyslipidémií

Z klinického hľadiska sú dyslipidémie klasifikované podľa [7, 8] v závislosti od hlavných abnormalít lipoproteínov, ktoré ich charakterizujú:

hyper LDLcholesterolémia (polygénna alebo familiárna) s normálnymi hodnotami triglyceridov

Zmiešaná hyperlipidémia charakterizovaná zvýšeným LDL cholesterolom a triglyceridmi

mierna hypertriglyceridémia charakterizovaná stredne zvýšenými triglyceridmi a normálnym LDL cholesterolom

závažná hypertriglyceridémia charakterizovaná hodnotami triglyceridov vyššími ako 1 000 mg/dl

hypo HDL-emia (izolovaná alebo spojená s formou hyperlipidémie).

Klasifikácia podľa klinických a etiologických kritérií

V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia dyslipidémií, ale kvôli zjednodušeniu ich klasifikácie v lekárskej praxi navrhujeme použitie klasifikácie založenej na klinických a etiologických kritériách, ktorá je uvedená v tabuľke 1 [9].

Tabuľka 1. Klasifikácia dyslipidémií podľa klinických a etiologických kritérií (upravené po [1])

Primárne o Polygénna hypercholesterolémia o Monogénna hypercholesterolémia: familiárna hypercholesterolémia spôsobená mutáciami

hladina génov kódujúcich LDL receptor, apo B alebo iné proteíny zapojené do metabolizmu lipidov

Sekundárne o Pridružené choroby, lieky (podrobnosti v kapitole 28)

Vysoké triglyceridy, nízky HDL cholesterol

Normálny alebo vysoký LDL cholesterol, prítomnosť malých a hustých LDL častíc

Charakteristika cukrovky a metabolického syndrómu Vysoké triglyceridy, vysoký celkový cholesterol:

Primárne o Kombinovaná familiárna hyperlipidémia o Disbetalipoproteinémia

Sekundárne o Pridružené choroby, lieky (podrobnosti v kapitole 28)

Vysoké triglyceridy, vysoký HDL cholesterol:

Konzumácia alkoholu, hyperestrogenizmus

Zvýšená VLDL, hyper chylomikronémia alebo oboje

Primárne: o Familiárna hypertriglyceridémia

Sekundárne: o Pridružené choroby, lieky (podrobnosti v kapitole 28) o Alkohol, tehotenstvo

Primárne: o nedostatok LCAT, Tangierova choroba, nedostatok apo A.

Sekundárne: o Pridružené choroby, lieky (podrobnosti v kapitole 28), sedavý životný štýl

CETP-transportný proteín esteru cholesterolu, LCAT-lecitín: cholesterol acyltransferáza

Všeobecný koncept dyslipidémií

Okrem kontroverzií a absencie jednotnej klasifikácie dyslipidémií môže ich taxonómia v súčasnej lekárskej praxi spôsobiť zmätok, a preto navrhujeme ako hlavný pracovný nástroj v tomto ohľade 5 základných pojmov, ktoré majú pomôcť odborníkovi v oblasti lipidových abnormalít (obrázok 1). . Zvláštna zmienka o klinickom význame, ktorý od začiatku urobíme pri aterogénnej dyslipidémii, vzhľadom na skutočnosť, že tento typ dyslipidémie sa často vyskytuje tak v bežnej populácii, ako aj v určitých kategóriách ľudí s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod, ako napr. s cukrovkou 2. typu a/alebo s metabolickým syndrómom. Obrázok 1. Všeobecný koncept dyslipidémií

1.2. Epidemiológia dyslipidémií Existuje veľká variabilita v koncentrácii krvných lipidov a lipoproteínov v rôznych

populácie, najmä kvôli potravinovému modelu špecifickému pre každú zemepisnú oblasť. Najvyššia prevalencia dyslipidémie sa teda nachádza v populáciách s vysokou spotrebou lipidov, najmä nasýtených, ktoré majú tiež zvýšenú prevalenciu obezity a iných kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Ďalším prvkom, ktorý výrazne ovplyvňuje výsledky epidemiologických štúdií, je samotná definícia lipidových abnormalít použitá v rôznych štúdiách [9].

Hypercholesterolémia, definovaná zvýšeným celkovým cholesterolom alebo LDL cholesterolom, ovplyvňuje jednu tretinu až dve tretiny jednotlivcov, v závislosti od hodnotenej populácie. Výsledky epidemiologických štúdií teda preukázali prevalenciu hypercholesterolémie 24 - 29% v Tunisku [10], 35,4% v Iráne [11], 47,8% v Pekingu [12], 29 - 50% v USA [13, 14], 56,7% v Portugalsku [15], 65% na Cypre [16] a 76% v Nemecku [17].

Rozsiahle epidemiologické dôkazy naznačujú, že hypoHDL-emia je bežnou metabolickou abnormalitou v bežnej populácii a je tiež najbežnejšou formou dyslipidémie u ľudí s familiárnou dyslipoproteinémiou [22]. Teda percento ľudí s hodnotami

HDL-cholesterol nižší ako hodnoty odporúčané v pokynoch (35 mg/dl alebo 40 mg/dl) sa pohybujú medzi 7 - 75% s nasledujúcou geografickou distribúciou: 7 - 9% vo Francúzsku [23, 24], 15% v Mexiku [25], 15% v Nemecku [26], 15–23% v Holandsku [27], 17% v Anglicku [28], 18% v Brazílii [29], 30% v Kanade [30], 7-38% v USA [ 31 - 33], 73% v Iráne [11], 75% v Thajsku [34]. Tieto rozdiely v prevalencii emisií hypoHDL možno vysvetliť etnickými charakteristikami populácií zahrnutých do štúdií a rozdielmi v koncepcii týchto štúdií [35].