Autoimunitná tyroiditída Hashimoto - centrum štítnej žľazy Tegernsee

Autoimunitná tyroiditída (AIT) bola prvýkrát opísaná v roku 1912 H. Hashimotom, ktorý sa venoval výskumu v patologickom ústave na univerzite v Göttingene. V dnešnej dobe sa pojmy autoimunitná tyroiditída a hashimotyotyroiditída používajú zameniteľné.

Základné autoimunitné ochorenie môže byť sprevádzané zväčšením štítnej žľazy (klasická hashimotyotyroiditída). U väčšiny pacientov má však orgán normálnu veľkosť alebo veľkosť už zmenenú pri úvodnej diagnóze (atrofická autoimunitná tyroiditída). Údaje o výskyte autoimunitnej tyreoiditídy v Európe sú trochu nekonzistentné, pretože existuje len málo štúdií. Najväčšia populačná štúdia histórie pochádza z Veľkej Británie. Takzvaná Wickhamova štúdia preukázala zvýšené protilátky proti TPO alebo tyroglobulínu u 10% celkovej populácie. Zvýšené hodnoty TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) nad 4,0 µU/ml s normálnymi hladinami hormónov štítnej žľazy FT3 a FT4 (subklinická hypotyreóza) vykazovali 7,5%, manifestná hypotyreóza so zvýšeným TSH nad 4,0 µU/ml a zníženým FT3- a hodnoty FT4 1,9%. Výskyt subklinickej hypotyreózy stúpal s vekom a bol u žien nad 60 rokov 7-10%. U žien je 8-10 krát vyššia pravdepodobnosť vzniku autoimunitnej tyroiditídy ako u mužov.

Autoimunitné choroby sa získavajú v priebehu života kombináciou genetickej predispozície (dispozície) a rôznych vonkajších vplyvov. Často existujú individuálne odlišné, často multigenetické (sprostredkované jediným génom) interakcie s faktormi prostredia. Pri vývoji hashimotyotyroiditídy môže popri genetickej dispozícii zohrávať úlohu dlhodobý zvýšený príjem jódu potravou (Lauerberg et al., 1998) alebo liekmi (napr. Amiodarón).

AIT môže spustiť aj kontakt s rádioaktívnym jódom (napr. Černobyľská nehoda). V priebehu autoimunitného procesu migrujú imunitné bunky (T lymfocyty) do štítnej žľazy, ktorá sa nazýva lymfocytárna infiltrácia. Špeciálne T-lymfocyty aktivujú autoimunitný proces, počas ktorého takzvané aktivované T-lymfocyty začnú produkovať autoprotilátky proti hlavnému enzýmu štítnej žľazy, peroxidáze štítnej žľazy („TPO“).

Okrem TPO-AK, z ktorých 80-90% je možné zistiť v krvi, sa u 50-70% pacientov s AIT vytvárajú protilátky proti proteínu štítnej žľazy tyreoglobulínu (tyroglobulín-AK alebo Tg-AK), ktorý sa používa na ukladanie hormónov štítnej žľazy v bunkách štítnej žľazy. slúži.

Špeciálna genetická dispozícia bola opísaná pre hašimotyotyroiditídu: akumulácia špeciálnych génov imunitného systému v takzvanom HLA systéme. Spojenie s génmi pre HLA-DR3, HLA-DR4 a HLA-DR5 je obzvlášť bežné.

Ďalšie genetické varianty (polymorfizmy) určitých génov imunitného systému vrátane.

Regulačné gény T-buniek hrajú úlohu v progresii autoimunitnej odpovede. Vývoj autoimunitného ochorenia je mimoriadne zložitá a čiastočne stále nie úplne pochopená udalosť. Naša súčasná laboratórna diagnostika preto umožňuje iba veľmi obmedzené poznatky o autoimunitnom procese.

Autoimunitné procesy zvyčajne prebiehajú vždy rovnako alebo aspoň veľmi podobne. Pri hašimototyroiditíde často existujú genetické súvislosti (asociácie) s inými autoimunitnými ochoreniami, napríklad Addisonovou chorobou, autoimunitným diabetes mellitus typu I, celiakiou a autoimunitnou gastritídou. .

Toto ochorenie je bolestivý zápal štítnej žľazy, ktorý sa často vyskytuje po vírusových infekciách horných dýchacích ciest.

Typická je silná bolesť pri prehĺtaní, ktorá nie je príznakom bolesti v krku. Okrem toho existuje mierny celkový pocit choroby. Pozoruhodná je silná bolesť pri tlaku na štítnu žľazu.

V ultrazvuku môžete vidieť typické nepravidelné nízke ozveny (tmavé škvrny v ultrazvuku). Sedimentácia krvi je veľmi zvýšená. Nie je nezvyčajné, že pri silne zapálenej štítnej žľaze sa uvoľňujú už vyrobené a uložené hormóny štítnej žľazy (tzv. Hypertyreóza). To môže viesť k miernym príznakom hyperfunkcie, ako je nepokoj a zvýšené potenie.

S touto chorobou existuje značná úroveň utrpenia v dôsledku silnej bolesti. Správna diagnóza sa stanoví často až po týždňoch (najskôr sa často zamieňa s tonzilitídou).

Celkovým obrazom tyreoiditídy de Quervain sa terapia kortizónovým prípravkom (začínajúcim s 60 mg) vykonáva asi 6 týždňov. Dávka sa potom rýchlo zníži na udržiavaciu dávku 7,5 až 5 mg.
Vo väčšine prípadov je možné kortizónový prípravok úplne vysadiť po 2 až 3 mesiacoch.

AIT môže príležitostne začať s miernou nadmernou funkciou (hypertyreóza). Hormón štítnej žľazy, ktorý sa už vyrobil a uskladnil v bunkách štítnej žľazy (najmä T4), sa uvoľňuje do krvi akútnou autoimunitnou reakciou („uvoľňovanie hypertyreózy“), ktorá však vedie iba k miernejším príznakom hyperfunkcie.

AIT je väčšinou objavený náhodne kvôli zvýšenej hodnote TSH bez akýchkoľvek klinických príznakov.

V ďalšom priebehu sa subfunkcia zvyšuje pomaly. V mnohých prípadoch sa štítna žľaza zmenšuje. U niektorých pacientov sa po rokoch zjavne zmenšil (atrofický AIT) alebo sa dokonca úplne upravil.

Po pôrode sa u 5% žien (so zodpovedajúcou genetickou dispozíciou) v prvých 6 mesiacoch po pôrode vyvinie takzvaná popôrodná tyroiditída s vysokým obsahom TPO-AK. Nezriedka sa začína miernym nadmerným uvoľňovaním (TSH 0,0 mU/ml, FT4 a FT3 sa mierne zvýšia). Hodnoty sa normalizujú spontánne relatívne skoro. Zvyčajne sa v priebehu času vyvíja latentná hypotyreóza. U niektorých pacientov môže autoimunitná tyroiditída opäť ustúpiť (remisia).

Pri normálnej funkcii štítnej žľazy (TSH normálna) a pri latentnej hypotyreóze (TSH nad 4,0 U/ml) nie sú žiadne alebo nanajvýš len mierne príznaky: únava a apatia, prírastok hmotnosti, depresívne nálady, zápcha. Príznaky sa významne zvyšujú iba s progresiou ochorenia s hladinami TSH nad 10 µU/ml a prechodom na zjavnú hypofunkciu.

Laboratórna diagnostika: stanovenie FT3, FT4, TSH a TPO-AK, prípadne Tg-AK

Sonografia: ultrazvuk zvyčajne zobrazuje hypoechoický zvukový obraz (štítna žľaza sa javí tmavá, pozri obrázok), normálna štítna žľaza sa pri ultrazvuku javí výrazne svetlejšia.

Ak sú hladiny TSH zvýšené, dochádza k substitúcii hormónom štítnej žľazy levotyroxínom. Dávka závisí od úrovne hodnoty TSH a závisí tiež od individuálnej situácie pacienta. U starších pacientov starších ako 65 rokov a u pacientov so srdcovými arytmiami (napr. Fibrilácia predsiení) je potrebné pri liečbe postupovať opatrne a tolerovať hodnoty TSH medzi 3 a 6 µU/ml bez podania hormónov štítnej žľazy. Americké pokyny odporúčajú podávanie levotyroxínu iba vtedy, ak sú hodnoty TSH nad 10 µU/ml. Toto odporúčanie však často nezodpovedá konkrétnemu pacientovi.

AIT zvyčajne postupuje pomaly a dávkovanie by malo byť individuálne: u starších pacientov skôr zdržanlivé dávkovanie (cieľové hodnoty pre TSH medzi 3 a 6 µU/ml), pre mladších pacientov cieľové hodnoty pre TSH medzi 1,0 a 2,0 µU/ml).

Najmä u žien, ktoré chcú mať deti, by hodnoty TSH mali byť nižšie ako 2,0 µU/ml, a to aj počas tehotenstva.

Pri prvom použití levotyroxínu by sa hladina TSH nemala kontrolovať prvýkrát až po 8 - 10 týždňoch, pretože riadiaci obvod hypofýzy/štítnej žľazy reaguje na podávanie hormónov štítnej žľazy pomerne pomaly. Približne každých 10 mesiacov by sa mali vykonať ďalšie kontrolné kontroly sonografiou a laboratórnym vyšetrením štítnej žľazy.

Pomerne zriedkavou Addisonovou chorobou je primárna adrenálna nedostatočnosť, ktorá sa vyskytuje oveľa častejšie u pacientov s AIT ako v bežnej populácii. Addisonova choroba sa vyskytuje iba u 1: 10 000 obyvateľov, ale asi u každého 100. až 200. pacienta s AIT. Autoimunitná reakcia proti enzýmom kôry nadobličiek vedie k zvyšujúcej sa strate intaktných buniek. Ak sa zničí viac ako 90% tkaniva nadobličiek, ochorenie sa stane klinicky manifestným.

Ochorenie začína zákerne s pomaly narastajúcou vyčerpanosťou a slabosťou. Postupom ochorenia sa pridáva chudnutie, nevoľnosť, zvracanie a nízky krvný tlak. Stimulácia hnedého pigmentu v koži (melanín) môže pomaly zmeniť farbu pokožky a slizníc na hnedastú. Tieto kožné zmeny však tiež môžu chýbať alebo sú len veľmi diskrétne.

V dôsledku autoimunitnej reakcie sa životne dôležitý stresový hormón kortizol produkuje čoraz menej. Zároveň sa zvyšuje hormón hypofýzy ACTH, ktorý reguluje produkciu kortizolu v nadobličkách.

V závažných stresových situáciách alebo pri športe môže dôjsť k životu nebezpečnej Addisonovej kríze, ktorú je potrebné okamžite liečiť na klinike podaním kortizónu.

Ak existuje nejasné podozrenie na Addisonovu chorobu, postačuje stanovenie hladiny kortizolu a hladiny ACTH v krvi. Ak sú laboratórne hodnoty abnormálne alebo existuje veľké klinické podozrenie, vykoná špecialista takzvaný krátky test ACTH, ktorý podozrenie objasní.

Pri liečbe Addisonovej choroby sa chýbajúci hormón nahradzuje, zvyčajne podaním 25 mg hydrokortizónu denne (2/3 dávky ráno). V stresových situáciách (napr. Fyzický a psychický stres, operácie) sa musí dávka zvýšiť v závislosti od stresu.

Diabetes mellitus I. typu je prítomný asi u 0,3% populácie. Interakcia imunologicko-genetických a environmentálnych vplyvov vedie k zvýšenej deštrukcii buniek pankreasu produkujúcich inzulín (tzv. Beta bunky pankreasu). T lymfocyty, ktoré migrujú do beta buniek, uvedú deštruktívny proces do pohybu. Autoimunitný proces je primárne zameraný proti enzýmom v beta bunkách, ako sú GAD-AK a IA2-AK, ktoré sa tiež stanovujú v laboratórnej diagnostike pri diagnostike diabetes mellitus I. typu.

Výskyt D.M sa môžem niekedy vyvinúť veľmi rýchlo. Hlavnými príznakmi sú silný smäd a zvýšené močenie, ako aj chudnutie a znížený výkon. V našej štúdii malo 2,6% (13/500) všetkých pacientov s AIT D.MI. O 8/13 som bol D. M. známy už pred AIT.

Zistili sme signifikantne zvýšené protilátky (GAD-AK a IA2-AK) bez manifestného diabetes mellitus u 3,8% (19/500) všetkých pacientov s AIT. Táto skupina má zvýšené riziko neskoršieho vývoja D.MI. Mali by byť pravidelne kontrolovaní každých šesť mesiacov. Asi u 18% všetkých pacientov s DM sa vyvinú autoprotilátky proti štítnej žľaze (TPO-AK).

Autoimunitná gastritída (A gastritída) je autoimunitné ochorenie, pri ktorom sa vyvíjajú autoprotilátky proti takzvaným parietálnym bunkám žalúdka a proti vnútornému faktoru (IF) tvorenému parietálnymi bunkami. .

Vnútorným faktorom je proteín, ktorý hrá kľúčovú úlohu pri transporte vitamínu B12 z čreva do krvi. Autoimunitná reakcia vedie v priebehu rokov k atrofii určitých častí žalúdočnej sliznice. Nakoniec, transport vitamínu B12 do krvi je tak vážne narušený, že sa vyvíja nedostatok vitamínu B12, ktorý si vyžaduje liečbu. Bez podávania injekcií vitamínu B12 sa v priebehu rokov rozvinie nervová porucha (polyneuropatia), ktorá sa ťažko lieči.

Pravidelné injekcie vitamínu B12 sa musia podávať po celý život (každé 4 - 12 týždňov).

Pri gastritíde A sa významne zvyšuje riziko takzvaných karcinoidných nádorov žalúdka. Preto by sa mala vykonať 3-ročná gastroskopia v plnom obraze gastritídy A.

Gastritída sa diagnostikuje stanovením AK parietálnych buniek a vnútorného faktora AK, ako aj ďalšou gastroskopiou s následným histologickým vyšetrením žalúdočnej sliznice.

V našej štúdii sme zistili A gastritídu potvrdenú autoprotilátkami a gastroskopiou asi u 7% všetkých pacientov s AIT. Nedostatok vitamínu B12 sa už vyskytol u 70% pacientov s úplnou A gastritídou.

9% všetkých pacientov s AIT vykazovalo vysoké AK parietálnych buniek bez A gastritídy, takže celkovo 16% (80/500) všetkých pacientov v štúdii malo vysoké hladiny AK parietálnych buniek (gastroskopia sa uskutočňovala iba vtedy, ak boli obidve pacienti vysoké Mali AK parietálnych buniek aj AKs s vysokým vnútorným faktorom).

V našej štúdii malo 3,2% (16/500) všetkých pacientov s AIT celiakiu, kontrolná skupina iba 0,6% (3/500). Až na jednu výnimku bola celiakia predtým u 15 pacientov neznáma. Postihnutí pacienti nevykazovali žiadne príznaky alebo skôr nešpecifické príznaky, ako príležitostné plynatosť alebo príležitostné hnačky.

Lepok alebo glutén je súhrnný pojem pre zmes bielkovín z pšenice a raže. Jedným z týchto proteínov je gliadín. Pri celiakii imunitný systém vytvára protilátky proti gliadínu. Postupom autoimunitného procesu v sliznici horného čreva sa v črevnej sliznici vytvárajú aj autoprotilátky proti enzýmu, takzvanej tkanivovej transglutamináze. .

Ochorenie sa najskôr diagnostikuje stanovením AK gliadínu a transglutaminázy AK, ktoré sú významne zvýšené. Konečné potvrdenie diagnózy sa potom uskutoční pomocou biopsie sliznice tenkého čreva (ako súčasť gastroskopie), ktorá určí závažnosť ochorenia - klasifikuje sa podľa takzvaných Marshových typov 0 - 3c.

Celiakia sa lieči celoživotnou bezlepkovou alebo nízkolepkovou diétou, vyhýbajúc sa pšeničným a ražným produktom.

Na osobitných internetových fórach a v niektorých knihách sa odporúča, aby pacienti s Hashimotom dodržiavali diétu s nízkym obsahom lepku, aby mali pozitívny vplyv na priebeh AIT. Neexistujú dôkazy založené na vedeckých štúdiách pre túto „laickú hypotézu“. Diétu s nízkym obsahom lepku by preto mali dodržiavať iba pacienti s hašimotyotyroiditídou s preukázanou celiakiou. Pri prvej diagnostike AIT by sa preto mali vždy stanoviť protilátky proti gliadínu a transglutamináze.

PAS II je systémové autoimunitné ochorenie niekoľkých endokrinných orgánov (hormonálne žľazy). Pri klasickom PAS II má postihnutá osoba hashimotyotyroiditídu a Addisonovu chorobu. Diabetes mellitus typu I často existuje alebo sa vyvíja. Nie je nezvyčajné, že sa diabetes mellitus diagnostikuje najskôr pred inými autoimunitnými ochoreniami. Často sa tiež vyvinie gastritída.

Genetická dispozícia hrá pri tejto poruche veľkú úlohu, ale nevysvetľuje úplne klinický prejav. Ďalšiu úlohu zohrávajú pravdepodobne rôzne faktory prostredia, ako napríklad vírusové alebo bakteriálne infekcie.

U pacientov s AIT a diabetes mellitus typu I je potrebné vykonať ďalšie laboratórne vyšetrenia v dlhších obdobiach, aby sa neprehliadol vývoj Addisonovej choroby a autoimunitná gastritída.