Nedostatok železa - substitúcia železa - miera absorpcie - intolerancia
Nízke dávky: lepšie sa znášajú
Pri liečbe mierneho nedostatku železa je perorálne podávanie železa štandardné - avšak v najnižších možných dávkach 50 mg/deň. Vyššie dávky nevedú k vyššej miere absorpcie, ale skôr k častejšej neznášanlivosti.
Nedostatok železa postihuje asi 20 percent seniorov vo veku nad 70 rokov a 20 percent žien v plodnom veku, ktoré trpia silnou menštruáciou, “vysvetľuje Univ. Christoph Gasche, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo III vo Viedenskej všeobecnej nemocnici. Stratu krvi v gastrointestinálnom trakte pozorujeme u 25 až 95 percent mužov a postmenopauzálnych žien s anémiou z nedostatku železa. „Na univerzitných klinikách nie je možné ošetrovať tento počet pacientov, čo je úlohou miestnych kolegov a centier lekárskej spôsobilosti,“ zdôrazňuje Gasche. Rodinný lekár hrá pri zostavovaní anamnézy zásadnú úlohu. Rezidentný internista je na druhej strane dôležitý pre základnú diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku. „Obidve sú tiež nevyhnutné pri terapeutickej podpore, ako sú následné kontroly, kontrola úspešnosti liečby a akékoľvek ďalšie nevyhnutné terapie, aj keď terapiu modernými intravenóznymi prípravkami železa by mali vykonávať tímy, ktoré dokážu bezpečne liečiť aj anafylaktické reakcie na infúziu,“ dodáva Univ. Heinz Zoller z Univerzitnej kliniky internej medicíny II na MedUni Innsbruck.
Pri skúmaní príčin nedostatku železa alebo anémie spôsobenej nedostatkom železa je potrebné brať do úvahy veľké množstvo chorôb: tých, ktoré súvisia so zhoršenou absorpciou železa a s chronickými stratami krvi. Autoimunitná gastritída a špeciálne kmene Helicobacter pylori spôsobujú, že železo sa u niektorých pacientov zle vstrebáva alebo extrahuje z potravy. Celiakia alebo citlivosť na lepok - ak nie sú zohľadnené v strave - tiež vedú k nedostatku železa. Ďalej môže každý chronický zápal alebo nádorové ochorenie - najmä v pokročilom štádiu - viesť k zhoršeniu absorpcie železa uvoľňovaním peptidu hepcidínu.
Diagnostika: spočiatku neinvazívna
Najskôr sa vykoná neinvazívna diagnostika. U žien možno vylúčiť anémiu spôsobenú silným menštruačným krvácaním. "Po prvé, pacient musí byť konkrétne požiadaný o tmavú stolicu." Takto možno rozlíšiť zjavné krvácanie (hematochézia, melena) od okultného krvácania pri nezmenenej makroskopickej stolici, “odporúča Zoller. Tiež sú potrebné laboratórne testy (stav železa a krvný obraz). Ako štandard sa osvedčili aj testy na protilátky proti celiakii a autoimunitnej gastritíde, dychové alebo stoličné testy na H. pylori a okultné krvné testy. Ak je možné vylúčiť celiakiu, autoimunitnú gastritídu a H. pylori ako príčinu, je absorpčná porucha dosť nepravdepodobná. „Ak je test na okultný krvný test pozitívny alebo negatívny, musí sa u pacientov starších ako 50 rokov vykonať endoskopia, najmä na vylúčenie karcinómu dolnej časti gastrointestinálneho traktu,“ odporúča Zoller. V rámci diferenciálnej diagnostiky sa stanovuje aj C-reaktívny proteín (CRP) a kalprotektín v stolici. „Ak sú markery zápalu zvýšené, dá sa predpokladať, že železo je zle absorbované,“ hovorí Gasche.
Pri podozrení na gastrointestinálne krvácanie alebo pri zhoršenej absorpcii je potrebné vykonať kombinovanú gastro-kolonoskopiu. Ak nie je možné zistiť príčinu krvácania, môže pomôcť endoskopia kapsuly v špecializovanom centre. Gasche povedal: „Tu sa endoskopia robí znova. Pretože pri gastroskopii a kolonoskopii sa zvyčajne nachádza dvakrát toľko lézií ako po prvej endoskopii v súkromnej praxi, “hovorí Gasche. Po identifikácii zdroja krvácania pomocou kapsulovej endoskopie sa krvácanie zastaví pomocou enteroskopie. Ak endoskopia kapsuly neposkytuje ani diagnostický substrát, sú indikované postupy vrstvenia (intestinálna sonografia, CT a MR). To umožňuje identifikovať vzácne zdroje krvácania (napr. Gastrointestinálne stromálne nádory). „Ak je nedostatok latentného železa, strata krvi si vyžaduje terapiu, a to aj pri normálnej hladine hemoglobínu,“ zdôrazňuje Zoller. Dôvod: Deti môžu pociťovať spomalenie rastu a kognitívne deficity, ale dospelí tiež vykazujú po liečbe zlepšený výkon.
Štandard: orálna terapia
Pri liečbe mierneho nedostatku železa je štandardná perorálna aplikácia, najmä ak príčinou nie je porucha absorpcie, ale stratový syndróm. „Mali by sa podať najnižšie možné dávky - maximálne 100 mg/deň, väčšinou 50 mg/deň. Príliš vysoké dávky nevedú k vyššej miere absorpcie, dá sa očakávať častejšia intolerancia, “hovorí Gasche. V Rakúsku je na liečbu k dispozícii veľké množstvo prípravkov. Väčšina z nich má formuláciu s pomalým uvoľňovaním. „Týmto prípravkom sa treba vyhnúť, pretože tablety sa najskôr rozpúšťajú v tenkom čreve, terapeutické železo nakoniec končí v hrubom čreve a už sa tam nemôže vstrebávať,“ upozorňuje Gasche. IV aplikácia je zase všeobecne indikovaná iba vtedy, ak perorálna terapia železom nie je účinná alebo nie je tolerovaná alebo ak sa pacient blíži k hranici transfúzie (Hb